Острый панкреатит (протоколы, лечение, диагностика) презентация

Гареев Р.Н.

Больница скорой медицинской помощи г.Уфа
Отделение гнойной хирургии

2014 г

которого лежит первичный отек или асептический некроз паренхимы железы, с возможным развитием инфицирования железы и забрюшинной клетчатки.

билиарный панкреатит 35%.
Острый травматический панкреатит 2 – 4 %.
Другие этиологические формы причины 6 – 8%.

Всероссийском съезде хирургов 2000 г. в Волгограде

ЛЕГКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ФОРМЫ ПАНКРЕАТИТА

Тяжелый панкреатит

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Острые жидкостные скопления
Острая псевдокиста
Панкреатический некроз (стерильный, инфицированный)
Ретроперитонеонекроз
Панкреатический абсцесс
Инфицированная псевдокиста

ОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Циркуляторная недостаточность
Дыхательная недостаточность
Печеночная недостаточность
Почечная недостаточность
Нарушение гемостаза
Синдром энцефалопатии
Недостаточность желудочно-кишечного тракта

поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм, повреждение мембран клеток и эндотелия.

85%. Летальность минимальная (0,5%) и встречается у больных, имеющих тяжёлую сопутствующую патологию. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит)

Острый панкреатит средней степени. Частота встречаемости 10%, летальность - 10-15%. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания (перипанкреатический инфильтрат, киста, абсцесс), или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не боле 48 часов).

Острый панкреатит тяжёлой степени. Частота встречаемости 5%, летальность - 50-60%. Характеризуется наличием либо инфицированного панкреонекроза, или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

дней от начала заболевания, как результат аутолиза и некробиоза ПЖ и забрюшинной клетчатки. В эту фазу заболевания тяжесть состояния больных обусловлена панкреатогенной токсемией, которая может привести к панкреатогенному шоку и ранней ПОН.

2-я фаза – поздняя, фаза секвестрации начинается с 3-й недели и из-за прогрессирования деструкции железы и парапанкреатической клетчатки может длиться до нескольких месяцев.

ОСТРЫЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ ИМЕЕТ ФАЗОВОЕ ТЕЧЕНИЕ С ДВУМЯ ПИКАМИ ЛЕТАЛЬНОСТИ

ОТ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
В I И II ФАЗАХ

Поздние (после 14 – 21 сут)

Гнойно-некротический парапанкреатит
Абсцесс сальниковой сумки
Гнойный разлитой перитонит
Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы
Сепсис
Некрозы и свищи полых органов
Аррозии крупных сосудов и кровотечения

показатели:
а) общий анализ крови и мочи, коагулограмма
б) амилаза крови

Сонографические симптомы (УЗИ брюшной полости)
а) увеличение размеров поджелудочной железы
б) снижение эхогенности
в) нечеткость и неровность контуров
г) наличие свободной жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке

В трудных случаях для дифференциальной диагностики выполняется КТ с болюсным усилением.

ДИАГНОСТИКА

(наличие патологии желчных путей, прием алкоголя и нарушение диеты)

клинические данные (триада Мондора: боль, рвота и метеоризм). Боль сильная, постоянная с частой иррадиацией в поясничную область, нередко опоясывающего характера. В тяжелых случаях отмечается интоксикация, цианоз, или мраморность кожных покровов, особенно на боковых стенках живота и в области пупка. Рвота обычно многократная, не приносящая облегчения. Пальпация живота болезненная и брюшная стенка ригидна.

и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями;
Необходимость диагностики панкреонекроза, его конфигурации при прогрессировании прогностических признаков ОП тяжелой степени;
Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Оптимальными сроками выполнения КТ с болюсным усилением, ангио – МСКТ (МРТ) для диагностики панкреонекроза являются 4 -14 сутки заболевания и целесообразно повторно выполнять накануне инвазивного вмешательства. Последующие исследования необходимо выполнять при прогрессировании заболевания или при отсутствии эффекта от лечения.

мл на 1 кг массы тела.
Эвакуация жидкости и промывание сальниковой сумки и брюшной полости при лапароскопии

I ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

СТЕПЕНИ (ПРОТОКОЛ I) НЕОБХОДИМО ДОПОЛНИТЬ

Госпитализация в отделение реанимации интенсивной терапии.
Ингибиторы ферментов, антиферментная терапия в течение 5 суток.
Антисекреторная терапия – ингибирование секреции поджелудочной железы в течение трех суток.
Активная реологическая терапия.
Антиоксидантная и антигипоксантная терапия
ЭГДС – назоэнтеральное зондирование для проведения кишечного лаважа и быстрого разрешения пареза кишечника по показаниям.
Эпидуральная блокада – для стимуляции моторики ЖКТ по показаниям.(динамическая кишечная непроходимось)
При ферментативном перитоните и оментобурсите – лапароскопическая санация, промывание и дренирование. При невозможности лапароскопической санации допустимо выполнение чрескожного дренирования жидкостных скоплений под УЗ – наведением или лапароцентеза.

II ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

Антибиотики (цефалоспорины 3-4 поколений,фторхинолоны)
Ингибиторы протонной помпы для профилактики стресс-повреждений слизистых верхних отделов ЖКТ
При билиарном панкреатите и билиарной гипертензии вызванной вклиненным камнем, срочная – ЭПСТ, удаление вклинившегося камня из БДС.
При неэффективности проводимой антибактериальной терапии назначаются карбапенемы.

III ПРОТОКОЛ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ОП

корня брыжейки поперечной ободочной кишки; наличие выпота с высокой активностью амилазы, наличие стеатонекрозов; геморрагический характер ферментативного выпота, обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки

2. Лечебные задачи:
а) удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости;
б) наложение лапароскопической холецистостомии или холецистэктомия при деструкции желчного пузыря.

ЗАДАЧИ ЛАПАРОСКОПИИ

Назоэнтеральное введение зонда за связку Трейца при ЭГДС для кишечного лаважа или назогастральное зондирование.
Коррекция внутрибрюшной гипертензии.
Ранняя нутриционная поддержка – энтеральное питание через зонд питательными смесями через 2-3 суток после кишечного лаважа и после восстановления перистальтики.
6. Энтеросорбция при эндотоксикозе
7. Очистительная и гипертоническая клизмы 1-2 р/с.
8. Физиотерапевтические процедуры(магнитотерапия)

ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

восстановить адекватное питание через рот в течение 5-7 дней.
- При тяжелом течении острого панкреатита (при поступлении по шкале АРАСНЕ II >9 баллов, наличии не менее 3 критериев Рэнсона)

Нутриционная поддержка показана в случаях

на расстоянии 40 см или

более от связки Трейтца и начать проведение энтерального лаважа

и затем питания сразу после восполнения дефицита жидкости. При

таком положении зонда энтеральное питание не стимулирует

экзокринную секрецию поджелудочной железы

ч с момента поступления) при тяжелом остром панкреатите способствует снижению выраженности стрессовой реакции, системной воспалительной реакции, катаболизма, угнетения моторики желудочно-кишечного тракта и улучшению исходов

наблюдается один из возможных исходов панкреонекроза:
1) при мелкоочаговых формах - рассасывание инфильтрата, при котором наблюдается редукция местных и системных проявления ССВО;
2) при крупноочаговых формах - асептическая секвестрация с формированием кисты или кист.
3) при крупноочаговых и распространенных формах - в очаге панкреатогенной деструкции отмечаются большие зоны инфильтрации и множественные очаги жидкостных скоплений без видимых четких границ и размеров. Сохраняются местная симптоматика (больших размеров инфильтрат), а проявления ССВО проявляются в максимальной форме.

ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ

наблюдается один из возможных исходов панкреонекроза:
1) при мелкоочаговых формах - рассасывание инфильтрата, при котором наблюдается редукция местных и системных проявления ССВО;
2) при крупноочаговых формах - асептическая секвестрация с формированием кисты или кист.
3) при крупноочаговых и распространенных формах - в очаге панкреатогенной деструкции отмечаются большие зоны инфильтрации и множественные очаги жидкостных скоплений без видимых четких границ и размеров. Сохраняются местная симптоматика (больших размеров инфильтрат), а проявления ССВО проявляются в максимальной форме.

ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ:

поражённой забрюшинной клетчатки. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной

При решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или инфицированного панкреонекроза следует отдавать предпочтение миниинвазивным вмешательствам. Внебрюшинные доступы являются предпочтительными для дренирования. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недели заболевания. При невозможнсти купировать с помощью миниинвазивных вмешательств, необходимо выполнять лапаротомию с некрсеквестрэктомией.

3. После операции у части больных формируется наружный панкреатический свищ, который после купирования воспалительного процесса лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2-4 месяца. Стойкий панкреатический свищ, не закрывающийся более чем за 6 месяцев подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

IV Протокол лечения гнойных осложнений острого панкреатита

лечении в БСМП г.Уфы.


Распределение по возрасту – от 28 до 88 лет, средний возраст 46,7 года.

Трудоспособного возраста 59 больных (79,7%).

Распределение по полу: мужчин 68,6(%), женщин 31,4(%).

%)., средний койкодень составил 26.4 койко-дня.

Виды оперативных вмешательств

санация, дренирование сальниковой сумки,

23 больных 2 кратно ( 31,1 %) – диагностическая лапароскопия с конверсией на лапаротомию, санация, дренирование сальниковой сумки либо отсроченная лапаротомия, секвестрнекрэктомии после лапароскопических санаций ,

13 больных 3 и более раз ( 17,6%), (релапаротомия, секвестрнекрэктомии, вскрытие забрюшинных флегмон).

Виды оперативных вмешательств

больным панкреонекрозом за 2012-2014 г