Псориаз. Микробносредовой вариант. Факторы риска презентация

Содержание

Псориаз – системный процесс, проявляющийся кожным синдромом, поражением суставов, висцеропатиями, нарушением функций НС, эндокринных желёз, метаболизма, что возможно закодировано в структуре гена.

Слайд 1псориаз

Запорожье, 2016

Слайд 2Псориаз – системный процесс,
проявляющийся кожным
синдромом, поражением
суставов, висцеропатиями,
нарушением функций НС,
эндокринных желёз,
метаболизма, что

возможно
закодировано в структуре гена.

Слайд 3Наследственные механизмы
Мультифакториальный тип наследования
с неполной пенетрантностью генов
Нарушение метаболизма
Нарушение

функции ЦНС

Системный процесс

Микробно-генетический вариант

Нарушение функций эндокринных желез

Факторы риска

Микробно-средовой
вариант

Этиопатогенез

Слайд 4Морфологической основой псориаза
является реализация внутренне
обусловленного свойства клеток
базального слоя эпидермиса
размножаться с максимальной

скоростью.
Это возможно лишь при сочетании двух основных условий:
предрасположенности к заболеванию
и наличия раздражителей
(поверхностных агентов).

Слайд 5Псориаз 2 типа не связан с системой HLA
антигенов и возникает в

более старшем возрасте.

Псориаз – мультифакториальное заболевание

Различают 2 типа псориаза:

Псориаз 1 типа связан с системой HLA
антигенов (HLA Cw6, HLA B 13, HLA B 17).

Этим типом псориаза страдает 65% больных,
а дебют заболевания приходиться на молодой
возраст (18-25 лет).

Слайд 6Выделяют микробно-средовой и микробно- генетический варианты этиологии и патогенеза.

Слайд 7 обменные и эндокринные нарушения
Провоцирующими моментами могут явиться:
травмы кожи
стресс

применение медикаментов

злоупотребление алкоголем

инфекционные заболевания

фокальная инфекция

функциональные нарушения НС

Слайд 8Считается, что первичные
изменения при псориазе
происходят как на уровне
клеток

эпидермиса,
так и дермального слоя.
Нарушения регуляции
в клетках дермы вызывают
избыточную пролиферацию
эпидермиса.

Слайд 9Псориазом
(по статистическим данным
различных авторов)
страдают около 2%
населения земного
шара.
Псориазом страдают, как мужчины,
так

и женщины, в возрасте 20 – 50 лет.

Слайд 10Гистология псориатической папулы:
Акантоз с
резким удлинением межсосочковых
эпителиальных отростков;
Паракератоз при отсутствии зернистого слоя;
в

дерме – межклеточный отёк, резкое
удлинение сосочков, резкое расширение
капилляров сосочков и сосудов
подсосочкового слоя.

Слайд 13Первичный элемент при псориазе
эпидермо-дермальная папула.
Сыпь мономорфная.

Слайд 14Цвет папул розового цвета (симптом
Пильнова) различной интенсивности.
Свежие элементы
более яркого

цвета, вплоть до красного.
«Старые» - имеют синюшные оттенки и
более тусклые. Иногда высыпания могут
быть розовато-синюшными или
интенсивно красными.

Форма папул – правильная круглая.
Поверхность элементов плоская.
Милиарные папулы могут быть
полушаровидными или остроконечными.

Слайд 15Папулы резко ограничены от окружающей
здоровой кожи.

Слайд 16Возникает сыпь на любом участке кожи.
Типичная локализация –
разгибательные поверхности конечностей,
чаще

на локтях, коленях в области крестца,
волосистой части головы.
В указанных местах существуют особенно
долго – «дежурные бляшки»

Слайд 17Размер первичных элементов –
от булавочной головки до чечевицы
(1 – 2 мм

в диаметре).

Слайд 19Псориатическая папула характеризуется,
так называемой «псориатической триадой»
симптомов, имеющих диагностическую ценность.
Они выявляются последовательно,
Методом

поскабливания псориатической бляшки.

симптом «стеаринового пятна»

симптом «терминальной пленки»

симптом «кровяной росы»
(Ф. Г. Полотебнов) или точечного
кровотечения (Auspitz)

Слайд 20Вульгарный псориаз также имеет ряд
клинических разновидностей:
Точечный псориаз – (psoriasis

punctata)

II. Каплевидный псориаз –
(psoriasis guttata)

III. Монетовидный псориаз –
(psoriasis nummularis)

IV. Кольцевидный псориаз
– (annularis)

Слайд 22Папулы резко ограничены от окружающей
здоровой кожи.

