Сахарный диабет: определение понятия, критерии диагностики, патогенез, терапии презентация

Содержание

Данные IDF за 2015 год 415 миллионов человек с СД Каждый 11 взрослый имеет СД 318 млн. человек имеет НТГ Каждые 6 секунд умирает человек от СД или его осложнений 1

Слайд 1Сахарный диабет: определение понятия, критерии диагностики, патогенез, терапии



Ассистент кафедры эндокринологии и

диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Шишкова Юлия Андреевна

Слайд 2

Слайд 5Данные IDF за 2015 год
415 миллионов человек с СД
Каждый 11 взрослый

имеет СД
318 млн. человек имеет НТГ
Каждые 6 секунд умирает человек от СД или его осложнений
1 из 7 новорожденных испытывал воздействие гестационного СД матери
К 2040 г. – прогнозируется рост до 642
млн. человек.

Слайд 6Определение
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных заболеваний), характеризующихся хронической

гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
Хроническая гипергликемия при СД сочетается с повреждением, дисфункцией и развитием недостаточности различных органов, преимущественно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
(ВОЗ, 1999 г.)

Слайд 7Классификация СД (ВОЗ,1999; ADA 2010)
1. Тип 1 (разрушение β-клеток, приводящее

к абсолютному дефициту инсулина):
А. Иммуноопосредованный
В. Идиопатический
2. Тип 2
(с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной недостаточностью инсулина
с преимущественным нарушением секреции инсулина, сочетающимся с инсулинорезистентностью или без нее).

Слайд 8
NB! Больным с любой формой диабета может потребоваться инсулинотерапия на какой-либо

стадии их заболевания . Подобное применение инсулина не может быть само по себе основанием для отнесения больного к какому-либо классу.

Слайд 9
NB! Из современной классификации СД исключены термины инсулинзависимый и инсулиннезависимый СД

как не отражающие истинные патогенетические механизмы (оставлены – СД 1 и 2 типа). Это подчеркивает тот факт, что необходимость в инсулинотерапии обусловлена не только принадлежностью к СД 1 типа, но определяется целым рядом причин и при СД 2 типа.

Слайд 10Классификация СД (ВОЗ,1999; ADA 2010)
3. Другие специфические типы
Генетические дефекты, вызывающие

нарушение функции β-клеток
Генетические дефекты, вызывающие нарушение действия инсулина
Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
Эндокринопатии
Инфекции
Редкие формы иммунологически опосредованного СД
Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД

Слайд 11Классификация СД (ВОЗ,1999; ADA 2010)
4. Гестационный диабет (возникает во время беременности)
NB!

Кроме манифестного СД.

Слайд 12Диагностика СД(1) Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ

1999, 2013)


Слайд 13Диагностика СД (2)

Слайд 14Диагностика СД (3)
Сахарный диабет
ГПН ≥ 7,0 ммоль/л
и/или 2чГП ≥

11,1 ммоль/л
СГП ≥ 11,1 ммоль/л
HbA1c ≥ 6,5%
Нарушенная толерантность к глюкозе
ГПН < 7,0 ммоль/л и 2чГП ≥ 7,8 ммол/л, но < 11,1 ммоль/л
Нарушенная гликемия натощак
ГПН от 6,1 до 6,9 ммоль/л и 2чГП < 7,8 ммоль/л (если 2чГП не определяется, то статус сомнителен, так как нельзя исключить СД и НТГ
Гестационный СД
Натощак ≥ 5,1 ммоль/л и < 7,0 моль/л
или через 1 час в ходе ПГГТ ≥ 10 ммоль/л
или через 2 часа в ходе ПГГТ ≥ 8,5 ммоль/л

Слайд 15Категории определения случайной глюкозы плазмы (СГП)
СГП < 5,6 ммоль/л – СД

маловероятен
СГП ≥ 5,6 ммоль/л и < 11,1 ммоль/л – СД возможен
2чГП ≥ 11,1 ммоль/л – СД вероятен (диагноз должен быть подтвержден)

Слайд 16Категории определения случайной глюкозы плазмы (СГП)

Слайд 17Требования к подтверждению диагноза
Отличаются у лиц, имеющих выраженные симптомы СД,

и лиц без таковых
Гипергликемия, выявленная при наличии острой инфекции, травмы или стресса может быть транзиторной и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД
У лиц без симптомов диагноз СД не должен ставиться на основании однократно определенного ненормального значения глюкозы. Необходимо подтверждение значением глюкозы в диабетическом диапазоне либо натощак, либо случайно, либо в ходе ПГТТ.
Если диагноз не подтвержден, необходимы дальнейшие периодические тестирования

Слайд 18Требования к подтверждению диагноза (2)
У лиц с симптомами гипергликемии однократное случайное

определение глюкозы в диагностическом диапазоне (> 11,1 ммоль/), достаточно для диагностики СД
проведение ПГТТ необходимо в случае случайного определения глюкозы между подтверждающими и исключающими СД (> 5,6 ммоль/л, но < 11,1 ммоль/л) значениями (при этом значение глюкозы натощак находится ниже уровня, определенного для СД)

Слайд 19ПГТТ как диагностический тест (ВОЗ, 2006)
Определение ГПН не дает возможности диагностировать

около 30% случаев ранее не диагностированного СД
ПГТТ – единственный способ выявления лиц с НТГ
ПГТТ – часто необходим для подтверждения или исключения НТГ у лиц с отсутствием симптомов
ПГТТ должен проводиться у лиц с уровнем ГПН 6,1-6,9 ммоль/л для подтверждения статуса толерантности к глюкозе

Слайд 20Гликированный гемоглобин (HbA1c) как критерий диагностики СД
В 2011 году ВОЗ одобрила

использование HbA1c ≥ 6,5 % как диагностического критерия СД.

