Профессиональная патология бронхиального дерева, обусловленная воздействием промышленных аэрозолей презентация

Содержание

Определение Хронический профессиональный бронхит – заболевание, которое развивается вследствие профессионального длительного (не менее 10-15 лет) контакта с повышенными концентрациями различных промышленных аэрозолей (пыли либо пыли в сочетании с парами и/или дымами

Слайд 1ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ПРОМЫШЛЕННЫХ АЭРОЗОЛЕЙ

Слайд 2Определение
Хронический профессиональный бронхит – заболевание, которое развивается вследствие профессионального длительного (не

менее 10-15 лет) контакта с повышенными концентрациями различных промышленных аэрозолей (пыли либо пыли в сочетании с парами и/или дымами веществ раздражающего действия).

Слайд 3Определение (продолжение)
Хронический профессиональный бронхит в большинстве случаев протекает с обструктивными нарушениями

вентиляционной функции легких, однако возможно также и более благоприятное течение заболевания без развития нарушений вентиляционной функции легких.

Слайд 4 

 

Профессиональные
болезни
бронхиального дерева
Хронический
простой
(необструктивный)
ПБ
(occupational
bronchitis)
ХОБЛ
профессиональной
этиологии
(occupational
COPD)

Слайд 5Почему?
Различия в течении заболевания и исходах

Необходимость в различных подходах к

терапии

Полученные данные об отсутствии фазности в развитии бронхита и невозможности перехода из небструктивной в обструктивную форму

Очевидные доказательства того, что ХОБЛ начинается с одновременного включения всех патогенетических механизмов

Слайд 6Определение понятия

Слайд 7Проект Перечня ПЗ
Профессиональный бронхит и профессиональная обструктивная болезнь легких
5.15. Острый токсический

бронхит J 68.0
Хронический токсический необструктивный бронхит J 68.8 5.16. Хронический пылевой необструктивный бронхит J41.0
5.17. Хронический токсико-пылевой необструктивный бронхит, связанный с воздействием токсических и раздражающих веществ J68.4
5.18 Хроническая обструктивная болезнь легких
J 44.8

Слайд 8Классификация профессиональных заболеваний бронхиального дерева

Слайд 9Виды промышленной пыли

Слайд 10Виды промышленной пыли

(продолжение)

Слайд 11Этиология
Профессиональные факторы являются недооцениваемым фактором риска ХОБЛ


(Trupin L., Earnest G.,

San Pedro M. et al., 2003;
Hnizdo E., Sullivan P.A., Bang K.M. et al., 2002;
Jindal S.K., Aggarwal A.N., Chaudhry K. et al., 2006)

Слайд 12Эволюция представлений о доле случаев ХОБЛ, обусловленных курением
90 % -

в 1989 году
(Snider G. L., 1989)
50 % - в 2003 г. (исследование OLIN)
(Lundback B., Lindberg A., Lindstrom M. et al., 2003)

Слайд 13ХОБЛ профессиональной этиологии не может отличаться от ХОБЛ курильщика. Поэтому ее

диагностика основывается в основном на эпидемиологических данных.

J.C.Dalphin et al., 2001



Слайд 14Клиника профессиональных бронхитов
Непостоянный продуктивный кашель в начале заболевания
Медленное нарастание клинической симптоматики


Часто больные началом заболевания считают первый или один из первых острый эпизод, обусловленный обострением бронхита.

Слайд 15Выявляемость профессиональных бронхитов значительно увеличивается при качественном выполнении стандартного диагностического алгоритма:
1.

Идентификация и оценка влияния факторов риска
⇓
2. Выявление малых клинических признаков респираторной патологии
⇓
3. Анализ данных дополнительных исследований

Слайд 161. Идентификация и оценка влияния факторов риска

1.1. ОЦЕНКА РОЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ

1.2.

ОЦЕНКА РОЛИ НЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ

Слайд 171.1. ОЦЕНКА РОЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
Длительный непрерывный стаж
Значительный контакт с фактором в

течение рабочей смены
Условия труда, класс которых определен как 3.2 или выше по содержанию промышленных аэрозолей и/или химических веществ раздражающего действия, с учетом коэффициентов суммации веществ однонаправленного действия

Слайд 181.2. ОЦЕНКА РОЛИ НЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
Главный фактор риска ХОБЛ – курение


При ИК

более 25 пачек/лет больной может быть отнесен к «злостным курильщикам».
При ИК более 15 лет имеется риск развития ХОБЛ.

Слайд 192. ВЫЯВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ БОЛЕЗНИ на ПМО
ХОБЛ ПЭ
Постепенное начало
На 10 и более

году стажа работы с пылью
Кашель и/или выделение мокроты и/или одышка
Эпизоды респираторной инфекции
Типичные изменения на ФВД

ХПБ
Постепенное начало
На 10 и более году стажа работы с пылью
Продуктивный кашель

Слайд 203. АНАЛИЗ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Слайд 21Диагностика ХПБ осуществляется при наличии следующих данных:
наличие профессионального фактора риска


присутствие его в достаточной концентрации достаточное время (наличие зависимостей «доза-эффект» и «время-эффект»),
наличие клинических признаков (продуктивный кашель);
нормальные показатели бронхиальной проходимости (ЖЕЛ/ОФВ1 более 0,7);
наличие типичной ФБС картины (требуется при ранней диагностике)
обязательное исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению подобных симптомов (ХОБЛ, БА, пневмокониоз и др.).

Слайд 22При диагностике ХПБ необходимо исключить другие заболевания, проявляющиеся многолетним продуктивным кашлем:
синдром

носоглоточного затекания (postnasal drip syndrom)
бронхиальная астма
ГЭРБ
прочие (бронхоэктатическая болезнь, ИЗЛ, новообразования, кашель на фоне приема иАПФ, психогенный кашель)

Слайд 23Диагностика ХОБЛ ПЭ осуществляется, если имеется:
наличие профессионального фактора риска
присутствие его

в достаточной концентрации достаточное время (наличие зависимостей «доза-эффект» и «время-эффект»),
обнаружение не полностью обратимого нарушения бронхиальной проходимости (ЖЕЛ/ОФВ1 менее 0,7);
наличие клинических признаков, (кашель, отделение мокроты, экспираторная одышка);
при длительном течении заболевания на момент диагностики – указание на прогрессирование заболевания;
обязательное исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению подобных симптомов (БА, пневмокониоз и др.).

Слайд 24При диагностике ХОБЛ профессиональной этиологии:
Анамнез и клиническое обследование при ХОБЛ недостаточны

для установления диагноза,
Они лишь создают ориентиры для дальнейшего диагностического поиска
Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией

Слайд 25Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD): пересмотр 2011

Слайд 26Введение
Первый отчет GOLD был опубликован более 10 лет тому назад.
Настоящий серьезный

пересмотр выстроен на основании первоначальных рекомендаций и включает новые знания, касающиеся:
Целей терапии
Простой интуитивной системы классификации ХОБЛ.

Слайд 27ХОБЛ, четвертая причина смертности населения во всем мире, является серьезным вызовом

здравоохранению, поскольку это предупреждаемое и поддающееся лечению заболевание.

Слайд 28GOLD была введена в действие в 1998 г.
В 2001 г. опубликован

первый отчет.
В 2003 г. вышел первый пересмотр.
В 2004 г. вышел второй пересмотр.
В 2005 г. вышел третий пересмотр.
В 2006 г. вышла всесторонне обновленная версия.
С 2007 по 2010 гг. ежегодно публиковались обновления.
С 2009 г. комитет GOLD признал, что значительное количество новой информации вновь требует существенного пересмотра документа. Работа над пересмотром 2011 г. продолжалась параллельно с подготовкой обновленной версии 2010 г.

Слайд 29Новое в пересмотре 2011 г. (1):
Новый документ значительно короче (90 страниц

против 117) за счет сокращения объема справочной информации в Главе 1. Читатели, которые желают получить более полную информацию о патофизиологии ХОБЛ, отсылаются к огромному количеству руководств, великолепных по качеству, которые появились в течение последних 10 лет.

Слайд 30 Из Главы 2 исключена информация по диагностике и оценке степени тяжести

ХОБЛ. Определение ХОБЛ модифицировано незначительно, скорее перефразировано для ясности.

Новое в пересмотре 2011 г. (2):

Слайд 31 Оценка степени тяжести ХОБЛ основывается на выраженности жалоб, риске обострений, степени

спирометрических изменений и идентификации сопутствующих заболеваний. В то время, как раньше спирометрия использовалась для помощи в диагностике, в настоящее время она требуется для постановки уверенного диагноза ХОБЛ

Новое в пересмотре 2011 г. (3):

Слайд 32Спирометрическая классификация ограничения скорости воздушного потока подразделяется по-прежнему на 4 уровня

при помощи значения ОФВ1/ФЖЕЛ для обозначения собственно наличия бронхообструкции.
Признано, что использование ОФВ1/ФЖЕЛ может привести к гипердиагностике ХОБЛ у пожилых пациентов и гиподиагностике у лиц младше 45 лет.
Концепция стадий была оставлена как система, основанная на значениях ОФВ1, хотя и признана неадекватной, поскольку доказательные данные по альтернативной системе отсутствуют.

Новое в пересмотре 2011 г. (4):

Слайд 33 Добавлена новая глава (Глава 3) по подходам к терапии. Включает описательную

информацию по фармакологическим и нефармакологическим способам лечения

Новое в пересмотре 2011 г. (5):

Слайд 34 Менеджмент ХОБЛ представлен в 3 главах:
Менеджмент стабильной ХОБЛ (Глава 4),


Менеджмент обострений ХОБЛ (Глава 5),
Менеджмент сопутствующих заболеваний (Глава 6, описывающая как лечение сопутствующей патологии у больных ХОБЛ, так и течение ХОБЛ у больных с различными заболеваниями)

Новое в пересмотре 2011 г. (6):

Слайд 35В Главе 4 представлены подходы как к медикаментозному, так и немедикаментозному

лечению. Глава начинается с важности выявления и снижения влияния факторов риска. Табакокурение продолжает оставаться наиболее часто встречающимся фактором риска. Однако появилось больше данных о признании важности других факторов риска, в т.ч. промышленных аэрозолей и загрязнения воздуха плохо вентилируемых жилых помещений, отапливаемых дровами (последнее – главным образом для женщин в развивающихся странах)

Новое в пересмотре 2011 г. (7):

Слайд 36В предыдущих документах рекомендации по менеджменту ХОБЛ основывались целиком на спирометрической

градации. Однако, существуют доказательства того, что уровень ОФВ1 является плохим критерием степени тяжести заболевания, поэтому менеджмент стабильной ХОБЛ основан на стратегии, включающей как вклад болезни, так и риск ее прогрессирования.

Новое в пересмотре 2011 г. (8):

Слайд 37В Главе 5 представлено обновленное определение обострения ХОБЛ.
Новое в пересмотре 2011

г. (9):

Слайд 38Глава 6 посвящена описанию СС заболеваний, остеопороза, тревожности и депрессии, рака

легких, инфекционных осложнений, метаболического синдрома и диабета.

Новое в пересмотре 2011 г. (10):

Слайд 39Описание уровней доказательности, принятых при составлении отчета GOLD (2011)

Слайд 40Определение
ХОБЛ – распространенное и поддающееся лечению заболевание, характеризующееся персистирующим нарушением воздушного

потока, которое обычно является прогрессирующим и связано с диффузным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на вредные частицы и газы. Обострения и системные проявления вносят вклад в тяжесть заболевания у отдельных пациентов.

Слайд 41Механизмы бронхиальной обструкции при ХОБЛ
Патология терминальных отделов дыхательных путей (Обструктивный бронхиолит):
Воспаление

-> Фиброз
Обтурация просвета
Повышенное сопротивление дыхательных путей

Деструкция паренхимы
(Эмфизема):
Паренхимальная деструкция
Уменьшение альвеолярной поверхности
Снижение эластической отдачи

Ограничение скорости воздушного потока

Слайд 42Факторы, влияющие на развитие и прогрессирование заболевания
Генетические факторы риска
Возраст и пол
Рост

и развитие легких
Воздействие вредных частиц
Социально-экономический статус
Астма/Гиперреактивность бронхов
Хронический бронхит ( + / – )
Инфекции

Слайд 43Патогенез
Оксидативный стресс
Дисбаланс «протеазы-атипротеазы»
Воспалительные клетки
Медиаторы воспаления
Различия между БА и ХОБЛ

Слайд 44Патофизиология
Ограничение скорости воздушного потока и гиперинфляция
Нарушения газообмена
Слизистая гиперсекреция
Легочная гипертензия
Обострения
Системные проявления

Слайд 45Диагностика
Клинический диагноз ХОБЛ должен быть рассмотрен у каждого пациента, который имеет

следующие симптомы:
одышку,
кашель либо выделение мокроты
и/или наличие в анамнезе контакта с факторами риска ХОБЛ

Слайд 46Глава 2. Диагностика и оценка степени тяжести

Слайд 47Спирометрия
Требуется для постановки диагноза в данном клиническом контексте
Наличие постбронходилатационного снижения значения

ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 подтверждает наличие персистирующей бронхиальной обструкции и, таким образом, наличие ХОБЛ.

Слайд 48Цель оценки -
Определение степени тяжести, включая выраженность бронхиальной обструкции и

вклада заболевания в нарушение самочувствие пациента, и риска будущих событий (таких, как обострения, госпитализации или смерть) для проведения терапии

Слайд 49Системные проявления
часты у больных ХОБЛ и включают:
СС заболевания
Дисфункция скелетных мышц
Метаболический синдром
Остеопороз
Депрессия
Рак

легких

Слайд 50Системные проявления
Учитывая то, что они проявляются у больных с 2-3-4 стадиями

бронхиальной обструкции и оказывают независимое влияние на госпитализацию и смертность, системные проявления должны активно выявляться и надлежащим образом лечиться.

Слайд 51Ключевые индикаторы диагностики ХОБЛ
Необходимо заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию при наличии

одного из этих признаков у лица старше 40 лет. Они не являются диагностическими сами по себе, однако наличие нескольких увеличивает вероятность постановки диагноза. Спирометрия требуется для подтверждения диагноза ХОБЛ.
ОДЫШКА, которая: Прогрессирует
Усиливается при нагрузке
Является постоянной
ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ: Может быть периодическим и непродуктивным
ХРОНИЧЕСКАЯ ПРОДУКЦИЯ МОКРОТЫ: Любое отделение мокроты может означать наличие ХОБЛ
ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ РИСКА: Табакокурение
Дым от приготовления пищи и отопления
Промышленные пыли и газы
Наличие больных ХОБЛ в семье

Слайд 52Причины хронического кашля

Слайд 53Хрипы и чувство стеснения в груди
Неспецифические вариабельные симптомы
Слышимые хрипы могут возникать

в области гортани и не сопровождаться аускультативными данными
Наоборот, распространенные хрипы на вдохе или выдохе слышны при прослушивании легких.
Стеснение в груди часто сопутствует физическому усилию, является мышечным, и может происходить от изометического сокращения межреберных мышц.
При отсутствии хрипов и стеснения в груди диагноз ХОЛ не может быть исключен, так же как их присутствие не подтверждает и диагноз астмы.

Слайд 54Дополнительные признаки тяжести заболевания
Утомляемость, снижение веса и аппетита – обычные проблемы

у больных ХОБЛ. Они являются прогностически важными, а также могут быть симптомами других заболеваний (туберкулез, рак легких), поэтому не должны быть оставлены без внимания.

Слайд 55Роль анамнеза
Воздействие факторов риска
Перенесенные заболевания ОД
Семейный анамнез
Предыдущие обострения и госпитализации по

поводу заболеваний ОД
Наличие сопутствующих заболеваний
Влияние болезни на качество жизни
Социальная и семейная помощь, доступная для больного
Возможность сокращения влияния факторов риска

Слайд 56Роль объективного исследования
Редко является диагностически важным при ХОБЛ
Физикальные признаки ограничения скорости

воздушного потока обычно не проявляются до развития значимого снижения функции легких
Выявление их имеет низкие чувствительность и специфичность
Множество объективных признаков может присутствовать при ХОБЛ, однако их отсутствие не исключает диагноза

Слайд 57Спирометрия
Является наиболее воспроизводимым, объективным и доступным методом исследования ограничения воздушного потока.
Пикфлоуметрия

не может быть использована как единственный диагностический тест вследствие низкой специфичности.
Спирометрия хорошего качества возможна при любом состоянии здоровья, и медицинские работники должны владеть методом.

Слайд 58Требования к проведению спирометрии
Подготовка
Спирометр должен регулярно калиброваться
Спирометры должны выдавать на бумажном

носителе или цифровом дисплее вид кривой петля-объем для выявления технических ошибок, либо выдавать автоматические подсказки при неудовлетворительно выполненном тесте.
Медицинский работник должен быть обучен проведению спирометрии
При проведении теста требуется максимальное усилие пациента для исключения недооценки легочных объемов и, следовательно, ошибок в диагностике.

Слайд 59Требования к проведению спирометрии
Бронходилатация
Варианты: 400 мкг КДБА или 160 мкг АХЭ,

либо комбинированный препарат. Повторная спирометрия должна быть проведена через 10-15 минут после ингаляции КДБА и через 30-45 минут после АХЭ или комбинированного препарата.

Слайд 60Требования к проведению спирометрии
Проведение маневра
Техника проведения должна соответствовать стандартам.
Форма кривой должна

быть гладкой, без зазубрин
Запись должна идти до достижения нуля на кривой поток-объем или до плато на кривой спирометрии (при тяжелой степени до 15 секунд).
Значения ОФВ1 или ФЖЕЛ не должны отличаться более чем на 5% или 100 мл. Берется наилучшее значение из 3 технически удовлетворительных попыток.
Значение ОФВ1/ФЖЕЛ должно вычисляться по наилучшей кривой либо из двух наибольших сумм ОФв1 и ФЖЕЛ.

Слайд 61Требования к проведению спирометрии
Оценка
Проводится по сравнению с должными величинами
ПБД значение ОФВ1/ФЖЕЛ

подтверждает наличие ограничения воздушного потока.

Слайд 62



Норма Обструкция

Слайд 63Оценка симптомов
для оценки симптомов у больных ХОБЛ имеется некоторое количество валидизированных

вопросников.
GOLD рекомендует использовать mMRC или CAT.

Слайд 64Модифицированная шкала MRC

Слайд 65Тест САТ

Слайд 66Оценка спирометрии
Специфические спирометрические градации используются для простоты.
Спирометрия должна проводиться после адекватной

дозы короткодействующего ингаляционного бронходилататора для минимизации вариабельности.

Слайд 67Классификация тяжести бронхиальной обструкции (основанная на ПБД ОФВ1)
У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ

< 0,7:

Слайд 68Оценка спирометрии
Однако корреляция между ОФВ1, симптомами и показателями качества жизни является

слабой.
Поэтому представляется необходимой и оценка клинических симптомов

.

Слайд 69Оценка риска обострений
Обострение ХОБЛ – острый эпизод, характеризующийся ухудшением респираторных симптомов,

которое превышает нормальные повседневные вариации у данного пациента и ведет к изменению приема лекарственных препаратов.

Слайд 70Оценка риска обострений

Слайд 71Оценка системных проявлений
Внелегочные проявления: снижение массы тела, дисфункция скелетных мышц, СС

патология, метаболический синдром, остеопороз, депрессия и рак легких

Слайд 72Итоговая оценка

Слайд 73Лечение
Лечение при профессиональной респираторной патологии должно начинаться еще до развития симптомов

заболевания. Данное утверждение может прозвучать странно для врачей общей лечебной сети. Однако ежедневный многочасовой непрерывный контакт слизистой оболочки ВДП и бронхиального дерева с различными пылевыми частицами и газами вызывает если не развитие патологии, то приводит к возникновению различных адаптационных изменений. И от способности легких к самоочищению, в т.ч., зависит, сохранится ли динамическое равновесие между количеством аспирируемых агрессивных аэрозолей и бронхиального секрета.

Слайд 74Поэтому и здоровые рабочие пылевых профессий с длительным (более 10 лет)

профессиональным стажем (так называемая «группа риска») нуждаются в регулярных курсах профилактического лечения, направленного на улучшение мукоцилиарного клиренса, улучшение эвакуации бронхиального секрета, повышение неспецифической реактивности организма.

Слайд 75Лечение ХПБ
Лечение должно начинаться на ранних стадиях заболевания и проводиться длительно,

как при обострении, так и в период ремиссии и складывается из мероприятий немедикаментозного и медикаментозного характера. Больные бронхитом нуждаются в комплексной этиологической, патогенетической и строго индивидуализированной терапии.

Слайд 761) Немедикаментозные методы лечения ХПБ
При ХПБ, протекающем с постоянным или

периодическим выделением слизистой мокроты и без вентиляционных нарушений, в периоде ремиссии лечебные мероприятия тесно смыкаются с профилактическими:
Перерыв контакта с ПА, отказ от курения,
Дозированная физическая нагрузка, ЛФК,
ФТЛ,
Санация очагов хронической инфекции.
Рациональное витаминизированное питание

Слайд 772) Лекарственная терапия ХПБ
препараты, улучшающие мукоцилиарный клиренс и предотвращающие мукостаз.



Медикаментозное воздействие может быть преимущественно направлено на стимуляцию перистальтики бронхиол и активности мерцательного эпителия, либо больше воздействовать на реологические свойства мокроты.

Слайд 782.1. Секретомоторные
а) Средства рефлекторного действия
в основном растительного происхождения; оказывают слабо

раздражающее воздействие на слизистую желудка, через рвотный центр продолговатого мозга рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных и слюнных желез (корни истода, алтея, девясила, солодки, трава термопсиса, ликорин).

Слайд 792.1. Секретомоторные
б) Средства с прямым действием на слизистую дыхательных путей, всасываются

в ЖКТ, выделяются слизистой оболочкой бронхов, усиливают бронхиальную секрецию и обеспечивают частичное разжижение мокроты (йодиды калия и натрия, сода, хлорид аммония, бензоат натрия, терпингидрат, плод аниса, эвкалиптовое масло).

Слайд 802.1. Секретомоторные
Недостатки:
невысокая эффективность
отсутствие доводов, базирующихся на доказательной медицине,
необходимость частого

приема в дозах, близких к порогу переносимости,
повышение рвотного рефлекса,
и т.д.

Слайд 812.2. Муколитики
Наиболее распространенными в Российской Федерации муколитическими препаратами являются амброксол гидрохлорид,

бромгексин гидрохлорид и N-ацетилцистеин.
Использовавшиеся ранее с этой целью протеолитические энзимы (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза) в настоящее время представляют исключительно исторический интерес. При пероральном приеме данные вещества разрушаются, при ингаляциях увеличивают склонность к кровохарканьям и аллергическим реакциям.

Слайд 82Амброксол гидрохлорид
активный метаболит бромгексина.
может повышать синтез сурфактанта.
в ряде исследований описаны

антиоксидантные свойства препарата.
по 30 мг после еды 3р.в день первые 3-5 дней, затем по 30 мг 2р.в день обычно в течение 1-2 недель. Пролонгированные формы АГ могут приниматься 1р. в дозе 75 мг/сут.
Таблетки, сироп и раствор для ингаляций, позволяющий использовать препарат для небулайзерной терапии (2-3 мл до 4 раз в день), в т.ч. у пожилых и ослабленных пациентов.

Слайд 83Бромгексин гидрохлорид
Имеет наиболее длительную историю применения в РФ.
Кое-что сказанное по

отношению к амброксолу можно отнести и к бромгексину, однако эффект стимуляции синтеза сурфактанта выражен меньше.
Максимальный эффект при пероральном назначении 24 мг/сут достигается на 4-6 день приема.
Продолжительность лечения среднетерапевтическими дозами 1-2 недели.
Эффективность увеличивается при одновременном назначении внутрь и в ингаляциях.

Слайд 84N-ацетилцистеин
Действие основано на расщеплении дисульфидных связей гликопротеина слизи.
Снижает активность

СРО, ответственного за развитие острого и хронического бронхолегочного воспаления.
Оказывает выраженный муколитический эффект, даже если вязкость и эластичность мокроты не нарушены.
200 мг три раза в сутки (лонг-форма 600 мг 1 раз в день) в течение 1-2 недель или 2 раза/сут до 6 месяцев при хронических заболеваниях.

Слайд 85Адекватное применение данной группы препаратов имеет сокращает продолжительность и частоту обострений,

уменьшает объемы антибиотикотерапии.
Однако к вопросу подключения муколитических препаратов не следует подходить догматично.
Они показаны лишь при повышенной вязкости слизи, продуцируемой воспаленной слизистой дыхательных путей, тогда как при острых инфекционно-воспалительных процессах мукоцилиарный клиренс существенно не страдает.

Слайд 86В зависимости от тяжести заболевания отчетливый клинический эффект начинает проявляться на

2-4 день муколитической терапии.
В начале лечения может наблюдаться кратковременный период усугубления тяжести обструктивного синдрома при недостаточном отхаркивании разжиженной мокроты, особенно в пожилом возрасте или выраженной эмфиземе. Это может потребовать снижения суточной дозы муколитиков вплоть до их временной отмены, уменьшения кратности приема, присоединения ингаляционных М-холинолитиков, активизации дыхательной гимнастики с элементами постурального дренажа. В наиболее тяжелых случаях приходится прибегать к отсасыванию чрезмерно разжиженной мокроты из дыхательных путей.

Слайд 87сочетание муколитиков с бронхолитиками
Повышает эффективность лечения.
Бета-2-агонисты и производные теофиллина усиливают

мукоцилиарный клиренс.
М-холинолитики и теофиллины (в низких дозах) могут оказывать также противовоспалительное воздействие, уменьшая отек слизистой и способствуя мокротоотделению.
Улучшение мокротоотделения облегчает доступ ингаляционных адренагонистов и М-холинолитиков к рецепторам слизистой оболочки дыхательных путей с потенцированием эффекта и соответствующей возможностью использования меньших доз.

Слайд 88Кроме того, при лечении больных ХПБ могут применяться физиотерапевтические процедуры (УФО

грудной клетки, ультразвук, индуктотермию, УВЧ), массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, санаторно-курортное лечение.

Слайд 89Использование антиоксидантов
в исследованиях последних лет в патогенезе ХПБ показана важная роль

оксидативного стресса. При этом в крови и тканях достигают высоких концентраций продукты ПОЛ.
Одной из причин дефицита «неферментативных» антиоксидантов (токоферола и аскорбата) у больных ХПБ является их повышенный расход. Кроме того, при длительном течении заболевания наблюдается выраженное снижение активности в крови ферментативных антиоксидантов (СОД, каталазы).

Слайд 90 Б.Т. Величковский еще в 1995 г. выделил основные 3 принципа лечения

ХПБ:
1) Раннее начало патогенетического лечения - при стаже подземной работы 10 лет.
2) Борьба с курением.
3) Нормализация молекулярных и клеточных нарушений, лежащих в основе патогенеза ХПБ:
усиление АОЗ (антиоксиданты);
повышение устойчивости альвеолярных макрофагов (глютаминовая кислота);
усиление синтеза эластина и восстановление эластического каркаса легких (ингаляции препаратов природных антипротеаз).

Слайд 91Лечение ХОБЛ ПЭ (GOLD, 2011)
Подходы к терапии:
Отказ от курения
Прекращение контакта с

промышленными аэрозолями
Фармакотерапия:
стабильной ХОБЛ
2) обострений ХОБЛ
3) системных проявлений

Слайд 921. Отказ от курения
Вмешательство, которое обладает наибольшим влиянием на течение ХОБЛ

Слайд 93Фармакотерапия при отказе от курения
Заменители никотина
Антидепрессанты: варениклин (Чампикс ®), бупропион, нортриптилин)
5-шаговая

программа

Слайд 94Прекращение контакта с промышленными аэрозолями
Так же необходимо, однако нет единого мнения

по этому поводу

Слайд 95Фармакотерапия стабильной ХОБЛ
Используется для:
уменьшения симптомов,
уменьшения частоты и тяжести обострений,
улучшения самочувствия

и толерантности к нагрузке.
На сегодня ни одно из фармакологических средств, используемых для лечения ХОБЛ, не показало своей способности к модификации скорости снижения ОФВ1

Слайд 96Лекарственные формы и дозы препаратов для лечения ХОБЛ (GOLD, 2011)

Слайд 97Перечень прочих лекарственных препаратов
10. Вакцины
11. Средства для увеличения уровня А1-АТ
12. Антибиотики
13.

Муколитики (кинетики и регуляторы) с антиоксидантным действием
14. Иммуномодуляторы
15. Противокашлевые
16. Вазодилататоры
17. Морфин
18. Прочие (недокромил и модификаторы лейкотриена)

Слайд 98Нефармакологическое лечение ХОБЛ
Реабилитация:
Физические упражнения
Обучение больных
Оценка самочувствия
Советы по питанию

Слайд 99Прочее в лечении ХОБЛ
Оксигенотерапия
Неинвазивная вентиляция легких
Хирургическое лечение

Слайд 100Лечение ХОБЛ ПЭ (GOLD, 2011)
Цели лечения стабильной ХОБЛ:
Купировать симптомы
Улучшить толерантность к

нагрузке
Улучшить состояние здоровья
и
Предупредить прогрессирование
Предупредить и лечить обострения
Сократить смертность

Сократить симптомы






Сократить риск



Слайд 101Важно:
Пациенты должны понимать природу своей болезни и факторы риска.
Медицинские работники должны

обеспечить постоянный мониторинг (оценка факторов риска, течение болезни, эффективность лечения, обострения, системные эффекты).

Слайд 1021. Идентификация и элиминация факторов риска
Отказ от курения является важнейшим терапевтическим

вмешательством для всех пациентов ХОБЛ, продолжающих курить (Уровень А).
Имеет смысл посоветовать пациентам избегать контакта с промышленными аэрозолями, насколько это возможно (уровень Д).
Отказ от применения дровяного отопления для приготовления пищи может снизить заболеваемость ХОБЛ (Уровень В).

Слайд 103Лечение стабильной ХОБЛ
В предыдущих версиях GOLD рекомендации по лечению ХОБЛ основывалось

только на спирометрии.
Однако ОФВ1 плохо коррелирует с самочувствием больных, поэтому стратегию лечения необходимо согласовывать с симптомами и риском обострений.

Слайд 104 Модель оценки симптомови риска ХОБЛ

Слайд 105Модифицированный вопросник MRC для оценки тяжести одышки

Слайд 106Тест САТ

Слайд 107Нефармакологическое лечение ХОБЛ

Слайд 108Начальное медикаментозное лечение стабильной ХОБЛ

Слайд 109Алгоритм диагностики на этапе ПМО

Слайд 110Алгоритм диагностики в Центр профпатологии

Слайд 111Принципы проведения ПМО
Обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) при поступлении на

работу проводятся с целью определения соответствия состояния здоровья лица, поступающего на работу, поручаемой ему работе, а также с целью раннего выявления и профилактики заболеваний (приказ №302н от 12.04.2012 г.).

Слайд 112Обязательные периодические медицинские осмотры (обследования) проводятся в целях:
1) динамического наблюдения за

состоянием здоровья работников, своевременного выявления заболеваний, начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на состояние здоровья работников, формирования групп риска по развитию профессиональных заболеваний;
2) выявления заболеваний, состояний, являющихся медицинскими противопоказаниями для продолжения работы, связанной с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов, а так же работ, при выполнении которых обязательно проведение ПМО работников в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний;

Слайд 1133) своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья

и восстановление трудоспособности работников;
4) своевременного выявления и предупреждения возникновения и распространения инфекционных и паразитарных заболеваний;
5) предупреждения несчастных случаев на производстве.

Слайд 114Объем исследований на ПМО
В составе медицинской комиссии всегда:
Председатель: профпатолог
Члены комиссии: терапевт,

рентгенолог, ЛОР, дерматолог
В составе методов обследования всегда:
спирометрия,
рентгенография ОГК в 2пр.

Слайд 115Объем исследований на ПМО

Слайд 116при глобальных масштабах проблемы ХОБЛ основные полномочия специалистов-пульмонологов должны делегироваться врачам

общей практики, на плечи которых уже сейчас ложится основная нагрузка по первичному выявлению и лечению неосложненных заболеваний дыхательной системы. Для того чтобы выдержать эту нагрузку (которая продолжает нарастать), терапевты и семейные врачи наравне с пульмонологами должны уверенно владеть методиками первичного клинического обследования больных с патологией легких и дифференциальной диагностикой.
(С.Н. Авдеев, 2007)

Слайд 117Можно ли составить портрет типичного больного ХОБЛ?
Мы привыкли считать, что это

курильщик с большим стажем, чаще мужчина старше 40 лет (хотя уже сегодня известно, что женщины подвержены этой патологии в не меньшей, а возможно, и в большей степени), имеющий хронический кашель с выделением мокроты по утрам, страдающий одышкой и регулярно переносящий сезонные обострения бронхита.

Слайд 118Однако типичный больной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) – это тоже курильщик,

и тоже мужчина старше 40 лет.
Такие физикальные признаки, как бочкообразная грудная клетка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания и сухие хрипы, появляются гораздо позже, чем необходимо диагностировать ХОБЛ.

Слайд 119Одышка при физических нагрузках не является специфичной для ХОБЛ.
В практике

терапевтов одышка встречается у 37% пациентов, причем в 53% случаев она обусловлена ХОБЛ, в 21% – ХСН, у 16% больных – ожирением, еще 10% приходятся на все остальные причины, в том числе детренированность.

Слайд 120Такими же неспецифичными являются астенический синдром, ортопноэ, кашель с выделением мокроты.

Слайд 121Раннюю диагностику ХОБЛ часто затрудняют сами больные. Они считают, что кашель

– это нормальное состояние курильщика. По их мнению, пока не нарушена трудовая деятельность, одышка, которая возникает только во время нагрузок, является следствием детренированности и признаком старения.

Слайд 122Когда одышка начинает влиять на работоспособность, человек отправляется на прием к

кардиологу, а с жалобами на «судороги в ногах» и «зябкость ног» – к хирургу, который обычно не утруждает себя аускультацией легких.

Слайд 123Какие критерии можно выбрать в качестве скрининговых?
Очевидно, первого взгляда на

больного и его жалоб недостаточно для постановки диагноза, если только это не пациенты в терминальной стадии ХОБЛ – «розовые пыхтельщики» (эмфизематозная форма) и «синие одутловатики» (бронхитическая форма), хабитус которых известен врачам со студенческой скамьи.
В то же время существуют достаточно специфичные физикальные признаки, которые позволяют развеять диагностические сомнения уже при первом осмотре больного.

Слайд 124Признак Campbell
– укорочение внегрудного отдела трахеи (в норме расстояние между

нижней границей щитовидного хряща и верхней границей рукоятки грудины в конце фазы выдоха составляет не менее 4 см) – четко ассоциируется с легочной гиперинфляцией при ХОБЛ.

Слайд 125признак Hoover
легочная гиперинфляция изменяет геометрию диафрагмы, в результате чего уменьшается зона

аппозиции (прилегания диафрагмы к нижней поверхности легких) и нижние отделы грудной клетки (не межреберные промежутки, а именно ребра) во время вдоха начинают двигаться не кнаружи, а внутрь.

Слайд 126Пульсоксиметрия
Достоверно отличить обострения ХОБЛ от декомпенсированной ХСН в условиях поликлиники позволяет

пульсоксиметрия – определение степени насыщения крови кислородом.

Слайд 127Пикфлолуметрия
Пикфлоуметр – простой прибор, который имеют у себя дома многие больные

с обструктивной патологией легких. Полезно иметь его и терапевту. За две минуты с его помощью можно выявить снижение пиковой скорости выдоха у больных ХОБЛ, что гораздо реже наблюдается при ХСН.

Слайд 128Спирометрия
А вот, что говорит авторитетнейший пульмонолог нашего времени T.L. Petty о

спирометрии: «Уже сейчас настало время, когда спирометр в практике терапевтов должен занять место, близкое к стетоскопу, сфигмоманометру и электрокардиографу».

Слайд 129Спирометрия остается наиболее специфичным и воспроизводимым методом ранней диагностики ХОБЛ. Она

позволяет выявить функциональный дефицит легких еще до развития клинической симптоматики и должна занимать центральное место в алгоритмах обследования пациентов с жалобами на одышку и факторами риска ХОБЛ в анамнезе. В то же время, по данным российских исследователей, спирометрия выполняется лишь у 26% больных ХОБЛ.

Похожие презентации

Род Staphylococcus (Стафилококки) 702
Артериальная гипертония 371
Правила хранения пахучих и красящих лекарственных средств 642
Частичное вторичное отсутствие зубов на нижней челюсти 295
Острая почечная недостаточность. Клиника, диагностика, современные методы лечения 417
Гипо- и гипербиотические процессы 853

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика