Современные методы комплексного лечения больных туберкулезом. Современные схемы лечения различных групп больных презентация

различных групп больных

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.Н.И.Пирогова

НЕ ПОДТВЕРЖДЕННЫЙ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИ ИЛИ ГИСТОЛОГИЧЕСКИ

Статья 76.п.2 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации

функциональных систем, наличия сопутствующей патологии)
Клинической формы туберкулеза
Тяжести течения заболевания
Количественной и качественной характеристики микобактериальной популяции, лекарственной чувствительности МБТ
Наличия осложнений

НЕИЗБЕЖНЫМ ПЕРСОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ОСНОВАННОЕ НА МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ С УЧЕТОМ ДОСТИЖЕНИЙ СОВРЕМЕННОЙ ГЕНЕТИКИ

В лечении больных туберкулезом используется строго индивидуальный подход

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

из основных факторов восстановления и адаптации организма в процессе лечения. Выделяют:
Строгий постельный режим – назначается в стационаре при тяжелых клинических формах ТОД (казеозная пневмония, обширные инфильтраты и диссеминации, милиарный туберкулез, острая фаза экссудативного плеврита, прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез) длительностью на 2-3-4 недели;
Режим относительного покоя или щадящий – назначается в период стихания вспышки заболевания; его длительность составляет 1-1,5 мес.;
Тренировочный режим с лечебной физкультурой

из основных факторов, направленных на коррекцию нарушений обмена веществ. Основные принципы лечебного питания:
Белки (1,5-2 г/кг или 120-130 г/сут., 50% животного происхождения);
Жиры (< 90-100 г/сут, при вспышке ТОД – 70-80 г/сут., 25% растительного происхождения);
Углеводы (400-500 г/сут., 50% растительного происхождения);
Кальций (2 – 3 г/сут.);
Фосфор (3 – 6 г/сут.);
Соль (15 г/сут., при экссудативных процессах 3 – 5 г/сут.);
Витамины (50% животного и растительного происхождения)

При строгом постельном режиме и режиме относительного покоя энергетическая ценность пищи должна составлять 2880 – 3000 ккал/сут., при тренировочном режиме – 3500 – 4000 ккал/сут.

по лечению этого заболевания

Не подвергается сомнению его исключительное воздействие на психологическое состояние таких больных
Не меньшее значение имеет и предоставляемая им возможность коррекции нарушенных функций и обменных процессов
Позволяет достичь положительных результатов во всех этих направлениях
Физические методы лечения с дозированной нагрузкой, в сочетании с благоприятными метеорологическими воздействиями, создают все необходимые условия как для медицинской, так и для трудовой реабилитации больных туберкулезом с восстановлением их трудоспособности

ВЫЗЫВАТЬ ГИБЕЛЬ (БАКТЕРИЦИДНЫЙ ЭФФЕКТ) ИЛИ ПОДАВЛЕНИЕ РАЗМНОЖЕНИЯ МБТ В ОРГАНИЗМЕ БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

Противотуберкулезные препараты

et al.,1952) и его производные
Этионамид (Liberman et al.,1952), протионамид
Пиразинамид (MacKaness et al.,1953)
ПАСК (Bernheim, 1941)
Циклосерин (Kurosawa,1952)
Канамицин (Umezawa,1952), флоримицин, виомицин
Капреомицин (Herr et al.,1959)
Этамбутол (Thomas et al., 1961)
Рифампицин (Maggi et al., 1965)
Фторхинолоны (Gillespie et al., 1990)

(R)
пиразинамид (Z)
этамбутол (E)
стрептомицин (S)

Применяют у впервые выявленных больных туберкулезом до получения данных микробиологического исследования лекарственной чувствительности или при установлении индивидуальной лекарственной чувствительности МБТ
Обладают бактерицидным воздействием на МБТ и вызывают небольшое число побочных реакций при длительном применении

этионамид (Et), протионамид (Pt), ПАСК (PAS), фторхинолоны [Fq]: офлоксацин (Ofx), спарфлоксацин (Sfx), левофлоксацин (Lev), моксифлоксацин (Mox), бедаквилин (Bq)

Замена основных препаратов при установлении лекарственной устойчивости МБТ или выявлении неустранимых побочных реакций
Эти этиотропные лекарства обладают бактериостатическим действием и большим количеством побочных реакций

дорипенем)
клофазимин (Cfz)
триметоприм-сульфаметоксазол
метронидазол
оксазолидиноны (линезолид (Lzd)
перхлозон

важнейшим структурным компонентом клеточной стенки МБТ
Бактерицидно действует на быстро и медленно размножающиеся МБТ, расположенные вне- и внутриклеточно
Проникает во все физиологические жидкости

Показания:
Впервые выявленный туберкулез в комбинации с другими основными препаратами
Химиопрофилактика инфицированных лиц
И лиц из контакта

железа (11) сульфат, дигидрат

ДНК-зависимой РНК-полимеразы в чувствительной к нему бактерии, но не подавляет активность фермента у млекопитающих
Особенно эффективен в отношении быстроразмножающихся расположенных внеклеточно МБТ, но действует и на внутриклеточные возбудители

Показания:
Впервые выявленный туберкулез в комбинации
с другими основными препаратами
Не рекомендуется назначать для лечения других
инфекций

в течение всего курса лечения

отношении вне- и внутриклеточно расположенных МБТ

Показания:
Впервые выявленный туберкулез
(в комбинации с другими основными препаратами)

внутриклеточно
Оказывает бактеристатическое действие
Тормозит развитие устойчивости к другим препаратам

Показания:
Впервые выявленный туберкулез
(в комбинации с другими основными препаратами)

чумы
Был получен вторым после пенициллина Зельманом Ваксманом и альбертом Шацем, за что была вручена Нобелевская премия в 1952 году
Образуется в процессе жизнедеятельностилучистых грибов Streptomyces globisporus streptomycini или других родственных микроорганизмов
Активен в отношении быстроразмножающихся МБТ, расположенных внеклеточно
Быстро проникает во внеклеточные компоненты большинства тканей и достигает бактерицидной концентрации в участках туберкулезного воспаления

Показания:
Впервые выявленный туберкулез (в комбинации с другими основными препаратами)

препарата обусловлено специфическим ингибированпем протонной помпы АТФ-синтазы микобактерий (аденозин 5'трифосфат-синтазы) - фермента, играющего основную роль в процессе клеточного дыхания Mycobacterium tuberculosis
Угнетение синтеза АТФ приводит к нарушению выработки энергии и, как результат, к гибели микробной клетки

, таблетки
            
SIRTURO

Бедаквилин (СИРТУРО)

Новые противотуберкулезные препараты

антибиотиков, который способен бороться с лекарственно-устойчивым штаммом микобактерий туберкулеза (МБТ), пишет India Times.
Сотрудники St. Jude Children’s Research Hospital в США заявили, что новинка увеличила выживаемость мышей, зараженных бактерией туберкулеза, и оказалась эффективной против лекарственно-устойчивого штамма. Речь идет о спектинамидах, полученных за счет изменения химической структуры существующего антибиотика — спектиномицина (не действует против туберкулеза).
«Исследование показало, как классические антибиотики, полученные из натуральных продуктов, могут быть переработаны для создания полусинтетического соединения для борьбы с лекарственной устойчивостью», — заявил автор работы Ричард Ли.
Новый класс антибиотиков работает против туберкулеза, нарушая функционирование части клетки — рибосомы, ответственной за синтез протеина. Для этого антибиотики присоединяются к определенному участку на рибосоме, что позволяет убить клетку без вероятности развития устойчивости. Новую версию антибиотика можно использовать с другими препаратами против туберкулеза.

возбудителя туберкулеза. Ожидается, что оно станет мишенью для новых противотуберкулезных препаратов.
 
Ученые обнаружили, что NAD+ синтетаза, отвечающая за образование участвующих в процессах выработки энергии соединений, является абсолютно необходимым для жизни микобактерий ферментом, а ее подавление может уничтожить даже неактивные палочки Коха. Полный текст исследования опубликован в журнале Nature Structural & Molecular Biology.

устойчивость МБТ
Монорезистентность МБТ
Полирезистентность МБТ
Множественная лекарственная устойчивость (мультирезистентность) [MDR] МБТ
Широкая лекарственная устойчивость МБТ (XDR): (extensively drug resistance) обширная, широкая ЛУ: МЛУ + ЛУ к одному из аминогликозидов (K/A или Сap) +
и фторхинолону (Fq)
Тотальная лекарственная устойчивость (XXDR) МБТ

препараты
в данном случае подразумевается, что больной заразился именно этим штаммом МБТ
характеризуется состоянием микобактериальной популяции, циркулирующей на данной территории, и ее показатели важны для оценки степени напряженности эпидемической ситуации и выработки стандартных режимов химиотерапии

у конкретного больного туберкулезом
Следует рассматривать у тех больных, которые имели в начале лечения чувствительные МБТ, с развитием устойчивости через 3-6 мес.
Объективный клинический критерий неэффективности проводимой химиотерапии

ПТП
Полирезистентными (ПР) – к 2-м и более ПТП, но не к сочетанию изониазида и рифампицина
Множественно лекарственно-резистентным (МЛУ) – как минимум к сочетания изониазида и рифампицина
Широко лекарственно-резистентными (ШЛУ) – как минимум к изониазида и рифампицина, фторхинолонов и инъекционных препаратов (канамицин, амикацин, капреомицин)

2011)

Аналитическое исследование «случай-контроль»
174 больных МЛУ ТБ были разделены на две группы
1-ая -96 больных МЛУ ТБ и 2-ая – 78 больных ШЛУ ТБ

первичная МЛУ (ОШ=3,07, р<0,05),
распространенный деструктивный процесс в легких (ОШ=2,1, р=0,01),
более 2 курсов химиотерапии туберкулеза в анамнезе (ОШ=7,37, р<0,001),
применение противотуберкулезных препаратов резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии (ОШ=5,72, р<0,001).

ПТП
Массивность микобактериальной популяции в организме больного
Способность отдельных особей к быстрому размножению
Уровень создаваемой бактериостатической концентрации ПТП в крови
Степень проницаемости ПТП в очаг поражения
Взаимодействие ПТП между собой
Взаимодействие ПТП и других лекарственных средств
Возможность воздействия на внутриклеточно расположенные (фагоцитированные) МБ
Свойство ПТП индуцировать лекарственную резистентность возбудителя
Переносимость пациентом как каждого ПТП, так и их комбинаций

— основа для выбора ПТП и медикаментозной профилактики
Регулярное обследование больного в ходе лечения с целью раннего выявления ПР (мониторинг)
Правильное определение препарата, вызвавшего ПР
Грамотный подбор симптоматической терапии ПР

(электрофорез, фонофорез)
РЕКТАЛЬНЫЙ
МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

(P.Watson, 1978, В.В.Куприянов, 1983).
Единый эндоторакальный лимфатический бассейн и возможность ретроградного и коллатерального тока лимфы (Д.А.Жданов, 1952).
Устойчивость лимфатического эндотелия к воспалению (Г.Г.Аминов, 1971; J.Casley-Smith, 1980).

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ (ПРИЕМ ПТП 3 РАЗА В НЕДЕЛЮ)

СТИМУЛИРУЮЩИХ РЕПАРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ ПОЗВОЛИТ … УСКОРИТЬ ПРОЦЕССЫ ИНВОЛЮЦИИ …» А.Г. ХОМЕНКО (1997)

отдельные элементы патогенеза туберкулеза, механизмы, определяющие особенности течения болезни и её исход

нарушений, вызванных бурным размножением МБТ, развитием экссудативного воспаления и творожистого некроза ткани, что характерно для распространенного инфильтративного и диссеминированного туберкулеза и казеозной пневмонии
В фазу продолжения –направлено на стимуляцию репаративных процессов в пораженной ткани органа и дальнейшее формирование минимальных посттуберкулезных остаточных изменений с сохранением полноценной функции органа

облучением крови (ВЛОК)

экссудативном воспалении и творожистом некрозе ткани – кортикостероиды
В связи с выраженным иммунодепрессивным действием, применять следует аккуратно, под строгим наблюдением, коротким курсом

лимфоцитов, улучшая эффективность комплексного лечения больных туберкулезом

способа применения оказывает как десенсибилизирующее, так и стимулирующее действие. В общих чертах – усиление лимфообращения, расширение капилляров в зоне поражения, повышение проницаемости их стенок, повышение фагоцитарной функции ретикулоэндотелиальной системы, что в итоге обеспечивает лучшее проникновение ПТП в очаг
БЦЖ-тепария – применение вакцины БЦЖ по тем же показаниям и ограничениям, что и туберкулин.

легких, в некоторых случаях туберкулемы

введение газа в брюшную полость

жизниосложнений
Ликвидация больших остаточных изменений
Улучшение качества жизни и снижение эпижемической опасности у пациентов с МЛУ МБТ

Пневмоэктомия
Частичные резекции легкого
Коллапсрхирургические операции
Экстраплевральный пневмолиз
Торакокаустика
Методы местного лечения каверны
Плеврэктомия
Открытая торакомиопластика
Лечебно-диагностические операции

Хирургическое лечение