Слайд 24V. Гирляндовидный псориаз –
(psoriasis gyrata)
VI. Географический (фигурный)

псориаз – (psoriasis geographica seu
figurata)

VII. Линейный псориаз –
(psoriasis linearis)

Слайд 27Изоморфная
реакция (Кебнера) -
на месте кожной травмы при псориазе могут
появиться типичные папулы



Слайд 29Для практической работы
целесообразно выделить
следующие формы псориаза:
крупнобляшечную, диффузную
папулёзную
папулёзно-бляшечную
бляшечную

Слайд 30
Папулезно-бляшечная форма
Крупнобляшечная форма

Слайд 31
Интертригинозный
псориаз

Слайд 32Выделяют три основных типа
периферического роста и слияния
папул в бляшки и их

разрешения:

Первый тип – бляшки образуются
за счёт центробежного роста папулы.
Впоследствии она разрешается с
центральной части;

Второй тип (герпетиформный) – слияние нескольких близлежащих мелких папул за счёт периферического роста. При разреше-нии такая бляшка распадается на несколько фрагментов, которые постепенно исчезают.


Слайд 33Прогрессирующая стадия бляшечного псориаза
Первый тип – бляшка образуется за счет центробежного

роста папулы

Слайд 34
Второй тип псориатической бляшки
(образуется за счет слияния более мелких папул)

Слайд 35Третий тип – плоская бляшка,
расплывающаяся подобно
«масляному пятну». Разрешение
происходит путём постепенного
Уменьшения интенсивности

окраски,
инфильтрации, шелушения.


Слайд 36Третий тип псориатической бляшки (пятнистый)

Слайд 37
Третий тип псориатической бляшки - пятнистый

Слайд 38При разрешении псориатических
папул наблюдается:
появление псевдоатрофического ободка
(«воротничок» Воронова)
депигментированные

пятна, так называемая
«псориатическая лейкодерма»
.папулы рассасываются
Могут появиться единичные фолликулярные
пустулы

Слайд 39 Псориатический артрит
Атипичные формы псориаза:
Экссудативный псориаз
Веррукозный псориаз
Интертригинозный псориаз

Рупиоидный псориаз

Фолликулярный псориаз

Пустулёзный псориаз

Псориатическая эритродермия

Слайд 41При псориазе наблюдается поражение
ногтевых пластинок:
1. Образование на ногте множественных точечных
углублений

(симптом «напёрстка»);

2. Онихолизиз – постепенное отделение ногтевой
пластинки от ногтевого ложа; отслоившуюся
пластинку ногтя отделяет узкая полоска розового
или красного цвета;

3. Подногтевой гиперкератоз

Слайд 428. Лейконихии – дымчатые линии, заметные после
нанесения на ногтевую пластинку иммерсионного
масла.
7.

Онихогрифоз;

6. Полосовидные кровоизлияния;

5. Подногтевая эритема;

4. Папулы ногтевого ложа – при поражении ногтевых
пластинок в области луночки разрыхление ногтевой
пластинки, которая кроиться;

Слайд 47ТЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА:
латентный псориаз
манифестный псориаз
ремиссия
рецидив

Слайд 48Разрешения стадия
Различают три стадии псориаза
Прогрессирующая (острая) стадия
Стационарная стадия

Слайд 49Для острого периода характерно:
появление новых элементов, точечных, остроконечных
или лентикулярных,

ярко-розового цвета;

рост имеющихся папул, о чём говорит розовый,
не шелушащийся край бляшек;

резко положительная триада симптомов псориаза;

положительная изоморфная реакция Кебнера;

могут наблюдаться субъективные ощущения в виде зуда,
жжения в области очагов поражения, общее недомогание

Слайд 51Стационарная стадия характеризуется:
- новые высыпания отсутствуют;
изоморфная реакция Кебнера не выявляется;

феномены псориаза положительны;
появляется «воротничок Воронова» вокруг
очагов.

Остановкой роста и развитием бляшек,
поверхность которых полностью покрыта
чешуйками;

Слайд 53При разрешении процесса
(регрессирующая стадия):
постепенно уплощаются бляшки до
полного исчезновения

с центра
(образование колеи, дуг, гирлянд)
или с периферии
(симптом «тающей льдинки»).

феномены псориаза «затухают»

уменьшается шелушение

Слайд 56В зависимости от начала болезни и времени
обострения псориатического процесса
различают «зимнюю» и

«летнюю» формы.

Зимняя форма псориаза характеризуется
появлением и рецидивированием в холодное
время года (осенне-зимний период).
Такой псориаз хорошо поддаются лечению
воздействие УФЛ или солнечных лучей.

Летняя форма псориаза характеризуется
обострением процесса в весенне-летний период.

Слайд 57 пустулёзный псориаз
Различают несколько
клинических форм псориаза:
вульгарный (обычный) псориаз
экссудативный псориаз

артропатический псориаз
(псориатический артрит)

псориатическая эритродермия

Слайд 58ПСОРИАТИЧАЕСКИЙ АРТРИТ

Слайд 62Псориатический артрит (ПА)
отражает неблагоприятное
течение псориаза.
Он приобретает прогрессирующий
характер, с нарушением
иммунологического статуса,
с угнетением

естественной
резистентности организма.

Слайд 63ПА – системный процесс, при котором
максимально выраженные изменения
проявляются в структуре соединительной
ткани.
ПА

может развиться у больных с уже
существующим поражением кожи, одновременно
с ним или предшествовать ему.

Обычно ПА приводит к инвалидности, так как
обладает выраженной резистентностью к
проводимой терапии.

Слайд 64Обострение псориатической болезни,
вовлечение суставов почти всегда сопро-
вождается лихорадочным состоянием.
Повышение температуры может

быть
субфебрильным. В тяжелых случаях –
носит интермиттирующий характер,
сопровождаясь ознобами, проливными
потами, напоминая картину сепсиса.

Слайд 65Лихорадочный синдром всегда сочетается с
трофическими нарушениями: прогрессирующее
похудание (иногда до степени кахексии),
выпадение

волос, мышечный синдром
(миальгия, миозит), лимфаденопатия.

Лимфаденопатия встречается почти у всех
больных ПА может быть и без поражения суставов.
Степень выраженности не всегда соответствует
тяжести кожного и суставного синдромов.
Наиболее часто поражаются подмышечные,
паховые и бедренные лимфатические узлы.

Слайд 66 незначительная выраженность
симметричности поражения;
К клиническим особенностям поражения
суставов при ПА

относятся:

наличие в течение длительного времени
моно- и олигоартрита;

артрит дистальных межфалангоовых
суставов, включая первые пальцы кистей
и стоп (наиболее часто);

мутилирующий (уродующий) артрит;


Слайд 67 незначительная выраженность атрофии
мышц, прилежащих к пораженным суставам;
характерная

синюшно-багровая окраска
кожи над пораженными суставами;

отчетливые периартикулярные явления;

частое вовлечение в процесс позвоночника;

отсутствие подкожных узелков;


Слайд 68Рентгенологические особенности
суставного синдрома:
эрозивный артрит дистальных
межфаланговых суставов;
анкилозы артрит

дистальных
межфаланговых суставов;

остеолиз эпифизов костей, образующих
межфаланговые суставы;

разноосевое смещение
суставных поверхностей;

наличие сакроилеита и симптомов
анкилозирования позвоночника;

выраженные явления вторичного остеоартоза;

Слайд 695. Остеоартропатии
Г. Х. Когон (1973) оценивает выраженность
клинико-рентгенологических изменений
в суставах, выделяя 5

основных форм:


1. Артралгическая

2. Синовиальная

3. Синовиально-костная

4. Остеопорозы

Слайд 703 степень - максимальная
Степень активности ПА
Нестеров А. И., Астапенко М.Г. (1973),
затем

Насонова В. А., Астапенко М.Г. (1989)
характеризовали тремя степенями:

1 степень – минимальная

2 степень – умеренная

Слайд 711 степень – минимальная
(незначительные боли при движении;
утренняя скованность отсутствует или ее

длительность не превышает 30 минут;
РОЭ не ускорена или не более 20 мм/час;
экссудативные явления в области
суставов отсутствуют или едва выражены).

Слайд 722 степень – умеренная
(боли в покое и при движении;
Утренняя скованность

в течение
нескольких часов;
экссудативные симптомы в области
суставов умеренные, не стойкие;
РОЭ в пределах 20-40 мм/час;
Заметный лейкоцитоз,
палочкоядерный сдвиг;
субфебрильная температура тела).

Слайд 733 степень – максимальная
сильные боли в покое и при
движении;
утренняя

скованность продолжается в
течение многих часов;
выражены экссудативные явления
в области периартикулярных тканей;
РОЭ выше 40 мм/час;
температура тела – высокая;
значительное изменение лаборатор-
ных показателей – содержание
сиаловых кислот, серомукоида и др.)

Слайд 74ПСОРИАТИЧАЕСКАЯ
ЭРИТРОДЕРМИЯ

Слайд 75В некоторых случаях
распространенный
псориаз в прогрессирующей
стадии может принять
универсальный характер –
развивается
эритродермия.

Слайд 76Псориатическая
эритродермия –
неспецифическая токсико –
аллергическая реакция,
спровоцированная различ-
ными раздражающими
факторами.

Слайд 77Псориатическая эритродермия

Слайд 78Имеются два пути
развития псориатической
эритродермии:

Слайд 79Первый
путь

Слайд 80Общее состояние изменяется
незначительно.
Прогрессирующее увеличение и слияние
крупных

бляшек в сплошные диффузные
очаги поражения, которые постепенно
занимают весь кожный покров.

Сохраняются все патогномоничные
для псориаза признаки.

Кожа красная, инфильтрирована.

Лимфоузлы увеличиваются.

Слайд 81Второй
путь

Слайд 82
Развитие более острое.
Нарушается общее состояние, изменяются все физиологические функции кожи.
Повышается температура

тела
(лихорадка).
Выраженная эритема и отек кожи
захватывают весь кожный покров,
который становится ярко-красным
с синюшным оттенком.
Шелушение обильное.

Слайд 83 В области головы оно отрубевидное,
на других

участках – пластинчатое.
Псориатические признаки выражены
слабо или отсутствуют.
Наблюдается лимфаденопатия.
Могут выпадать волосы.
Беспокоит зуд, жжение,
чувство стягивания кожи.
Утолщаются и легко отходят от
поверхности ногтевого ложа ногтевые
пластинки.

Слайд 84Причиной эритродермии могут явиться:
1. нервно-эмоциональные
факторы
нерациональное, слишком

энергичное лечение псориаза в остром периоде
3. инсоляция

Слайд 85ЭКССУДАТИВНЫЙ
ПСОРИАЗА

Слайд 86На поверхности папул
в результате экссудативного
процесса образуются
пластинчатые корко-чешуйки
желтоватого цвета.
При удалении корок на
поверхности

папул обнажается
мокнущая кровоточащая
поверхность.

Слайд 87
Экссудативный псориаз (у беременной женщины)

Слайд 88ПУСТУЛЁЗНЫЙ
ПСОРИАЗА

Слайд 89Пустулезный псориаз

Слайд 90Пустулезный псориаз имеет
две клинические
разновидности:
генерализирована форма
ладонно –

подошвенный
пустулезный псориаз

Слайд 91ОСОБЕННОСТИ
ПСОРИАЗА
У ДЕТЕЙ

Слайд 92 острые инфекционные заболевания,
пневмония,
заболевания почек,
гепатобилиарной системы,
желудочно-кишечного тракта.
Возникновение

и рецидивы
у детей провоцируют:

Слайд 93
в грудном возрасте процесс часто
локализуется в

естественных складках.
преобладают экссудативные формы.
не всегда выявляются феномены
«псориатической триады».
поражение ладоней, подошв и ногтей
очень редки.
при эритродермии и распространенном
экссудативном псориазе –
полиаденопатия.

Слайд 94Острые инфекционные заболевания
Пневмония
Заболевания почек
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Возникновению и появлению рецидивов способствуют
Не

всегда выявляются феномены «псориатической триады»

ОСОБЕННОСТИ ПСОРИАЗА У ДЕТЕЙ

Заболевания гепатобилиарной системы

Редко наблюдается поражение ладоней и подошв

Часто локализуется в естественных складках

Характерна экссудативная форма

Часто выявляется полиаденопатия

Возможно развитие фолликулярной формы

Слайд 97
Фолликулярный псориаз у мальчика 6 лет с атопией

Слайд 98ПРИНЦИПЫ
И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПСОРИАЗА
Лечение псориаза должно быть
комплексным, патогенетическим,
симптоматическим и состоит из общей,
местной

терапии и физиотерапии.