NB! Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 %.

Слайд 21Гликированный гемоглобин
Хроническая гипергликемия неферментативное гликозилирование

белков
Возрастает доля гликированных фракций гемоглобина
Определение уровня HbA1c – объективная оценка состояния углеводного обмена наряду с данными самоконтроля гликемии
Фактически отражает (но не равен по значению) усредненных уровень гликемии за 2-3 предшествующих месяца.
Рекомендуемая частота оценки 1 раз в 3 месяца.


Слайд 22Критерии для обследования на СД среди взрослых лиц группы риска (рекомендации

ADA, 2011)

1. Обследование должно предусматриваться для всех взрослых лиц с избыточной массой тела (ИМТ ≥ 25 кг/м2) и дополнительными факторами риска
Ведущие малоподвижные образ жизни
Имеющие родственников первой степени родства с СД
Принадлежащие к этническим популяциям высокого риска
Женщины, родившие ребенка с массой более 4 кг или имевшие диагноз гестационного СД
Имеющие гипертензию (140/80 мм рт.ст. и выше или антигипертензивная терапия )
имеющие уровень ЛПВП < 0,90 ммоль/л и/или уровень ТАГ более 2,82 ммоль/л
Женщины с синдромом поликистозных яичников
Ранее имевшие НТГ или НГН
имеющие другие клинические проявления, связанные с инсулинорезистентностью, например acantosis nigricans
Имеющие сердечно-сосудистые заболевания

Слайд 23Критерии для обследования на СД среди взрослых лиц группы риска (рекомендации

ADA, 2011)

2. При отсутствии вышеописанных критериев обследование на СД должно быть предусмотрено для всех лиц старше 45 лет .
3. Если результат отрицательный, тестирование следует повторять через 3-летние интервалы или чаще в зависимости от первоначальных результатов и наличия факторов риска.

β-клеток

Слайд 24Требования к формулировке диагноза при СД

Слайд 25Клиническая картина СД
Симптомы выраженной гипергликемии:
полиурия
полидипсия
снижение массы тела
полифагия (иногда)
расплывчатость зрения
склонность

к инфекциям
Фурункулез, остеофолликулит, панариции, паронихии, грибковые поражения слизистых оболочек и ногтей
Прогрессирующий кариес, пародонтоз, альвеолярная пиорея
Остеопороз
Диабетическая остеоартропатия


Слайд 26Клиническая картина СД 2 типа
Развитие постепенное (как правило)
лица старше 40 лет


может не быть типичных клинических признаков СД.
жалобы неспецифичные (слабость, утомляемость, снижение памяти)
Выявление случайное или при диспансеризации в связи с заболеваниями, сочетающимися с СД
Симптомы гипергликемии – при потере 50% функциональной массы β-клеток
Наследственная предрасположенность к СД и ожирению
Указание на гестационный сахарный диабет или рождение ребенка массой более 4 кг
Диагностика поздних осложнений возможна одновременно с выявлением СД 2

Слайд 27СД 2 типа: этиология и патогенез


СД 2 типа – метаболическое заболевание,

развивающее вследствие нарушения секреции инсулина или сниженной чувствительности тканей к действию инсулина (т.е.инсулинорезистентности)

Слайд 28Факторы риска развития СД 2 типа
Внешние (модифицируемые)
Избыточная масса тела и

ожирение (особенно абдоминальный тип);
Низкая физическая активность;
Высококалорийное питание
Не модифицируемые
Пожилой возраст
Нарушенное внутриутробное развитие
Наследственная предрасположенность к СД 2 типа

Слайд 29Физиологические эффекты инсулина на уровне клеток
Инсулин стимулирует
Захват глюкозы
Синтез гликогена
Захват аминокислот
Синтез

ДНК
Синтез белка
Синтез жирных кислот
Транспорт ионов

Инсулин подавляет
Липолиз
Глюконеогенез
Апоптоз

Слайд 30Патогенетические механизмы СД 2 Инсулинорезистентность
Инсулинорезистентность (ИР) – нарушенный биологический ответ периферических тканей

организма на воздействие эндогенного или экзогенного инсулина.
ИР мышечной ткани – снижение поступления глюкозы из крови в миоциты и ее утилизации.
ИР жировой ткани – резистентность к антилиполитическому действию инсулина, что приводит к накоплению СЖК и глицерина. Из СЖК в печени происходит синтез атерогенных ЛОНП.
ИР ткани печени – снижение синтеза гликогена и активация гликогенолиза, глюконеогенеза (из аминокислот, пирувата, лактата, глицерина). Вследствие этих процессов дополнительная глюкоза поступает в кровоток.

Слайд 31Патогенетические механизмы СД 2 Инсулинорезистентность

NB! ИР тканей не всегда сопровождается развитием СД

2 типа, но является тем провоцирующим фактором, который «проверяет на прочность» функциональную способность β-клеток поджелудочной железы.

Слайд 32Патогенетические механизмы СД 2 Инсулинорезистентность
Длительное время сохраняющаяся ИР компенсируется избыточной продукцией инсулина

β-клетками (гиперинсулиемией), что поддерживает нормогликемию.
При истощении β-клеток в первую очередь страдает функция быстрой секреции инсулина в ответ на пищевую нагрузку (т.е. 1 фаза секреции инсулина), в то время как 2-ая фаза (базальной секреции инсулина) остается избыточной.
Развившаяся гипергликемия еще больше усиливает ИР периферических тканей и подавляет инсулинсекреторную функцию β-клеток. Это механизм глюкозотоксичности.

Слайд 33Патогенетические механизмы СД 2 Снижение секреции инсулина
Нарушения секреции инсулина при СД 2

типа
1. снижение секреции инсулина в ответ на глюкозу и другие стимуляторы
2. Нарушение пульсаторной секреции инсулина
3. Нарушение превращения проинсулина в инсулин, с повышением содержания проинсулина.
У больных с СД 2 типа снижение массы β-клеток может достигать 20-40%.
Возможные причины:
1. Генетически запрограммированные повышенный апоптоз и сниженная регенерация β-клеток.
2. Усиление апоптоза вследствие повышенной секреции инсулина
3. Избыточная секреция амилина может приводить к амилоидозу островков

Слайд 34Снижение функции β-клеток

Слайд 35Патогенетические механизмы СД 2 Снижение секреции инсулина

NB! В основе развития СД

2 типа лежит выраженная инсулинорезистентность. Но при отсутствии дефекта секреции инсулина она сама по себе никогда не приведет к развитию СД. Поэтому функциональная неполноценность β-клеток поджелудочной железы является пусковым моментом в развитии СД 2 типа.

Слайд 36Патогенетические механизмы СД 2 Сниженнный инкретиновый эффект
Инкретины – это гормоны ЖКТ, вырабатываемые

в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина.
Инкретиновый эффект – при пероральной нагрузке глюкозой секреция инсулина в 1,5 -2 раза, чем в ответ на внутривенную нагрузку аналогичным количеством глюкозы и при одинаковом уровне гликемии.
Разница в секреции инсулина в ответ на пероральную и внутривенную на­грузки глюкозой называют «инкретиновым эффектом»

Слайд 37Инкретиновый эффект

Слайд 38Инкретины
1. Глюкозозависимый инслулинотропный полипептид (ГИП)
2. Глюкагоноподобный петид 1 типа

(ГПП-1)

Физиологические эффекты
Потенециирование глюкозозависимой секреции инсулина и подавление секреции глюкагона. Инсулинотропный эффект носит глюкозозависимый характер.
Воздействуя на ядра гипоталамуса, способствует быстрому насыщению, уменьшению количества потребляемой пищи снижению веса.
Замедление скорости опорожнения желудка

Слайд 39Роль ГПП-1 в регуляции гомеостаза глюкозы у человека

Слайд 40Инкретиновый эффект при СД 2

Слайд 41Патогенетические механизмы СД 2 Сниженнный инкретиновый эффект

NB! Сниженный инкретиновый эффект является одним

из важнейших механизмов развития гипергликемии при СД 2. Недостаточное действие инкретинов приводит к снижению глюкозозависимой секреции инсулина и отсутствию глюкозозависимого подавления секреции глюкагона в ответ на пищевую нагрузку.

Слайд 42Патогенетические механизмы СД 2 Сниженнный инкретиновый эффект

NB! Сниженный инкретиновый эффект является одним

из важнейших механизмов развития гипергликемии при СД 2. Недостаточное действие инкретинов приводит к снижению глюкозозависимой секреции инсулина и отсутствию глюкозозависимого подавления секреции глюкагона в ответ на пищевую нагрузку.

Слайд 43Патогенетические механизмы СД 2 Дефект секреции глюкагона (Г)
После еды секреция глюкагона не

подавляется, а остается на 60% выше нормы: постпрандиальная гипергликемия и постпрандиальная гиперглюкагонемия. Дальнейший рост гипегликемии.
Причины отсутствия подавления глюкагона:
Низкий синтез эндогенного инсулина, который в норме должен подавить секрецию глюкагона . А экзогенно введенный инсулин не попадает в портальный кровоток и не может подавить секрецию глюкагона.
Нарушенная чувствительность α-клеток поджелудочной железы.

Слайд 44Патогенетические механизмы СД 2 Дефект секреции глюкагона

NB! При тяжелом и длительном

течении СД 2 наблюдается парадоксальное повышение секреции глюкагона в ответ на гипергликемию, и наоборот – отсутствие стимуляции секреции глюкагона при развитии гипогликемии. Гиперглюкагонемия поддерживает высокий уровень глюкозы крови за счет ее выброса печенью.

Слайд 45Патогенетические механизмы СД 2 Гиперпродукция глюкозы печенью
Нарушение печеночных механизмов (захват и превращение

предшественников глюконеогенеза в глюкозу – вследствие гиперглюкогонемии и усиление окисления СЖК
Внепеченочных (повышенное поступление предшественников глюконеогенеза)
NB! Повышение продукции глюкозы печенью – один из основных факторов, ответственный за развитие гипергликемии как натощак, так и после еды.

Слайд 46Патогенетические механизмы СД 2 Глюкозотоксичность
«Феномен глюкозотоксичности». При длительном существовании гипергликемия снижает способность

β-клеток секретировать адекватные количества инсулина в ответ на введение глюкозы и может увеличивать ИР.

NB! Хроническая гипергликемия и глюкозотоксичность являются основными факторами прогрессирования СД 2 и потери инсулинсекретирующей функции β-клеток поджелудочной железы.

Слайд 47Этапы прогрессирования СД (GC Weier, 2004)

Слайд 48Лечение СД 1 типа
Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД

1 типа
Питание и физическая активность учитываются для коррекции дозы инсулина
Обучение и самоконтроль

Слайд 49Инсулинотерапия СД 1 типа
В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия с

разделением инсулина на:
Фоновый или базальный (препараты средней продолжительности и длительного и сверхдлительного действия)
Пищевой или прандиальный (препараты короткого и ультракороткого действия)
Коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (препараты короткого и ультракороткого действия)

Слайд 50Инсулинотерапия СД 1 типа
Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом

данных самоконтроля гликемии в течение суток (3-4 раза) и количества углеводов в пище , до достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена.
Не существует ограничений в дозе инсулина

Слайд 51Рекомендации по питанию при СД 1 типа
Общее потребление белков ,

жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такого у здорового человека
Необходима оценка съедаемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции инсулина перед едой

Слайд 52 Лечение СД 2 типа
Питание
Физическая активность
Сахароснижающие препараты
Обучение и самоконтроль

Слайд 53Питание
Должно быть частью терапевтического плана при любом варианте медикаментозной терапии.
Учет (но

не более) индивидуальных предпочтений пациента
Постепенное формирование правильного стиля питания, а не жесткие диетические ограничения, которым сложно следовать в долгосрочной перспективе.

Слайд 54 Питание
Всем пациентам с избыточной массой тела или ожирением рекомендуется ограничение

калорийности рациона. Положительный эффект на гликемический контроль, липидный спектр, артериальное давление.
Резкие, нефизиологичные ограничения в питании и голодание противопоказаны
Идеального процентного соотношения калорий из белкой, жиров, углеводов для всех пациентов не существует. Рекомендации формируются на основе анализа дневника питания и метаболических целей.
Как правило, полезным для снижения веса может быть максимальное ограничение жиров, прежде всего животных, и сахаров. Умеренное – сложных углеводов и белков (в размере половинной порции). Неограниченное потребление – продуктов с мин. калорийностью (богатых водой и клетчаткой овощей).

Слайд 55Питание
Учет углеводов важен для хорошего гликемического контроля. Если пациент получает инсулин

короткого действия – оптимален подход с обучением подсчету УВ по системе хлебных единиц. В других случаях достаточно практически ориентированной оценки.
Рекомендовано потребление УВ в составе овощей, цельнозерновых. Молочных продуктов, в противовес другим источникам УВ, содержащих дополнительно насыщенные или транс жиры, сахара, натрий.
Продукты , богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами.

Слайд 56Физическая активность (ФА)
Регулярная ФА при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного

обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить ИР и степень абдоминального ожирения, способствует снижению ТГ, повышению тренированностии.
ФА подбирается индивидуально с учетом возраста, осложнений СД, сопутствующей заболеваемости, переносимости.
Рекомендованы аэробные нагрузки 30-60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.

Слайд 57Физическая активность
С осторожностью:
Виды спорта , при которых трудно купировать гипогликемию (ГипоГ)
Нарушения

распознавания ГипоГ
Дистальная нейропатия с потерей чуствительности и вегетативной Нейропатией
Нефропатия (возможность повышения АД)
Диабетическая ретинопатия
ИБС, болезни органов дыхания, суставов.
Риск ИБС требует проведения ЭКГ, (по показания – нагрузочных проб)

Слайд 58Физическая активность
У больных СД 2 типа, получающих инсулин или препараты, стимулирующие

секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать ГипоГ.

Слайд 59Медикаментозная терапия СД 2 типа
Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии

Основа

лечения – изменение образа жизни: рациональное питание и повышение ФА
Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа
Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c оценивается каждые 3 месяца. Оценивается темп снижения.
Интенсификация сахароснижающей терапии при ее неэффективности (недостижении индивидуальных целей HbA1c) выполняется не позднее чем через 3 месяца

Слайд 60Определение индивидуальных целей лечения (HbA1c)

Слайд 61Медикаментозная терапия СД 2 типа
1. Препараты, снижающие ИР периферических тканей

– бигуаниды (метформин)
– тиазолидиндионы
2. Препараты, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)
– препараты сульфонилмочевины
– несульфонилмочевинные секретагоги (глиниды)
3. Средства с инкретиновой активностью
– ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (и-ДПП4)
– агонисты рецепторов ГПП-1

Слайд 62Медикаментозная терапия СД 2 типа
4. Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике
Ингибиторы

альфа-глюкозидаз
– Акарбоза
5. Средства, блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках
Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа
– дапаглифлозин
– эмпаглифлозин
– канаглифлозин
6. Инсулины

Слайд 63Препараты, снижающие ИР Бигуаниды (метформин)
1922 г. Werner и Bell – cинтез
1957

г. J.Sterne и D. Duval – клини-
ческие исследования во Франции
США – буформин
Германия фенформин
1960 - е – увеличение сообщений о случаях лактат-ацидоза
1970 – е запрет фенформина, В США также метформина до 1995 г
1998 г. Исследование UKPDS – метаболические и кардиоваскулярные преимущества метформина

Слайд 64Механизм действия метформина

Слайд 65Механизм действия метформина
повышенной продукции глюкозы печенью посредством глюконеогенеза из

лактата и окисления СЖК, липидов.
гликогенолиза и повышение синтеза гликогена в печени. Увеличивается время полураспада инсулина в печени , что удлиняет его воздействие на гепатоциты.
чувствительности к инсулину периферических тканей – скелетной мускулатуры, меньше – жировой.
утилизации глюкозы в кишечнике. Снижение абсорбции глюкозы на 12% и повышение продукции лактата через анаэробный гликолиз.
Анорексигенное действие периферического типа – прямой контакт препарата со слизистой ЖКТ





Слайд 66Механизм действия метформина
Замедление всасывания углеводов в кишечнике – сглаживание пиков гликемии

после еды.
Улучшает липидный спектр
Влияние на реологию крови и агрегацию тромбоцитов: ускорение тромболизиса, снижение концентрации фибриногена.
концентрации норадреналина и систолического и диастолического АД у лиц с ИР как при наличии СД так без СД.
Подавление неферментного гликозилирования белков и липидов – одного из ведущих механизмов формирования диабетических микроангиопатий.



Слайд 67Плейотропные свойства метформина
Способствует увеличению уровня ГПП – 1
Снижение онкологической смертности

Слайд 68Титрация дозы
Начальная доза – 500 мг 1 раз в день, во

время еды, в завтрак или ужин – 5-7 дней
Если нет побочных эффектов (ПЭ) – 850 мг или 500 мг х 2 раза в день.
Если появление ПЭ (гастроинтестинальные) – возвращение к прежней дозе
Эффективная доза 2000 мг или 850 мг х 3 р/день
Может быть несколько большая эффективность – 2500 мг.

Слайд 69Метформин Место в терапии СД 2 типа
Профилактика СД 2 типа у

лиц с НТГ и НГН и ожирением, особенно моложе 60 лет.
Монотерапия в комбинации с диетой и ФА
Комбинация с другими сахароснижающими препаратами при неэффективности монотерапии
Сочетание с любыми сахароснижающими препаратами
При отсутствии противопоказаний может и должен применяться на любых этапах лечения СД – от старта до инсулинотерапии.
Снижение HbA1c – 1-2%

Слайд 70Метформин Преимущества
Низкий риск гипогликемии
Не влияет (снижает) массу тела
Улучшает липидный профиль
Есть фиксированные

комбинации с СМ и ДПП 4
Снижает риск ИМ у пациентов с СД 2 типа и ожирением
Снижает риск развития СД у лиц с НТГ
Потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в комбинации с СМ)
Низкая цена

Слайд 71Метформин Недостатки
Желудочно-кишечный дискомфорт
Риск развития лактатацидоза (редко)

Слайд 72Противопоказания Метформин
Диабетический кетоацидоз или прекома
ХПН с CКФ менее 45 мл/мин
Острые состояние.

потенциально способствующие снижению функции почек (Дегидратация, о. инфекции, шок; йодконтрастные вещества – временная отмена)
Острые или хронические заболевания , сопровождающиеся развитием тканевой гипоксии (сердечная и дыхательная недостаточность, ОИМ или шок, анемия)
Печеночная недостаточность
Беременность и лактация (+/-)
Хронический алкоголизм

Слайд 73Препараты, снижающие ИР Тиазолидиндионы
– синтетические лиганды PRARγ – рецепторов.
PRAR – это семейство

ядерных рецепторов , представляющих собой лиганд-активируемые факторы транскрипции целого ряда генов, контролирующих экспрессию и активность ключевых ферментов и транспортных белков липидного и углеводного обмена.
Физиологические активаторы – насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты
Стимуляторы PRARα - фибраты

Слайд 74Тиазолидиндионы механизм действия
Модулируют транскрипцию генов , регулирующих метаболизм глюкозы и липидов
В

присутствии эндогенного инсулина ведет к повышению транспорта глюкозы и СЖК в ткани
Увеличивают экспрессию и транслокацию глюкозного транспортера GLUT-1 и GLUT-4, что усиливает утилизацию глюкозы жировой и мышечной тканями
Повышают соотношение мелких адипоцитов, имеющих более высокую чувствительность к инсулину по сравнению с крупными

Слайд 75Тиазолидиндионы
Пиоглитазон – Актос
Росиглитазон – Авандия

Слайд 76Росиглитазон и сердечно-сосудистая безопасность
2007 г – мета-анализ S.Nissen и K. Wolski

в New England Journal of Medicine - авторами сделан вывод, что терапия росиглитазоном связана с достоверным увеличением риска ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин с пограничным уровнем достоверности
Дальнейшие мета-анализы с противоречивыми данными
Нужны проспективные клинические исследования
Препарат не запрещен к применению

Слайд 77ТЗД и режим дозирования
Росиглитазон (Авандия) – 4 мг, макс. доза -

8 мг
Пиоглитазон (Актос) – 15 мг – макс. оза 45 мг однократно

Слайд 78Тиазолидиндионы Преимущества
Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений (пиоглитазон)
Низкий риск гипогликемий
Улучшение липидного спектра крови
Потенциальный

протективный эффект в отношении бета-клеток
Снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ

Слайд 79Тиазолидиндионы Недостатки
Прибавка массы тела
Периферические отеки
Увеличение риска сердечно-сосудистых событий (росиглитазон)?
Увеличение риска переломов трубчатых

костей у женщин
Медленное начало действия
Высокая цена

Слайд 80Тиазолидиндионы Противопоказания
Заболевания печени
Отеки любого генеза
Сердечная недостаточность любого ФК
ИБС в сочетании с приемом

нитратов
Кетоацидоз
Комбинация с инсулином
Беременность и лактация


Слайд 81Тиазолидиндионы Место в терапии СД 2 типа
Разрешены оба препарата
Но все же как

монотерапия – пиоглитазон у лиц с выраженной ИР, отсутствием сердечно-сосудистых заболеваний, непереносимости других препаратов первой линии.

Слайд 82Препараты, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)

Слайд 83Препараты сульфонилмочевины Механизм действия

Слайд 84Препараты сульфонилмочевины
Преимущества
Быстрое достижение эффекта
Опосредовано снижают риск макро-микрососудистых

осложнений
Нефро- и кардиопротекция (Гликлазид МВ)
Невысокая цена

Недостатки
Риск Гипогликемии
Прибавка массы тела
Нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности

Слайд 85Препараты сульфонилмочевины Глибенкламид
Наиболее выраженное

сахароснижающие действие
Наибольшая афинность к СМ-рецепторам
Наличие активных метаболитов
Внутриклеточное накопление
Влияние больше на 2 фазу секреции инсулина
Немикронизированная форма – 5 мг. Суточная доза – 5 – 15 мг). Кратность приема – 1-3 р/сутки
Микронизированная форма 1,75 мг и 3,5 мг. Сут. доза – 1,75 – 14 мг. Кратность приема 1-3 раза в сутки
Длительность действия 16-24 часа.
Высокий риск гипогликемии
Не применяется при снижении CКФ менее 60 мл/мин

Слайд 86Препараты сульфонилмочевины Гликлазид
Помимо углеводного обмена влияет на микроциркуляцию
Повышает чувствительность периферических тканей к

инсулину
Более мягкое сахароснижающее дейсвие
Более низкий риск гипогликемий
Стимулирует активность мышечной гликогенсинтетазы
Восстанавливает ранний пик секреции инсулина (1 фаза) – снижает постпрандиальную гликемию
Уменьшает пристеночную адгезию и агрегацию тромбоцитов
Замедляет развитие Д. ретинопатии (непролиферативная стадия), уменьшает выраженность протеинурии.


Слайд 87Препараты сульфонилмочевины Гликлазид
Форма выпуска стандартная и с модифицированным высвобождением (МВ)
Метаболизм в печени,

экскреция почками на 70%
Т1/2 – 16 часов
Сут. Доза -80-320 мг. Кратность – 1-2 раза в сутки
Таблетки МВ – сут. доза 30-120 мг. Кратность – 1 р/сутки
Разрешен при почечной недостаточности

Слайд 88Препараты сульфонилмочевины Глипизид
Метаболизм в печени
Стимуляция секреции инсулина в ответ на прием пищи
Есть

форма замедленного высвобождения (прием 1 раз в сутки). Длительность действия 24 часа.
Суточная доза - 5-20 мг
Отмена при снижении функции почек

Слайд 89Препараты сульфонилмочевины Глимепирид
Более быстрое высвобождение инсулина в ответ на прием пищи
Выведение мочой

и с желчью
Разрешен при почечной недостаточности
Снижает риск ретино- нейро – и нефропатии
Вероятно, снижает ИР и глюконеогенез
Длительность действия до 24 часов
Вариабельность дозировок

Слайд 90Препараты сульфонилмочевины Гликвидон
Действует во второй фазе секреции инсулина
Снижает порог чувствительности бета клеток

для глюкозы
Вероятно снижает ИР
Короткое время действия – 2-3 часа
Выведение: ЖКТ – 95%, почки - 5%
Кратность приема 3 раза/сутки
Разрешен прием при ХПН
Суточная доза 15-120 мг

Слайд 91Несульфонилмочевинные секретагоги Глиниды
Механизм действия – тот же
Быстрое и кратковременное связывание с

рецептором СМ
Быстрое начало действия – «прандиальные регуляторы» гликемии (через 5-10 минут)
Репаглинид (НовоНорм) - разрешен при ХПН – 0,5-4 мг х 3 раза в сутки
Натеглинид (Старликс) – 60; 120; 180 мг, суточная доза 120-480 мг. Кратность – 3-4 р/сутки.

Слайд 92Несульфонилмочевинные секретагоги Глиниды
Преимущества
Контроль постпрандиальной гликемии
Быстрое начало действия
М.б.

использованы у лиц нерегулярным режимом питания

Недостатки
Риск гипогликемии сравним с СМ
Прибавка массы тела
Применение кратно приему пищи
Высокая цена

Слайд 93Средства с инкретиновой активностью
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида -1 (агонисты ГПП- 1)

– синтетический аналог ГПП-1, устойчивый к действию ДПП-4, воздействующий на рецепторы ГПП-1

Ингибиторы Дипептидилпептидазы – 4 (Ингибиторы ДПП-4) - пролонгация действия эндогенного ГПП-1

Слайд 94Ингибиторы ДПП-4
Ингибируют активность фермента ДПП-4 на поверхности эндотелиальных клеток

капилляров слизистой кишечника – сохранение активности ГПП-1 и ГИП
Эффекты
Глюкозозависимое повышение секреции инсулина
Увеличение биосинтеза инсулина увеличение чувствительности β-клеток к глюкозе
Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона
Замедление опорожнения желудка
Увеличение массы β-клеток (животные модели)
Снижение HbA1c – 0,5-1%

Слайд 95Ингибиторы ДПП-4

Слайд 96Ингибиторы ДПП-4

Слайд 97Агонисты ГПП-1
Генно-инженерные пептиды, гомологичные ГПП-1 человека
Эффекты
Глюкозозависимое повышение секреции инсулина
Глюкозозависимое снижение

секреции глюкагона
увеличение чувствительности β-клеток к глюкозе
Снижение моторики желудка, замедление опорожнения
Благоприятные СС эффекты
Снижение аппетита через воздействие на центры насыщения в ядрах гипоталамуса
Увеличение массы β-клеток (животные модели)
Снижение HbA1c – 0,8-1,8%


Слайд 98Агонисты ГПП-1

Слайд 99Агонисты ГПП-1

Слайд 100Агонисты ГПП-1
Преимущества
Низкий риск гипогликемии
Снижение массы тела
Снижение АД
Потенциальный протективный эффект

в отношении β-клеток

Недостатки
ЖКТ-дискомфорт
Формирование антител (эксенатид)
Потенциальный риск панкреатита (не подтвержден)
Инъекционная форма введения
Высокая цена

Слайд 101Показания к применению агонистов ГПП-1
ИМТ>30 кг/м2 и HbА1c > 7,5%
ИМТ >

40 кг/м2 дополнительно к терапии метформином
Морбидное ожирение, апноэ во сне дополнительно к терапии инсулином для предотвращения увеличения массы тела и вероятного снижения дозы инсулина

Слайд 102Агонисты ГПП-1 с осторожностью
Злоупотребление алкоголем
Гипертриглицеридемия натощак более 6 ммоль/л
Желчнокаменная болезнь

в анамнезе
Прекратить прием при появлении абдоминальной боли
При начале лечения эксенатидом в комбинации с См- снижение дозы CМ на 50% (искл – HbA1c > 10%)
Продолжить лечение ,если HbA1c снизился > 0,5% и/или масса тела более 3%.

Слайд 103Ингибиторы альфа-глюкозидаз акарбоза
Конкурентно ингибирует ферменты ЖКТ, участвующие в расщеплении и всасывании

углеводов
Замедление дальнейшего расщепления и всасывания углеводов в дистальном отделе тонкой кишки. В толстой кишке расщепление до углекислого газа и воды.
Уменьшение постпрандиальной гликемии
Уменьшение нагрузки на β-клетки, снижение гиперинсулинемии.

Слайд 104Ингибиторы альфа-глюкозидаз акарбоза
СД легкого течения при неэффективности монотерапии, исходный HbA1с не

более 7,5%
Комбинация со всеми группами ПССП
Купирование гипогликемии только глюкозой!
Титрация дозы – 50 мг в ужин
Оптимальная доза – 300 мг/сутки в 3 приема
Максимальная – 600 мг/сутки
Побочные эффекты – физиологические, исчезают через 2-3 месяца. Метеоризм указывает на погрешности в диете.

Слайд 105Ингибиторы альфа-глюкозидаз акарбоза
Не влияют на массу тела
Низкий риск гипогликемий
Снижают риск развития

СД 2 типа у лиц с НТГ
Снижение риска СС заболеваний

Желудочно-кишечный дискомфорт
Невысокая эффективность
Прием 3 раза в сутки

Слайд 106Средства, блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Слайд 107Средства, блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Слайд 108Средства, блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Слайд 109Средства, блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках
Преимущества
Низкий риск гипогликемий
Снижение массы

тела
Эффект не зависит от наличия инсулина в крови
Умеренное снижение АД

Недостатки
Риск урогенитальных инфекций
Риск гиповолемии
Высокая цена

Слайд 110Средства, блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках
Противопоказаны при

кетоацидозе, беременности, снижении CКФ:
< 60 мл/мин – дапаглифлозин
<45 мл/мин – эмпаглифлозин
< 45 мл/мин – канаглифлозин
С осторожностью:
Пожилой возраст
Хронические урогенитальные инфекции
Прием мочегонных средств

Слайд 111Инсулинотерапия при СД 2 типа
Необходимость инсулинотерапии

(ИТ) назначения обусловлена
Неуклонным снижением функции β-клеток в патогенезе СД 2 типа
Более ранним возрастом дебюта СД в популяции
LADA-диабет (СД 1 типа с поздним началом)
MODY-диабет

Слайд 112Инсулинотерапия при СД 2 типа Показания
Впервые выявленный СД 2 при уровне HbA1c

> 9% и наличии выраженных симптомов выраженной декомпенсации
У лиц с анамнезом СД 2 – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов (СП) и их комбинаций. (Но! Оценить комплаентность у лиц с ожирением и/или продолжающимся набором веса)
Противопоказания к назначению и непереносимость других СП
Кетоацидоз
Оперативное вмешательство, острые интеркуррентные заболевания и обострение хронических (временный перевод на ИТ)

Слайд 113Инсулинотерапия при СД 2 типа
Перед плановым переводом на ИТ необходимо
Обучить пациента

методам самоконтроля
Предупредить о возможности гипогликемии и информировать о ее симптомах, методах устранения и профилактики
Пересмотреть принципы питания
Нежелательно назначать дозы более, чем 0,5-0,6 ЕД /кг массы тела (прогрессирование набора массы тела)

Слайд 114Генно-инженерные человеческие инсулины (ЧИ) и их аналоги
Короткого действия
а)

ультракороткого (аналоги ЧИ)
б) короткого (простой ЧИ)
Длительного действия
Средней продолжительности (инсулин НПХ, аналоги ЧИ)
Длительного Д (аналоги)
Сверхдлительного Д (аналоги)
Готовые смеси инсулинов короткого или ультракороткого действия и НПХ-инсулинов
Готовые комбинации аналогов инсулина сверхдлительного Д и аналогов инсулина ультракороткого Д

Инсулинотерапия при СД 2 типа Препараты

Слайд 115Инсулинотерапия при СД 2 типа
Преимущества
Высокая эффективность (снижение HbA1c на 1-3,5%)
Снижение риска

осложнений

Недостатки
Высокий риск гипогликемии
Прибавка массы тела
Необходимость частого контроля гликемии
Инъекционная форма
Относительно высокая цена

Слайд 116 Инсулинотерапия при СД 2 типа

Слайд 117Старт и интенсификация лечения СД 2 при HbA1c 6,5-7,5%

Слайд 118Старт и интенсификация лечения СД 2 при HbA1c 7,6-9%

Слайд 119Старт и интенсификация лечения СД 2 при HbA1c >9%

Слайд 121Интенсификация терапии СД и набор массы тела
Снижение HbA1c на 1% снижает

кардиоваскулярный риск на 16-20%
НО! Каждые 5 баллов по шкале ИМТ увеличивают этот риск на 30%
Увеличение веса – ключевой момент метаболического синдрома, а не просто «побочный эффект» лечения
Удержание стабильной массы тела (или снижение веса) – принципиально важная терапевтическая задача при СД.
В ходе лечения необходима оценка не только показателей гликемического контроля, но и веса пациента.

Слайд 122Интенсификация терапии СД и набор массы тела
В терапии СД 2 типа

необходим баланс между глюкозоцентрическим и гравицентрическим подходами (концепциями)
Искусство лечения СД 2 типа состоит в способности поддерживать шаткое равновесие между снижением HbA1c и увеличением массы тела.

Слайд 125Хронические (сосудистые) осложнения СД
1. Диабетические микроангиопатии – изменения сосудов, наблюдаемые при

длительном течении СД, характеризуются поражением артериол, капилляров и венул.
Диабетическая ретинопатия – специфическое поражение сосудов сетчатки , характеризующееся развитием микроаневризм, кровоизлияний, проявляющееся экссудативным изменением сетчатки, макулопатией и пролиферативным ростом новообразованных сосудов. В конечной стадии ведет к частичной или полной слепоте.
Диабетическая нефропатия – специфическое поражение сосудов почек, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, характеризующееся протеинурией, гипертензией с развитием в последующем хронической почечной недостаточности.

Слайд 126Хронические (сосудистые) осложнения СД
Диабетические макроангиопатии – поражение сосудов среднего и крупного

калибра при СД
ИБС и ее появления
Ишемическая болезнь мозга (инсульты)
Периферические ангиопатии (окклюзионные поражения нижних конечностей)

Слайд 127Хронические осложнения СД
Диабетическая нейропатия – наличие симптомов или признаков, свидетельствующих

о поражении периферического отдела нервной системы у лиц с СД, у которых исключены другие причины нейропатии.
Генерализованные симметричные полинейропатии
Сенсомотрная (хроническая)
Сенсорная (острая)
Гипергликемическая нейропатия
2. Автономная (кардиоваскулрная, гастроинтестинальная, урогенитальная формы)
3. Фокальные и мультифокальные нейропатии
4. Хроническая воспалительная демиелинизирующая нейропатии.

Слайд 128СД 1 типа: этиология и патогенез
СД 1 типа – иммуннопосредованная или

идиопатическая деструкция β-клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.
Для развития СД 1 типа необходимо:
Генетическая предрасположенность – ассоциация с определенными областями генома
Факторы внешней среды как триггер аутоиммунного поражения β-клеток
Московской популяции показатель наследуемости для СД 1 типа = 0,8. Это означает, что развитие СД 1 типа на 80% зависит от наследственной предрасположенности, на 20% – от факторов внешней среды.

Слайд 129СД 1 типа: этиология и патогенез (2)
СД 1 типа – полигенное,

многофакторное заболевание , приводящее к развитию абсолютного инсулинодефицита, нарушению углеводного, а затем и других видов обмена веществ

Слайд 130Стадийность развития СД 1 типа (по G. Eisenbarth, 1986)

Слайд 131Стадийность развития СД 1 типа (по G. Eisenbarth, 1986)
1 – генетическая

предрасположенность
2 – развитие активного аутоиммунного процесса
3 – снижение секреции инсулина в ходе внутривенного ГТТ
4 – нарушение толерантности к глюкозе (ОГТТ)
5 – Клиническая манифестация при гибели 80-90% массы β-клеток
6 – полная деструкция β-клеток


Слайд 132 Стадии гибели β-клеток в развитии СД 1 (по M.Atkinson, 2005)

Похожие презентации

Грипп и его профилактика 254
Красный плоский лишай 706
Лучевая диагностика заболеваний плевры 1354
Алгоритм диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника 257
Методы исследования слуха у взрослых 320
Операции на сосудах. Сосудистый шов, виды, инструменты для операций на сосудах 535

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика