Рациональная антибактериальная терапия в педиатрии. Антибиотикорезистентность презентация

каф. детских инфекций АО «МУА» внештатный детский инфекционист МЗ и СР РК и г. Астана

высоким во всем мире.

В итоге нерационального использования антибиотиков, возникает проблема, роста антимикробной резистентности которая, является глобальной проблемой для системы здравоохранения.

В 29 странах Европейского регионального Бюро ВОЗ, по оценкам, ежегодно умирают 25 000 человек в результате устойчивых к антибиотикам инфекций, а дополнительные расходы на здравоохранение составляет около 0,9 млрд. евро.

Сезонные различия в потреблении антибиотиков свидетельствуют о том, что они неоправданно часто используются для лечения сезонных вирусных инфекций.

В стационарах антибиотикорезистентность требует разработки стратегии по ее предотвращению и сдерживанию, которая бы включала несколько направлений. Одним из направлений по стратегии сдерживания в стационаре является внедрение антибактериальной карты в условиях ГДИБ г. Астаны.

отношении микроорганизмов

Снижение активности с течением времени (резистентность)

(пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин)
повреждающие клеточные мембраны (полимиксин)
подавляющие синтеза белка в рибосомах (макролиды, линкозамины, левомицетин, фузидин, аминогликозиды)
нарушающие метаболизм фолиевых кислот (рифампицин, сульфаниламиды, триметоприм)
нарушающие синтез ДНК (нитрофураны, метронидазол,
5-НОК)
ингибирующие ДНК-ферменты в хромосомах (хинолоны, фторхинолоны - ципрофлоксацин и др.)

последующей гибелью (бета-лактамы, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды, липопептиды, нитроимидазолы)
Бактериостатические – вызывают приостановление или прекращение размножения МО (тетрациклины, макролиды, линкозамиды, оксазолидиноны, амфениколы)

относятся пенициллиныпенициллины, цефалоспориныпенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы, обладающие бактерицидным действием.
Сходство химической структуры предопределяет одинаковый механизм действия всех β-лактамов (нарушение синтеза клеточной стенки бактерий), а также перекрестную аллергию к ним у некоторых пациентов.

(калиевая, натриевая и новокаиновая соли), бензатин бензилпенициллин, феноксиметилпеницилин
Полусинтетические пенициллины
резистентные к пенициллиназе: оксациллин
аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин
карбоксипенициллины: карбенициллин, тикарциллин,
уреидопенициллины: пиперациллин, азлоциллин
Пенициллины с ингибиторами β-лактамаз: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат
Цефалоспорины
I поколения: цефазолин, цефалексин, цефадроксил
II поколения: цефуроксим, цефуроксим-аксетил, цефаклор
III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефексим
IV поколения: цефипим
Цефалоспорины с ингибиторами β-лактамаз: цефоперазон/ сульбактам
Карбапенемы: имипенем, меропенем, эртапенем

поколения: амикацин
Тетрациклины: тетрациклин, доксициклин
Макролиды (*14-членные, **15-членные,***16-членные)
I поколения: эритромицин*
II поколения (новые макролиды, в т.ч. азалиды): кларитромицин,* рокситромицин,* азитромицин,** спирамицин,*** джозамицин,*** мидекамицин***
Кетолиды: телитромицин
Линкозамиды: линкомицин, клиндамицин
Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин
Оксазолидиноны: линезолид
Полимиксины: полимиксин В, полимиксин М
Другие антибиотики: хлорамфеникол, рифампицин, фузидин

(II-IV поколение) : ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, новые респираторные фторхинолоны
Нитрофураны: фуразолидон, нитрофурантоин, фурадонин, нифурател
Нитроимидазолы: метронидазол, тинидазол
Производные 8-окихинолина: нитроксолин (5-НОК)
Производные хиноксалина: диоксидин
Фосфомицин: фосфомицин
Противотуберкулезные средства: рифампицин, ПАСК, изониазид, стрептомицин и др.

но и ВИДОМ МИКРООРГАНИЗМА
Хлорамфеникол (левомицетин) – бактериостатический АБ для большинства МО, однако для N.meningitidis, S.pneumoniae, H.influenzae – бактериоцидный
Ванкомицин – бактерицидный АБ для всех Гр+ кокков, кроме Enterococcus spp. и некоторых стрептококков
Триметоприм и сульфаметаксазол – по отдельности бактериостатики, но ко-тримоксазол (триметоприм+сульфаметаксозол) - бактерицид

к цефалоспоринам

Индуцированная (вторичная) резистентность

развитие ригидности стенки бактерий
выработка бета-лактамаз, разрушающих лактамное кольцо антибиотиков
изменение целевой молекулы, на которую действует антибиотик

Сидоренко С.В., В.И. Тишков. Молекулярные основы резистентности к антибиотикам // Успехи биологической химии,т.44, 2004 с.263-306

(MRSA), ванкомицинорезистентные энтерококки (VRE), неферментирующие продуценты метало бета лактамаз (МБЛ), Clostridium difficile и стабильно дерепрессированные штаммы энтеробактерий вызывают множество неоднородных, но преимущественно тяжелых инфекционных процессов, большинство из которых имеет нозокомиальную природу.

Ингибиторы бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам)
Высокие концентрации антибиотика

выше МПК»

МПК 90 Бактерицидный эффект

Выше МПК: постоянный бактерицидный эффект независимо от концентрации препарата

Ниже МПК: рост бактерий возобновляется

Концентрация антибиотика

T>МПК90
Время поддержания концентрации выше МПК

Время

p.62-72

если перестанет практиковаться избыточное и перестраховочное применение антибиотиков.

Основы антибиотикотерапии. –– Санкт-Петербург, НИЦФ, 2003 г. –– с.
Автор: М.С.Поляк,, докт.мед.наук, профессор, научный директор НИЦФ,
зав.лабораторией химиотерапии и экспериментальной микробиологии НИТИАФ

различным АБ одной группы)
Ассоциированная (к различным группам АБ)
Полирезистентность (к 2 и более группам АБ или к 5 различным АБ одной группы)
Устойчивость к дезсредствам (ДС) и антисептикам (АС)
Комбинированная устойчивость к АБ, ДС и АС

клинически значимых бактерий, в качестве индикаторов развития антимикробной резистентности в Европе:

1. Streptococcus pneumoniae
2. Staphylococcus aureus
3. Escherichia coli
4. Enterococcus faecalis
5. Enterococcus faecium
6. Klebsiella pneumoniae
7. Pseudomonas aeruginosa

ФК/ФД индекс T>МПК)
концентрационно-зависимые АБ: аминогликозиды (ФК/ФД индекс Сmax/МПК)
концентрационно зависимые АБ с время-зависимым эффектом: фторхинолоны, гликопептиды, тайгециклин (ФК/ФД индекс AUC0-24/МПК)

между вводимой дозой АБ
и изменениями его концентрации
в организме с течением времени

Фармакодинамика
«То, что АБ
делает с микроорганизмом»

Описывает отношения
между концентрацией АБ в локусе инфекции и его эффектом на микроорганизм

Доза

Концентрация
АБ в крови

Концентрация АБ
в локусе инфекции

Эффект

Клинич.
исход

ФК/ФД индекс
Взаимоотношение доза-эффект

препаратам

Применение АБП
после получения сведений
о возбудителе и его
чувствительности к
данным препаратам

антибиотикотерапия с учетом предполагаемого или идентифицированного возбудителя и его антибиотикограммы)
учёт мониторинга антибиотикорезистентности флоры в регионе и в конкретном стационаре
учёт особенностей течения заболевания (тяжесть заболевания, наличие осложнений, рецидивов, вероятность mixt инфекции, инфекционного процесса, вызванного оппортунистическим возбудителем, является показанием для назначения высокоактивных препаратов, чаще широкого спектра действия (цефалоспоринов III – IV поколений, карбапенемов, фторхинолонов) или их комбинаций)
учёт индивидуальных характеристик ребенка (неблагоприятный преморбидный фон больного, ИДС, наличие очагов хронической инфекции, сопутствующей патологии, возрастные особенности: период новорожденности и первые месяцы жизни, и др.). При назначении антибиотиков учитываются также аллергический фон ребенка, непереносимость препаратов в анамнезе, и т.п.)
преимущество отдается нетоксичным, безопасным для ребенка препаратам

фармакокинетики:
хорошее проникновение в ткани (в мокроту, в костную ткань, в придаточные пазухи, что значимо при лечении пневмоний, бронхитов, синуситов, остеомиелитов и др.) и создание высокой стабильной концентрации в очаге
хорошая всасываемость из желудочно-кишечного тракта при пероральном приеме в случае необходимости резорбтивного действия препарата для лечения заболеваний внекишечной локализации
низкая (или отсутствие) всасываемость из желудочно-кишечного тракта при лечении кишечных инфекций или профилактической санации кишечника
выведение почками при лечении инфекций мочевыводящих путей
желательно длительный период полувыведения, что поддерживает постоянную ингибирующую концентрацию в очаге воспаления и снижает кратность введения препарата
устойчивость в кислой среде при лечении гнойного воспаления
хорошее проникновение через гематоэнцефалический барьер при лечении нейроинфекций

антибактериальных лекарственных средств.
Препараты чаще всего назначаются в средних дозах.
Высокие (максимальные) дозы даются при тяжелых инфекциях или трудности доступа к очагу инфекции (менингитные дозы пенициллина, высокие дозы при лечении абсцессов).
Не рекомендуются низкие дозы антибиотиков.
Кратность введения антибактериального средства обусловлена его фармакокинетическими свойствами.
Количество приемов в сутки зависит от периода полувыведения препарата
Кратность индивидуальна для каждого препарата. (Даже близкие по своему антибактериальному спектру препараты могут значительно различаться по кратности введения. Например, цефтриаксон чаще всего вводится 1 раз в сутки, а цефотаксим - 3 раза в сутки.)
Не рекомендуется сокращать кратность приема, однако она может учащаться при лечении тяжелых инфекций.

что в практике комбинированная терапия нередко используется без должного обоснования. Тем не менее, в определенных случаях нельзя избежать комбинаций антибиотиков.
Чаще всего комбинации антибиотиков необходимы для перекрытия всего спектра установленных или вероятных возбудителей.
Рациональная комбинированная терапия применяется при тяжелом течении инфекции, развитии инфекционного процесса смешанного генеза (mixt-инфекции), у детей с иммунодефицитом.

препаратов конкретному ребенку.
С другой стороны, существуют особенности антибактериальной чувствительности некоторых возбудителей инфекционных процессов.
При высокой резистентности возбудителя или трудной доступности лекарственного средства к инфекционному агенту, может назначаться два и более препарата.
Преимущество отдается антибактериальным препаратам, обладающим синергизмом действия, т.е. усилением действия при их совместном приеме. (при энтерококковой инфекции может использоваться комбинация ампициллина с гентамицином, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проводится антибактериальная тройная или квадротерапия: кларитромицин с амоксициллином, амоксициллин с нифурателом, метронидазол с амоксициллином и тетрациклином.)

ранее был чувствителен. В результате чего стандартные схемы лечения становятся неэффективными, а инфекции не поддаются лечению и могут передаваться другим людям, при этом устойчивость микроорганизмов передается из поколения в поколение.

из микробной клетки (эффлюкс).
Нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки.
Формирование метаболического «шунта».

Европейского региона ВОЗ существует четырехкратная разница в потреблении антибиотиков

В целом, потребление антибиотиков является чересчур высоким. Иными словами, лечение противомикробными препаратами назначается слишком часто, а сами антибиотики излишне доступны для населения, находясь в свободной продаже без рецепта. Для того чтобы изменить сложившуюся ситуацию, потребуются радикальные меры в сфере регулирования.
Излишне часто используются антибиотики широкого спектра действия. Это говорит о том, что они назначаются без особой на то необходимости, используемые механизмы для диагностики неэффективны, и как медицинские работники, так и их пациенты недостаточно хорошо осведомлены о проблеме устойчивости.
Сезонные различия в потреблении антибиотиков свидетельствуют о том, что они неоправданно часто используются для лечения сезонных вирусных инфекций.
Отмечается чрезмерное и неправильное использование ряда отдельных брендов антибиотиков, что может быть следствием их интенсивного маркетинга фармацевтической промышленностью, а также низкой информированности назначающих лекарства медицинских работников и населения в целом.
Базовые системы отслеживания и контроля за этой проблемой, характеризуются определёнными недостатками или просто не существуют во многих странах. Хотя некоторые страны предприняли важные шаги по решению этой проблемы, тем не менее, каждая страна и каждый человек должны делать больше.