Современные аспекты интенсивного лечения пострадавших с политравмой презентация

НИИ скорой помощи
им И.И. Джанелидзе
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Санкт-Петербургского Государственного Университета

2012

пределах одной анатомической области
Сочетанная – несколько повреждений в нескольких анатомических областях

*

Дефиниции

повреждений колеблется от 5 до 12%.

Актуальность

*

целевые показатели по обеспечению безопасности дорожного движения

*

Актуальность

Смертность в странах Европы: от 2 до 8 случаев в год на 100 тыс. населения, в РФ – 18,6 на 100 тыс. населения в год

у пострадавших с шокогенной травмой происходит в остром периоде после травмы и более половины на догоспитальном этапе.

госпитальной помощи, основанное на современных представлениях о закономерностях травматической болезни

Оказание медицинской помощи при тяжелой травме – специализированный вид помощи

*

Организация

991н от 15 декабря 2009 г.
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННЫМИ,
МНОЖЕСТВЕННЫМИ И ИЗОЛИРОВАННЫМИ ТРАВМАМИ, СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ШОКОМ

Оказание помощи на догоспитальном этапе бригадами СМП на автомобилях класса «В» или «С»;
Оказание помощи в «травмоцентрах» 1 и 2 уровней
Перечень требований к «травмоцентрам»
Стандарт дополнительного оснащения операционного отделения для противошоковых мероприятий
Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала операционного отделения для противошоковых мероприятий и отделения сочетанной травмы

*

Организация

противошоковой операционной
Использование современных лучевых методов для ранней исчерпывающей диагностики (СКТ, УЗИ, ангиография)
Использование малоинвазивных высокотехнологичных методик лечения повреждений груди, живота и скелета
Возможность применения тактики «damage control», базирующейся на объективной оценке тяжести повреждения и состояния

*

травмы
Хирургическое отделение сочетанной травмы
Наличие всех специализированных отделений и технологий в этом учреждении

1 центр - на 1 миллион населения
(но не менее одного на субъект Федерации)

*

в течение 1-2 часов нейрохирурга, сосудистого хирурга, узких специалистов (ЦРБ, межрайонные многопрофильные центры)

*

– ЦРБ)
Расположение на базе этих ЦРБ автомобилей СМП класса «С», наличие врача в отделении СМП или врача анестезиолога-реаниматолога
Оказание помощи в остром периоде ТБ
Транспортировка пострадавших в травмоцентры 1 и 2 уровня

*

Тосно

Вышний
Волочёк

Солнечногорск

Валдай

Схема расположения
травмацентров 1-го и 2-го уровней
на трассе М 10 (СПб-М)

шока);
Транспортировка автомобилем СМП класса «С» врачом анетезиологом-реаниматологом или вертолетом.
Наиболее эффективное «терапевтическое окно» для транспортировки – до 48 часов после травмы.

*

Показания:
необходимостьспециализированной помощи
нуждаемость в технологиях, отсутствующих в травмоцентре 2 уровня

более 5% ДТП;
Наиболее целесообразно использовать для перегоспитализации в ТЦ-1

*

Анохина

Стадийность течения
посттравматического
периода

Неизбежность включения
в процессы адаптации
всех систем организма

Связывают в единую цепь шок, адаптивные и патологичес-
кие процессы, развертывающиеся в постшоковом периоде.
Акцентируют внимание на функциональном компоненте
травмы.

*

Патогенетические представления

и др. (1984)
Дерябин И.И. и др. (1986)

«Научно-практическая концепция, применимая только для тяжелых травм»
Ерюхин И.А. (1994)
Гуманенко Е.К. (1995)

*

механическими воздействиями, проявляющееся сложным комплексом расстройств его функций, неодинаковым в разные ее периоды, и совокупностью приспособительных (адаптивных) реакций, направленных на сохранение жизни организма и восстановление нарушенных функций и структур. (С.А. Селезнев, Г.С. Худайберенов, 1984)

«ТБ» – жизнь поврежденного организма от момента травмы до выздоровления или гибели. Она характеризуется наличием раны, совокупностью вызванных ею местных и общих патологических и адаптационных процессов, снижением трудоспособности пострадавшего
(И.И.Дерябин, О.С.Насонкин, 1986)

*

и проявляющийся в виде характерных
синдромов и осложнений, закономерно сменяющих друг
друга в соответствии с клиническими периодами

2. Период относительной
стабилизации жизненно
важных функций (12-48 ч)

1.Острый период (4 – 12 ч)
(Тр. шок, ОДН, ОССН,
тр. кома)

3. Период максимального
риска развития
осложнений (3-10 сутки)

4. Период полной стабили-
зации функций (> 10 сут)
апаллич., астенич синдром,
дисбактериоз, ОНКК и др.

(Ерюхин И.А., 1994; Гуманенко Е.К., 1995)

*

дисфункции - multiple organ dysfunction syndrome – «MODS»
«Прогрессирующая дисфункция двух или более систем у пациентов в критическом состоянии, которая делает невозможным поддержание гомеостаза без медицинского вмешательства и имеющая большую вероятность летального исхода»

*

гиперметаболизм

*

Разрушение ткани
Гипоксически-реперфузионные повреждения,
Перв. медиаторы и цитокины (гистамин и пр.),
Активация эндотелиальных клеток, плазменной гемокоагуляционной системы, комплемента и пр.
Инфекция (эндотоксин, др. микробные токсины или микроорганизмы),

стратегии и тактики лечения

реактивность
исходная патология
синдром ЭПП

*

– 18%
Острая дыхательная недостаточность – 13%
Острая сердечная недостаточность – 6%
(кафедра ВПХ ВМА, СПб)

ОРИТ)
индивидуальная направленность
комплексность
опережающий характер

*

Общее направление совершенствования интенсивного лечения пострадавших с политравмой – насыщение программ ведения каждого периода ТБ новыми технологиями

защитой шейного отдела позвоночника
Оценка и обеспечение проходимости
Интубация обычно требуется при ШКГ ≤8
Оценка сознания может привести к изменению тактики по поддержанию проходимости ДП
Шейный отдел должен быть иммобилизирован при любой тяжелой политравме пока не будет доказательств отсутствия его повреждения
Дыхание и вентиляция
Оценка функции легких, работы дифрагмы и грудной клетки
Исследование груди для поиска причин острых нарушений вентиляции
(напряженный и открытый пневмоторакс, нестабильная гр. клетка с ушибом легких, массивный гемоторакс)
После интубации и ИВЛ может проявиться пневмоторакс -контроль после интубации!

*

после коррекции гипоксии и гиповолемии обычно обусловлено травмой ЦНС
Наркотики могут спутать результаты экспертизы
Требуется частая переоценка неврологического статуса
Общие требования
Экспозиция по времени, необходимая для экспертизы и диагностики смерти мозга
Предупреждение гипотермии, использование теплого одеяла, согревание

*

смерти в госпитале в посттравматическом периоде
АД – не идеальный индикатор кровопотери, но гипотензия обусловлена гиповолемией, пока не доказано обратное
Темп кровотечения зависит от локального давления
Большая кровопотеря сопровождает травмы груди или живота, переломы таза или длинных трубчатых костей
Шок гиповолемический – хирургическая операция для остановки кровотечения, лечится инфузией, а не вазопрессорами, стероидами или бикарбонатом

*

введение жидкости
Временный ответ
Ухудшение после первоначального улучшения в ответ на болюсную инфузию указывает на неадекватную терапию или на продолжающееся кровотечение
Потребность в трансфузии или операции
Минимальный ответ или его отсутствие
Скорее всего продолжающееся кровотечение или
Негеморрагическая причина снижения давления
Дифференциальная диагностика – ЦВД, эхокардио-графия, ЭКГ

*

удлинение периода поддержанием реакций срочной адаптации
выполнение отсроченных оперативных вмешательств для оптимизации течения посттравматического периода

*

риск СОПЛ, ОРДС
5 – 10 сутки – риск тяжелого сепсиса, септического шока
6, 14 сутки – риск желудочно-кишечного кровотечения

*

3 – 96,5%

Шок 2 – 13%
Шок 3 – 65%
Поздний перевод – 84%

Частота развития тяжелого сепсиса

*

травмой (р<0,05)

CD-14+ моноциты (109/л)

HLA-DR+ моноциты (109/л)

23,4% 19,2%


6,4%




«Роковые» сутки – седьмые и пятнадцатые
(ВПХ ВМА имени С.М.Кирова)

газообмена
Как избежать нозокомиальной пневмонии
Ренессанс мембранной оксигенации при тяжелом ОРДС
Особенности интенсивного лечения у лиц пожилого и старческого возраста

*

р < 0,05)

ИЛ-1β (пг/мл)

СРБ мг/л

*

*

*