Слайд 99 стадии процесса:
прогрессирующая,
стационарная,
регрессирующая
форма:
вульгарная,
экссудативная,
псориатический артрит,
эритродермия и др.)
При назначении соответствующих

лечебных
мероприятий должны быть учтены:

Слайд 100 тип:
летний,
зимний
распространенность,
возраст, пол,
наличие сопутствующих

и фоновых
заболеваний (фокальная инфекция),
роль стресса в возникновении и
провоцировании рецидивов,
генетическая предрасположенность,
наличие нарушений микроциркуляции
в коже.

Слайд 101СИСТЕМНАЯ
(общая)
ТЕРАПИЯ
ПСОРИАЗА

Слайд 102 санация фокальной инфекции.
гипосенсибилизирующая терапия
(препараты

кальция, антигистамины,
тиосульфат натрия и др.).
седативные средства (препараты вале-
рианы, настои травы пустырника и др.).
витаминотерапия, особенно весной и
зимой (витамины группы В, витамины С,
РР и др.).

Слайд 103Дезинтоксикационная – инфузионная
терапия
(в/в капельные вливания альбумина, гемодеза,
реополиглюкина, и др.).


Этот вид терапии применяется
при псориатической эритродермии,
упорных экссудативных формах.

Супрессивная терапия:
цитостатики – метотрексат, циклоспорин А
ароматические ретиноиды
(тигазон, неотигазон)
- глюкокортикоиды

Слайд 104Ароматические ретиноиды,
применяющиеся около 20 лет в
дерматологической практике, заняли
ведущее место в лечении

псориаза.
Механизм действия их заключается
в торможении пролиферации клеток
эпителия, нормализации процессов
ороговения и стабилизации
мембранных структур клеток,
включая липосомы.

Слайд 105Неотигазон применяют в дозировке
20-25 мг в день.
В случае необходимости дозу можно
увеличить

до 50-75 мг в день.
Курс лечения 6-8 недель.
Положительный эффект дает
сочетание применения ретиноидов
с псоркутаном (кальципотриол).

Слайд 106Цитостатики:
циклоспорин А (циклический полипептид,
обладающий иммуносупрессивным
действием) – 1,25 мг на 1

кг массы тела в день;
дозу можно увеличить до 5 мг на 1 кг массы
тела в день; длительность лечения – 4-8 недель;
метотрексат – антагонист фолиевой кислоты;
2,5-5 мг с 12 часовым интервалом каждую
неделю в три приема или однократно в дозах
7,5-25 мг внутримышечно или внутривенно
1 раз в неделю; курс лечения около 4х недель.

Слайд 107При артропатическом псориазе
применяют нестероидные
противовоспалительные препараты –
индометацин, диклофенак,
напроксен и др.

Слайд 108НАРУЖНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ПСОРИАЗА

Слайд 109Наружная терапия псориаза должна
быть направлена на уменьшение
воспалительных явлений,
уменьшение шелушения и
инфильтрации кожи.

Слайд 110 гидроксиантроны
(антралин, дитранол, цигнолин и т. д.),
разрешающие средства
(деготь,

нафталан и т. д.),
средства с синтетическими аналогами
витамина Д3 (кальципотриол, такальцитол),

В качестве наружных средств
применяются группы
лекарственных препаратов:


Слайд 111- синтетические ретиноиды для наружного
применения (тазаротен),
глюкокортикостеройды в лекарственных

формах для наружного применения,
средства, содержащие активированный
цинк-пиритионат,
- смягчающие средства.


Слайд 112ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ
СТАДИЯ:

Слайд 113Индифферентные, кератопластические,
противовоспалительные (стеройдные)
мази, кремы. Используются 1-2% борная,
салициловая, резорциновая мази;
ланолиновый крем

с добавлением
ретинола, токоферола.
При выраженных воспалительных
явлениях добавляют мази, кремы с
глюкокортикостеройдными гормонами
(мази Флуцинар, Синафлан, Лоринден А,
Белосалик, Дипросалик и др.).

Слайд 114СТАЦИОНАРНАЯ,
РЕГРЕССИРУЮЩАЯ
СТАДИЯ:

Слайд 115Кератопластические, стероидные,
кератолитические мази (5-10%
нафталановая, 5-10% ихтиоловая,
эуфиллиновая, теофиллиновая мази).
Назначают препараты дегтя в
возрастающей

концентрации
(5-10-15%).

Слайд 116- смесью дегтя, эфира и спирта
(взятых в равных количествах).
При

поверхностной инфильтрации
псориатических элементов
рекомендуется смазывать их:

- гепариновой мазью с добавлением
50-70% раствора димексида;

Слайд 117накладывают мази и кремы
с цитостатиками (0,5-1% метотрексатом,
5% фторурацилом, 0,5% меркаптопурином),
мазь Вишневского

с АСД (III фракция),
дегтем и др.

При застарелых бляшках с
выраженной инфильтрацией:

Слайд 118При экссудативных формах псориаза
в естественных складках используют
водные или спиртовые растворы
анилиновых красителей.


У детей грудного возраста
Противопоказано применение
салициловой кислоты.

Слайд 119ФИЗИОТЕРАПИЯ

Слайд 120Климатотерапия.
2. Искусственная
Фототерапия:
Естественная (гелиотерапия)

Слайд 121- Ре- ПУВА-терапии - сочетание ПУВА-терапии с
ароматическими ретинойдами (ацитретином).
- использование УФ

-источников, терапевтический
спектр которых находится в диапазоне 280-400нм;

- селективная фототерапия - СФТ (УФ-Б излучение с
диапазоном 280-320 нм);

- фотохимиотерапия или ПУВА - терапии –
используется УФ-А излучение с диапазоном 320-400
нм в комбинации с фото сенсибилизаторами
(псораленами);

Искусственная фототерапия

Слайд 122 Последний используется в виде ванн.
Водные процедуры в виде

приема ванн, душа.

Псоралены для перорального приема:
8-метоксипсорален, 5-оксипсорален.

Псоралены для местного применения:
1% масляная эмульсия 8-метоксипсоралена
(Oxoralen-Ultra), 4,5’,8-триметилпсорален (TMP).

Слайд 123ПРОФИЛАКТИКА

Слайд 124 рациональный режим и питание
использование профилактических
курсов витаминотерапии
УФЛ

PUVA

санация очагов хрон. инфекции

Слайд 125Использованная литература:

1.Дерматовенерология. Под редакцией В.П.Федотова и др.,Дн-ск,2011,стр.652
2.Гистопатология и клиническая характеристика

дерматозов Г.С. Цераидис, В.П.Федотов, А.Д.Дюдюн,В.А.Туманский,Запорожье-Харьков,2004,стр.536
3.Д.Е.Фитцпатрик, Д.Л.Элинг, 1999
4.Рук-во по кожным и вен. болезням под ред. Ю.К.Скрипкина (т.2, ), 1995
5.Дерматологія. Венерологія.За ред. В.І.Степаненка,Київ,2012,стр.846


Слайд 1266. Дерматовенерологія.За ред.М.О.Дудченко.
Полтава,2011,стр.319
7.В.Савчак,С.Галникіна Хвороби шкіри.ХПСШ,Тернопіль,2001,стр.506
8.Носатенко В.Е,Гуцу Н.В Цветной атлас кожных болезней.Харьков,2002,стр.431
9.П.П.Рыжко,Я.Ф.Кутасевич,В.М.Воронцов

Атлас кожных и венерических болезней.Харьков,2008,стр.206
10.В.Г.Радионов Энциклопедический словарь дерматовенеролога.Луганск,2009,стр.616
11.Skin Disease.Diagnosis and Treatment.Thomas P.Habif.New York.2005,s.662


Слайд 12712.Dermatologie E.G.Jung,I.Moll.Thieme,2003,s.506
13.Diseases of the skin.Andrews.London,2000,p.1135
14.Dermatology A.B.Fleischer a.al.
New York,2000,p.303
15.Запалення шкіри Бочаров В.А.та

ін.Запоріжжя,2011,стр.280

Похожие презентации

Скриниг-диагностика ВПС 379
Шала туылған нәрестелер 800
Подготовка к ЭКО: патология шейки матки, полипы эндометрия, синехии, миома матки, эндометриоз, аденомиоз 337
Закриті травми м’яких тканин. Переломи, вивихи 552
Infecţiile neonatale 326
Послеоперационное обезболивание 388

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика