Повреждения и стриктуры желчных протоков презентация

Содержание

Понятия о стриктуре Под стриктурой желчных протоков (ЖП) следует понимать органическое сужение просвета протока, образующееся в результате формирования избыточной рубцовой ткани при травматических повреждениях, развитии воспалительных изменений и

Слайд 1Повреждения и стриктуры желчных протоков

Слайд 2Понятия о стриктуре
Под стриктурой желчных протоков (ЖП) следует понимать

органическое сужение просвета протока, образующееся в результате формирования избыточной рубцовой ткани при травматических повреждениях, развитии воспалительных изменений и паразитарных заболеваний.

Слайд 3Причины развития рубцовых стриктур (РС) желчных протоков
1. Травматические повреждения ЖП во

время операций – 93-95% всех стриктур
При традиционной холецистэктомии (ТХЭ) – 0,5-0,8%
При лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) – 0,3-2,0% (особенность – термические повреждения возникают через 2-4 месяца после операции)
При резекции желудка – 0,14%
При операции на желчных протоках (бужирование, зондирование, дренирование, синдром Миризи)

2. Воспалительные заболевания (холангит,
пенетрирующая язва желудка,
склерозирующий холангит, болезнь Кароли,
перехоледохеальный лимфаденит)

3. Паразитарные заболевания (описторхоз)

4. Радио- и регионарная химиотерапия злокачественных опухолей

Archer S.B et al. – Ann Surg. – 2001, 234, 4: 549-558.
Targarona E.M. et al. Surg. Endose – 1998, 12: 322-326.
Redelli C.A. et al. Surgery 1997, 21, 1: 58-63.
Cherurgi D. et al. J. Hepatol. 1994, 20, 6: 693-697.

5,0 - 7,0 % всех cтриктур

Слайд 4Причины развития рубцовых стриктур (РС) желчных протоков
Ятрогенные повреждения возможны и при

ортотопической трансплантации печени, биопсии печени, трансюгулярном портосистемном шунтировании, радиочастотной аблации опухолей печени, химиоэмболизации.

Слайд 5Частота повреждений желчных протоков

Слайд 6Частота повреждений желчных протоков при ЛХЭ (данные отечественных авторов)

Слайд 7
Повреждения - чаще у врачей, начавших выполнять ЛХЭ после

10 лет первоначальной практики.
Большинство повреждений происходило после первых 100 выполненных ЛХЭ.
По мнению хирургов: «Повреждения – неизбежны, присущи самой процедуре». Менее половины хирургов – операторов считали причиной повреждения хирургическую ошибку.
В профилактике осложнений придавали большое значение тщательности препаровки структур.
Важность понимания того, что конверсия – это не клеймо неудачи при проведении ЛХЭ, во главу угла – безопасность процедуры.

(J. R. Francoeur, 2003. University of British Columbia, Canada)

Оценка причин, и основные выводы хирургов, имевщих личный опыт повреждений ЖП (по результатам анонимного анкетирования)

Слайд 8Причины повреждений
Инфильтрат в области шейки
Пузырно – холедохеальный свищ (синдром Миризи)
Аномальное расположение

пузырных протока и артерии
Кровотечение во время операции
Необходимо: хорошая экспозиция, видеть ход ОПП, нельзя вслепую останавливать кровотечение.
Интимное прилегание кармана Гартмана
При ЛХЭ – термическое повреждение.

Слайд 9Механизм повреждения желчных протоков
«классическое» повреждение - холедох принят

за пузырный проток

избыточное натяжение шейки
электротермическое повреждение
избыточное наложение клипс
пересечение низко впадающего
правого долевого протока

Слайд 10Факторы риска повреждения протоков при холецистэктомии
недостатки в обучении, опыте хирурга
небрежность

со стороны хирурга
аберрантная анатомия (правого долевого протока, короткий пузырный проток, общего желчного протока)
отказ оборудования
неправильное использование оборудования
отказ от выполнения холангиографии во время операции или неадекватная оценка ее результатов
местные факторы риска

Местные факторы риска:
хроническое воспаление с плотным рубцом
интраоперационное кровотечение,
массивные накопления жировой клетчатки в зоне оперативного вмешательства
выраженное острое воспаление (панкреатит, холангит, эмпиема)

Слайд 11
Принципы предотвращения повреждений желчных протоков при ЛХЭ
Своевременное опознание "опасных" ситуаций:
Острый

холецистит
«Сморщенный» желчный пузырь
Наличие «дополнительных» анатомических структур
«Отсутствие» или короткий пузырный проток
Пузырный проток, впадающий в правый долевой проток
Аберрантный или дополнительный правый долевой проток
Дополнительная правая печеночная артерия

Слайд 12
Принципы предотвращения повреждений желчных протоков при ЛХЭ (продолжение)
Правильная техника:
отведение дна

пузыря кверху, шейки – вправо и вниз,
выделение снаружи – к медиальной части;
выделение и рассечение пузырных протока и артерии вблизи от пузыря;
разумное использование электрокоагулятора;
не клипировать, не коагулировать, не рассекать до четкой идентификации;
использование интраоперационной холангиографии при неясной анатомии, при этом холангиограмма должна быть полной – контрастирование и внутри-, и внепеченочных желчных протоков

Слайд 13
Принципы предотвращения повреждений желчных протоков при ЛХЭ (продолжение)
Своевременная конверсия - выполнение

лапаротомии
при неясной анатомии,
при отсутствии прогресса в ходе операции, несмотря на предпринимаемые меры,
если интраоперационная холангиография не помогла верифицировать структуры в области шейки желчного пузыря

Слайд 14Особенности повреждений при лапароскопической холецистэктомии
Ранее клиническое проявление повреждений
Высокий уровень повреждений
Технические сложности,

связанные с неизмененным протоком (небольшой диаметр, тонкая стенка)

Слайд 15Диагностика повреждений
Клинические данные - предполагается повреждение желчных протоков (боль в брюшной

полости, лихорадка, желтуха, выделение желчи по дренажам)
Инструментальная диагностика:
УЗИ, при наличии жидкостного скопления – пункция и / или дренирование
Прямое контрастирование (ЭРХГ, ЧЧХ, фистулография)
Современные методы –КТ- и МРТ-холангиография

Слайд 16УЗИ в раннем послеоперационном периоде – билома в области ложа пузыря


Слайд 17ЭРХГ в раннем послеоперационном периоде - желчеистечение из хода Люшка

Слайд 18Фистулография – массивное повреждение печени, внутрипеченочных протоков при закрытой травме живота

Слайд 19ЭРХГ в раннем послеоперационном периоде - клиппирование общего печеного протока у

конфлюэнса


Слайд 20 от времени распознавания повреждения,
размера поврежденного протока и уровня

повреждения,
типа и стадии развития осложнений;
наличия опыта и необходимого инструментария.

Тактика хирурга зависит:

Слайд 21Время обнаружения повреждений
Во время холецистэктомии
В раннем послеоперационном периоде
В поздние сроки после

холецистэктомии (от 3 до 11 месяцев)

Слайд 22Тактика хирурга при обнаружении повреждения протока во время операции
При краевом повреждении

протока – восстановительная операция на дренаже, введение стента эндоскопически.
При значительном повреждении протока – реконструктивная операция (ширина протока более 4 мм, достаточная толщина стенки, наличие опытного хирурга)
В остальных случаях – дренирование желчных протоков, повторная операция через 2 – 3 месяца

Слайд 23Тактика хирурга при обнаружении повреждения в послеоперационном периоде
При наличии перитонита –

ревизия и санация брюшной полости, дренирование протоков.
При отсутствии перитонита – чаще выжидательная тактика.
Выполнение реконструктивного вмешательства через 2 - 3 месяца.

Слайд 24
Классификация повреждений желчных протоков - «Амстердамские критерии»

Слайд 25


Классификация повреждений желчных протоков по Strasberg S. M.
Тип А -

повреждение небольших протоков без потери непрерывности желчного дерева (несостоятельность пузырного протока, повреждение протока в ложе пузыря.
Тип В – повреждение (окклюзия) аберрантных правых протоков
Тип С – повреждение (рассечение) аберрантных правых
Тип D - боковое повреждение гепатикохоледоха, может привести к прогрессированию повреждения и переходу в тип Е
Тип E - повреждения основных желчных протоков;
E 1 – полное рассечение общего желчного протока с культей более 2 см.
E 2 - полное рассечение общего желчного протока с культей менее 2 см.
E3 – полное рассечение общего печеночного протока в месте его формирования.
E4 - полное рассечение наряду с разъединением обоих долевых протоков.
E5 – пересечение на уровне бифуркации в сочетании с повреждением правого долевого протока.

//Strasberg SM, Hert M, Soper NJ. Am C Surg. 1995/ 180. P 101 – 125.

Слайд 26
Классификация повреждений желчных протоков (Э.И. Гальперин, 2008 г.)

Слайд 27Этапы оперативного вмешательства при повреждении желчных протоков
Мобилизация висцеральной поверхности печени

Слайд 28Этапы оперативного вмешательства при повреждении желчных протоков
Иссечение портальной пластинки

Клипсы на

проксимальном отрезке протока

Клипсы на дистальном отрезке протока



Слайд 29
Этапы оперативного вмешательства при повреждении желчных протоков
Наложение швов на подготовленную

площадку

Слайд 30Cтриктуры развиваются у 30-50% больных при повреждении ЖП


Почему это происходит?

Факторы, способствующие

развитию РС
после повреждения ЖП

Объективные причины.

Недостаток опыта хирурга.

Технические погрешности.

Слайд 31Факторы, способствующие развитию РС после повреждения ЖП
Объективные причины
Наложение анастомоза с

тонкостенным узким (неизмененным) печеночным протоком (ПП). Трудности при наложении прецизионного анастомоза с хорошей адаптацией слизистых оболочек.
Особенности кровоснабжения гепатикохоледоха (ГХ). Сосуды, питающие ГХ, интимно связаны с его стенкой, проходят в проксимальном направлении и при повреждении ГХ часто происходит их пересечение, вызывая ишемические изменения стенки протока, развитие соединительной ткани и рубцевание (J. Terblanche et al. 1983).
Раздражающее действие желчи + инфекция на стенку ГХ задерживает переход фибробластов в фиброциты, что способствует продукции коллагена и образованию рубца.

Слайд 32Факторы, способствующие развитию РС после повреждения ЖП
Недостаток опыта хирурга
Выполнение восстановительных операций

вместо реконструктивных. Восстановительные операции (наложение билиобилиарного анастомоза), как правило, сопровождаются натяжением стенок протоков, их ишемией, развитием соединительной ткани и рубца.
Неправильные показания к применению сменного транспеченочного дренажа (СТД). СТД выполняет каркасную функцию и предотвращает сужение просвета билиодигестивного анастомоза. Его отсутствие в анастомозе при узком диаметре протока и невозможности наложения прецизионного шва приводит к развитию РС.
Использование при наложении билиодигестивного анастомоза короткой петли тонкой кишки, выделенной по Py, а особенно по Брауну, приводит к регургитации кишечного содержимого в ЖП и развитию холангита.

Слайд 33Факторы, способствующие развитию РС после повреждения ЖП
Технические погрешности
Недостаточная прецизионность швов анастомоза приводит

к подтеканию желчи, торможению созревания соединительной ткани (переходу фибробластов в фиброциты) и развитию рубца.
Использование плетеного и химически активного шовного материала приводит к воспалению и образованию соединительнотканного рубца (К.В. Лапкин, 1998).
Оставление рубцовых тканей после ранее произведенных операций приводит к рубцеванию анастомоза.
Наложение анастомоза с натяжением приводит к ишемии стенки протока и ее рубцеванию.

Слайд 34Классификация рубцовых стриктур желчных протоков (РСЖП)
Классификации РСЖП отражают признаки, важные для

планирования операции: уровень поражения, степень сужения протоков, протяженность стриктуры, особенности клинического течения (холангит, механическая желтуха) и др.

Слайд 35Классификация РСЖП. Высокие, средние и низкие стриктуры
Важным информационным признаком является уровень стриктуры,

т.е. уровень поражения ЖП.
Стриктуры, при которых длина сохраненной проксимальной части ГХ равна не более 2 см, относят к высоким. Дистальнее этого уровня – к средним и низким (дистальным) стриктурам.
Высокие рубцовые стриктуры составляют 90-95% всех РС.

Слайд 36Классификация стриктур по H. Bismuth (1982 г.)

Слайд 37Классификация высоких РС по Э.И. Гальперину (2002 г.)

Слайд 38Классификация высоких РС по Э.И. Гальперину (2002 г.) (продолжение)
В классификации высоких стриктур бифуркационная

стриктура обозначена «0». Стриктуры, расположенные по направлению к ОПП, обозначены как стриктуры со знаком «+»: стриктуры «+1» и «+2» по длине сохраненного отрезка ОПП (1 и 2 см). Стриктуры, расположенные по направлению внутрипеченочных ЖП обозначены знаком «–»: трансбифуркационная «-1», дуктальная «-2» и сегментарная «-3».
Такие обозначения позволяют лучше представить себе уровень стриктуры и связать его со всей совокупностью клинических и операционных особенностей.

Слайд 39Причины преобладания высоких РС ЖП
Высокий уровень повреждения ГХ, особенно при ЛХЭ

(термические повреждения)
Длительная инфекция ЖП при наложении билидигестивного анастомоза (БДА) (холангит, наружный желчный свищ) приводит к рубцовым изменениям ГХ в области БДА и повторным вмешательствам. С каждой новой операцией уровень стриктуры повышается, так как при каждой операции удаляются рубцово-измененные ткани ПП.

Слайд 40Клиническая картина РСЖП
Желтуха.
Рецидивирующий холангит. Миллиарные абсцессы печени.
Наружный желчный свищ.
Вторичный цирроз печени.

Портальная гипертензия с расширенными венами пищевода и желудка и спленомегалией (тромбоцитопения, лейкопения и анемия)
Желтуха и холангит носят ремитирующий характер, зависящий от дополнительной закупорки просвета стриктуры замазкой или мелким камнем. Миллиарные холангитические абсцессы резко усиливают тяжесть заболевания, значительно ухудшая прогноз.
Наружный желчный свищ развивается при недостаточности ранее наложенного БДА и неполной ликвидации препятствия току желчи.
Вторичный цирроз печени характерен для длительного течения заболевания, нескольких операции в анамнезе. Его осложнения ухудшают прогноз заболевания.

Слайд 41Диагностика
Необходимые составляющие
Скрупулезное изучение анамнеза, характера предыдущих операций и их осложнений.
Оценка клинической

картины (желтуха, холангит, абсцессы печени, желчный свищ, проявления вторичного цирроза печени).
Лабораторные данные (прямой и непрямой билирубин, ЩФ, АЛТ, АСТ и др.)
Инструментальные исследования до – и во время операции (УЗИ, фистулография, ЭГДС, ЭРХПГ, ЧЧХГ, МРТ, ИОУЗИ, ИО холангиография)

Слайд 42Диагностика Инструментальные методы. УЗИ.
УЗИ – скрининговый метод, дающий высокую информативность о характере

желтухи (механическая или паренхиматозная), ориентировочно определяющий уровень блока (расширены ли только внутрипеченочные протоки или вне – и внутри ПП), свидетельствующий о проходимости раннее наложенного БДА или наличии спонтанного билиодигестивного соустия (аэробилия).
Однако УЗИ при высоких РСЖП не может четко определить уровень блока. Информативность составляет 7-8%.

Э.И. Гальперин и соавт. Хирургия, 2004 г. N 5. С. 26 – 32.
Иванов В.А., Сундушникова Н.В. Анн. хир. гепатол. - 2003, 8, 2: 93
Thomton J.R., Lobo A.J., Lintolt D.J. - Gut – 1992, 33: 1559-1561

Слайд 43Диагностика Инструментальные методы. УЗИ.
Расширение внутрипеченочных протоков левой доли печени




Слайд 44Диагностика стриктур - УЗИ
Расширение верхней трети холедоха
камень в области

супрастенотического расширения

Слайд 45Диагностика Инструментальные методы. Фистулография.
Фистулография возможна при наружном желчном свище или дренаже ПП

и позволяет определить:
источник желчеистечения (общий, долевой, сегментарный ПП);
состояние ПП и уровень блока (тип стриктуры);
проходимость стриктуры – полная или неполная.

Слайд 46Фистулограмма через полный наружный желчный свищ. Бифуркационная стриктура, дренаж установлен в

ППП

дренаж

Слайд 47Фистулограмма через неполный наружный желчный свищ. Стриктура типа «-2», сменный транспеченочный

дренаж проведен через ППП

СТД

Расширенные протоки

Слайд 48Фистулограмма через полный наружный желчный свищ. Наружные дренажи установлены в сегментарных

протоках левой и правой долей печени. Стриктура «-3»

дренажи

Слайд 49Фистулограмма. Дренаж установлен в полости абсцесса правой доли печени.

дренаж
Полости абсцессов

Слайд 50Диагностика Инструментальные методы. ЭРХПГ.
ЭРХПГ позволяет определить:
Состояние дистального отдела ОЖП, дистальный уровень блока

при полной стриктуре;
При неполной стриктуре: протяженность стриктуры, степень ее проходимости, проксимальный уровень блока.
Снижают точность диагностики: камни, замазка, воздух (могут повышать проксимальный уровень стриктуры).
Осложнения. Развитие острого панкреатита (0,7-8,5%) (вводить контрастное вещество без гиперпрессии!)
Rösch T. et al. Gastrointestinal Gastroscopy – 2002, 55, 7

Слайд 51ЭРХПГ. Контрастируются ОПП, расширенные внутрипеченочные протоки правой и левой долей печени.

Стриктура типа «+1»

дуоденоскоп

стриктура

Слайд 52ЭРХПГ. Контрастируются расширенные протоки правой и левой долей печени. Неполная стриктура

(тип»+1») расположена в проксимальном отделе ОПП. Контрастное вещество поступает в дистальный отдел ОПП.

дуоденоскоп

клипсы

Расширенные протоки

Слайд 53ЭРХПГ. Контрастирован дистальный отдел ОЖП, отмечено сужение проксимального отдела ОПП и

устьев ППП и ЛПП с супрастенотическим расширением последних. Стриктура «-2».

дуоденоскоп

стриктура

Слайд 54Диагностика Инструментальные методы. ЧЧХГ.
ЧЧХГ позволяет определить:
Уровень поражения ПП и их состояние;
Изолированное поражение

долевых и сегментарных ПП;
Миллиарные и сливные абсцессы печени.
Осложнения: обострение холангита, кровотечение, перитонит (лучше выполнять накануне операции)

Слайд 55ЧЧХГ у больного со стриктурой БДА. Контрастное вещество введено через пункционную

иглу, установленную в субдолевом протоке правой доли печени. Контрастированы расширенные протоки обеих долей печени и зона их слияния. Стриктура типа 0.

Игла Chiba

стриктура

Слайд 56
ЧЧХГ. Контрастное вещество введено через пункционную иглу, установленную в сегментарный проток

левой доли печени. Контрастированы расширенные протоки обеих долей печени и зона их слияния. Стриктура типа 0.

Игла Chiba

Расширенные протоки обеих долей

Слайд 57Диагностика Инструментальные методы. МРТ.
МРТ (МР – холангиография) сочетает высокую информативность с отсутствием

лучевой нагрузки и неинвазивностью;
Дает полное представление о состоянии внутри- и внепеченочных желчных протоков, типе, протяженности и характере стриктуры.

Слайд 58МРТ. Расширенные протоки правой и левой долей печени, дистальный отдел ОЖП,

ДПК. Стриктура типа 0, дефект наполнения в области конфлюэнса ПП.

Дефект наполнения

Слайд 59Диагностика Инструментальные методы. Алгоритм обследования.
Основное правило: от простого неинвазивного исследования к более

сложному инвазивному.
Возможные алгоритмы:
УЗИ + фистулография (при наличии наружно желчного свища)
УЗИ + РХПГ. Информативность 87,3 % (А.А. Машинский 2003)
УЗИ + ЧЧХГ. Информативность 96,4 % (А.А. Шалимов 2000)
УЗИ + МРТ. Информативность 98,9 % (А.А. Машинский 2003)

Слайд 60Диагностика Необходимость интраоперационной диагностики
До операции возможно диагностировать «завышение» уровня стриктуры из-за наличия

в протоке гноя, густой желчи, мелких камней, а также «занижения» ее уровня, т. к. рубцово-измененные стенки не вызывают изменения просвета протока на холангиограммах.
Диагностика должна быть продолжена на операции (ИОУЗИ, ИОХГ), однако, трудность определения состояния слизистой оболочки протока (имеется рубец или нет) обусловливает возможность точной диагностики лишь после вскрытия его просвета.

Слайд 61Хирургическое лечение Периоды хирургического лечения РСЖП

За последние 50 лет можно выделить три

периода лечения РС:
Первый период. 60-ые годы – восстановительные операции с использованием неинертного шовного материала. Рестриктура развивалась у 60-70% оперированных.
Второй период. 70-80-ые годы – реконструктивные операции с использованием длительного каркасного дренирования. Рестриктура развивалась у 10-15% оперированных. Много осложнений, малоудовлетворительное качество жизни.
Третий период. 90-ые годы – реконструктивные операции с наложением прецизионного анастомоза с использованием инертных шовных нитей. Применение каркасного дренирования по строгим показаниям. Рестриктура развивается у 5-7% оперированных.

Слайд 62Хирургическое лечение Периоды хирургического лечения РСЖП
Рассмотрим второй период, т. к. анализ первого

периода имеет в настоящее время историческую ценность, тогда как каркасный дренаж – главный компонент операций второго периода – является до сегодняшнего дня необходимым элементом вмешательства у 15-20% больных.

Слайд 63Хирургическое лечение Каркасное дренирование

Почему каркасное дренирование определило более чем 20-летний период развития

хирургии рубцовых стриктур? Для ответа на этот вопрос вспомните объективные факторы, способствующие развитию рубцовой стриктуры после повреждения ЖП. Вспомните их самостоятельно, это важно для представления о всей проблеме хирургического лечения стриктур ЖП.
На следующем слайде факторы будут перечислены. Однако проверьте себя.

Слайд 64Хирургическое лечение Объективные факторы, способствующие развитию РСЖП
Раздражающее действие желчи + инфекции;
Желчь +

инфекции замедляют переход фибробластов в фиброциты, увеличивается продукция коллагеновых волокон – образуется массивный рубец;
Особенности кровоснабжения. Повреждение питающих сосудов ГХ при травме приводит к ишемии его стенки и развитию рубца;
Малый диаметр ЖП. Трудности наложения прецизионного анастомоза при малом диаметре желчных протоков ведут к его стенозу.
Эти факторы обусловливают сужение БДА и его рубцевание. Воспрепятствовать такому процессу может длительное каркасное дренирование.

Слайд 65Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование
Почему необходимо длительное дренирование?
Для оценки

состояния БДА исследователи проводили через него дренажную трубку к одному из концов которой привязывали холедохоскоп и, подтягивая за другой конец, вводили холедохоскоп в область анастомоза. Осматривали анастомоз и брали биопсию.

Слайд 66Хирургическое лечение Осмотр и биопсия БДА

Слайд 67Хирургическое лечение Морфологическое исследование БДА

Морфологические исследования показали, что эпителизация анастомоза наступает не

ранее, чем через 1,5 – 2 года после операции. Удаление дренажной трубки ранее этого срока приводит к развитию стриктуры анастомоза. Такой вывод подтвердили также дальнейшие клинические наблюдения.

Слайд 68Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование
Какие дренажи могут быть применены для длительного каркасного

дренирования?
Требования к дренажам:
Должны не выпадать из анастомоза;
Должны легко промываться;
Должна легко производиться их смена.
Дренажи плохо фиксируемые, такие как дренаж Робсона-Вишневского, Фелькера, не пригодны для такой цели, так как они выпадают через 3 – 4 недели после операции.
Потерянный дренаж неуправляем, через 3 -4 месяца он закупоривается и требует отдельной операции для удаления.
Cole W.H., Reynolds J.J. – Ann. Surg 1948, 128: 332-347
Смирнов Е.В., Попов С.Д. – Вестник хир. 1962, 89, 7: 146

Слайд 69Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование
Восстановление проходимости общего печеночного протока при свежем повреждении

- полное пересечение протока; - формирование анастомоза конец в конец и дренирование протока по А.В. Вишневскому

Слайд 70Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование


Слайд 71Гепатикоеюностомия с проведением кишки через брыжейку обо­дочной кишки и дренированием по

Фелькеру;

Слайд 72Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование
Т-образный дренаж Кера хорошо фиксирован в протоке, управляем

(может быть удален в заданный срок). Однако его промывание нередко приводит к появлению в протоке замазки и мелких камней.
Замена дренажа Кера практически не возможна.

Слайд 73Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование
Те же недостатки имеет дренаж Прадери (один конец

такого дренажа выведен через долевой ПП в виде гепатохолангиостомы, другой находится в холедохе или проведен через БДА).

Смену дренажа Прадери можно произвести с помощью введения в дренаж проводника по методике Сельдингера.

Praderi R.C. – Ann. Surg 1974, 179, 6: 937-940

Слайд 74Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование

Приведенных выше недостатков лишен сменный транспеченочный дренаж (СТД).

Дренаж проводят через БДА, один конец выводят в виде гепатохолангиостомы, другой – в виде еюностомы.

СТД

СТД

Слайд 75Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование
Сменный транспеченочный дренаж был предложен в 1951 году

O. Goetze, позднее (1969 г.) его применили G. Saypol и K. Kurian.
СТД управляем, легко может быть промыт самим больным, врач может быстро произвести его смену.

Goetze O. – Langenbecks Arch. Klin. Chir. – 1951, 270: 71 -101
Saypol G., Kurian K. – Surg. Gynec. Obstet. – 1969, 128: 1071-1076

Слайд 76Хирургическое лечение. Длительное каркасное дренирование Методика проведения СТД через печень

Со стороны ворот

печени через долевой печеночный проток и паренхиму печени проводят маточный зонд с булавовидным утолщением на конце. Захватывают его цанговым устройством с одетой перфорированной дренажной трубкой. Проводят дренажную трубку через печень.

Слайд 77Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Смена транспеченочного дренажа

В печеночный конец дренажной

трубки вставляют переходник (1). На переходник одевают новую дренажную перфорированную трубку (2). Подтягивая за кишечный конец дренажной трубки (3), вводят новую перфорированную трубку (2) в анастомоз.

1

2

3

Слайд 78Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Синдром «недренируемой доли печени»
При стриктуре «+2», т.е. при

БДА с ОПП каркасный дренаж обеспечивает проходимость анастомоза и дренирование обоих долевых ПП.
Другая ситуация может возникнуть при стриктуре «0», «-1», «-2» (бифуркационная стриктура и стриктура долевых ПП). Дренаж, проведенный через один из ПП, может не предотвратить рубцового сужения другого ПП. В таком случае развивается синдром «недренируемой доли печени».

Слайд 79Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Синдром «недренируемой доли печени»

Слайд 80Хирургическое лечение Гепатикоеюностомия на двух СТД
Для профилактики развития синдрома «недренируемой доли печени»

производят дренирование обоих долевых ПП.
Дренаж левого ПП (1), дренаж правого ПП (2), БДА (3)
Больной в течение 1,5 – 2 лет живет с четырьмя концами дренажных трубок, выходящих из брюшной полости.

1

2

3

1
2

Слайд 81Хирургическое лечение. Длительное каркасное дренирование

Больной похож на человека, изображенного на

этом рисунке. Его качество жизни снижено. Две дренажные трубки приходится вводить большинству больных со стриктурами «-1», «-2» и «-3».

Слайд 82Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование
Было необходимо улучшить качество жизни больных. Вместо двух

трубок было решено дренировать оба долевых ПП одной трубкой. Однако спустя 6 – 7 месяцев после операции дренажная трубка мигрировала из анастомоза, «прорезая» паренхиму печени. Анастомоз оставался без каркасного дренажа.

Слайд 83Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование
Для предупреждения «прорезывания» вблизи БДА был наложен небольшой

дополнительный межкишечный анастомоз типа Брауна, через который проводили дренажную трубку. «Прорезывание» не наступало.
Такой «единый» дренаж получил название дренажа Гальперина - Кузовлева

Слайд 84Прецизионный анастомоз
Прецизионный анастомоз связан с появлением новых материалов и новых технологий.
Появился

инертный и рассасывающийся шовный материал (пролен, викрил и др.)
Появились атравматичные иглы
Появилась возможность удалять «потерянные» дренажи и устанавливать стенты эндоскопически
Появились стенты новой конструкции дренажей, материалы с «памятью», баллонные дилятаторы
Это дало возможность перейти к бескаркасному методу наложения прецизионного БДА.

Слайд 85Прецизионный анастомоз

Никелид-титановые стенты с «памятью», способные изменять свой диаметр

Слайд 86Прецизионный анастомоз Реконструктивная или восстановительная операция?
Операции по поводу рубцовых стриктур

ЖП редко являются первичными, подавляющее большинство их – это повторные вмешательства. Они, как правило, носят реконструктивный (создание БДА), а не восстановительный характер (билиобилиарное соустье). При первичной восстановительной операции повторное восстановительное вмешательство затруднено из-за разницы диаметра дистального и проксимального отделов протока и натяжения тканей.

Слайд 87Прецизионный анастомоз Восстановительная операция
Проведение восстановительной операции (билиобилиарный анастомоз) при высокой

стриктуре ЖП удается чрезвычайно редко и только при ее малой протяженности (не более 1 см.) При этом, как правило, несмотря на наложение прецизионного анастомоза, следует применять каркасное дренирование сроком на 3 – 5 мес. Дренажную трубку следует вводить через отдельный разрез дистальнее места иссеченной стриктуры.

Слайд 88Прецизионный анастомоз Восстановительная операция

Слайд 89Прецизионный анастомоз Иссечение стриктуры
Иссечение стриктуры может вызывать значительные трудности. Мобилизуют

ДПК по Кохеру. Окружающие рубцовые ткани рассекают малыми порциями, так как возможно интимное спаяние рубца с воротной веной, печеночной артерией и ее ветвями. Обходят область стриктуры инструментом со всех сторон и иссекают ее. Не следует производить широкой мобилизации протока, так как это нарушает кровоснабжение его стенок, однако, необходимо, чтобы линия шва проходила через неизменную слизистую оболочку.

Слайд 90Прецизионный анастомоз Правила операции по поводу РСЖП

Иссечение всех рубцовых тканей
Прецизионное сопоставление слизистых

оболочек для исключения раздражающего действия желчи на подслизистые слои стенки протока и образования рубцов.
Наложение анастомоза без натяжения тканей
Наложение широких анастомозов в связи с неизбежным их сужением.
Использование для анастомоза кишки, «отключенной» по РУ длиной 80-90 см.

Слайд 91Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции

Разрез, подход к ПП;
Идентификация ПП;
Формирование площадки для наложения

анастомоза;
Выделение петли тонкой кишки;
Наложение анастомоза;
Дренирование;
Ушивание раны брюшной стенки.

Слайд 92Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (обычно повторной)
1. Разрез, подход к ПП
Производят разрез

кожи в правом подреберье с иссечением рубца. При узкой грудной клетке разрез продлевают в левом подреберье. Освобождают реберные дуги от сращений с диафрагмальной поверхностью печени, пересекают серповидную связку и вводят расширитель Сегала. Освобождают висцеральную поверхность печени, «работая в слое», стараясь не повредить ее капсулу. Ориентиры подхода к ПП при повторных операциях: ложе ЖП, подшитая петля тонкой кишки, свищевой ход, старые лигатуры.

Слайд 93Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение)
2. Идентификация ПП
Отсекают БДА от нижней поверхности

печени. Становится видным точечное отверстие, через которое проступает капля желчи. В отверстие вводят кончик зажима «москит» и расширяют его. Выделяются гнойная желчь, замазка и мелкие камни. Отверстие расширяют, отсасывают гнойную желчь и зондируют ПП, составляя представление об уровне и характере стриктуры. При необходимости производят холангиографию.

Слайд 94Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение)
2. Идентификация ПП (продолжение)
По зонду рассекают до

конца свищ и обнажают просвет протоков. При отсутствии выделении желчи после отделения кишки от печени в месте предполагаемых ПП производят множественные пункции, пытаясь получить каплю желчи. При получении желчи по игле производят разрез тканей тонким скальпелем или продвигают по игле зажим «москит». Расширяют место пункции, удаляют иглу и проводят инструмент в ПП.
При наличии наружного желчного свища (дренажную трубку из него удалять не следует, чтобы не «потерять» ход свища) производят его полное рассечение, затем удаляют дренажную трубку и проводят зонд в ПП.

Слайд 95Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение)
3. Образование площадки для наложения анастомоза

Необходимо полное

удаление рубцовых тканей до обнажения неизмененных стенок протока. Площадка ПП должна иметь эллипсовидную форму с большим диаметром не менее 1,3 – 1,5 см для наложения достаточно широкого БДА, учитывая, что анастомоз со временем сужается не менее, чем на 1/3 своего просвета. Методика образования площадки будет приведена при описании особенностей операции при разного типа стриктурах.

Слайд 96Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение)
4. Выделение петли тонкой кишки
БДА следует

накладывать с петлей тонкой кишки, выделенной по Ру длиной не менее 80 см, что уменьшает возможность развития регургитационного холангита. При повторных операциях следует проверять длину выделенной кишки и, в показанных случаях, удлинять ее, перенося Ру-образный энтероэнтероанастомоз.

Слайд 97Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение)
5. Наложение анастомоза
При наложении БДА следует соблюдать

правила, необходимые при операции по поводу РСЖП, приведенные ранее. Постарайтесь сами вспомнить их. В следующем слайде они будут повторены.

Слайд 98Прецизионный анастомоз Правила операций по поводу РСЖП

Иссечение всех рубцовых тканей;
Прецизионное сопоставление

слизистых оболочек протока и кишки;
Наложение анастомоза без натяжения;
Наложение анастомоза шириной не менее 1,3 – 1,5 см;
Использование кишки, выделенной по Ру длиной не менее 80 - 90 см.

Слайд 99Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение)
5. Наложение анастомоза
С помощью атравматической

иглы накладывают отдельные швы (пролен 5/0) по всей окружности стенок выделенной площадки ПП (вкол – 2 мм от края стенки, расстояние между швами – 4 мм). Накладывают зажимы на нити и перекладывают их салфетками или нанизывают последовательно на металлический стержень (зажим).

Слайд 100Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 5. Наложение анастомоза
Зажимом Люэра захватывают серозно –

мышечный слои, приподнимают их и иссекают эти слои по окружности, оставляя слизисто – подслизистый слой в месте наложения будущего анастомоза. Гемостаз. Такой прием Кузовлева уменьшает избыточную массу стенки кишки в области анастомоза, что обеспечивает прецизионное наложение.

Слайд 101Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 5. Наложение анастомоза
Тремя швами, наложенными на заднюю

стенку протока, прошивают заднюю стенку кишки изнутри кнаружи, не захватывая слизистой оболочки. Швы завязывают (узелки снаружи). Далее последовательно накладывают швы на всю окружность отверстия кишки и в конце наложения нити завязывают. Двумя швами подшивают кишку к окружающим тканям для уменьшения натяжения.

Слайд 102Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 6. Дренирование
Подводят две дренажные трубки

к передней и задней поверхностям анастомоза. При отсутствии выделении по ним содержимого, окрашенного желчью, и жидкостного скопления при УЗИ, дренажи удаляют на 5-е сутки после операции. Для профилактики развития пролежней от дренажной трубки на третьи сутки меняют их положение, подтягивая на 1 - 1,5 см.

Слайд 103Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 7. Ушивание раны брюшной стенки
Учитывая, что

реконструктивное вмешательство, как правило, является повторной операцией и возможные предшествующие нагноения раны, а также обычную для хронического холангита иммунодепрессию, помимо послойного ушивания брюшной стенки, в показанных случаях, на рану следует наложить «поддерживающие» швы (2-3) через все слои брюшной стенки.

Слайд 104Особенности операций при различных типах стриктуры Особенности операций при стриктуре «+2» (ОПП

= 2 см.)


Наложение БДА с продольно рассеченным ОПП для увеличения ширины соустья.

Слайд 105Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Особенности операций при стриктурах «+1»,

«0» и «-1» (подбифуркационная – ОПП ≤ 1 см; бифуркационная – ОПП = 0 см и трансбифуркационная – сохранена верхняя стенка бифуркационной стриктуры)

Указанные типы стриктур объединены, так как площадку для наложения широкого анастомоза при таких стриктурах формируют по одной методике: за счет рассечения стенки левого ПП, проходящего поверхностно и потому доступного для манипуляций. Рассекают левый ПП на длину 1,5 – 2 см от бифуркации. На этом уровне нередко перпендикулярно к протоку проходит левая ветвь печеночной артерии, что лимитирует длину разреза. (При широком левом ПП эллипсовидно высекают часть его передней стенки.) Рассечение протока следует производить малыми порциями, сдвигая с него окружающие ткани, чтобы не ранить артерию.

Слайд 106Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Особенности операций при стриктуре «-2»

(дуктальная стриктура)

Возможны несколько вариантов операций.

Слайд 107Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Наложение раздельных анастомозов с долевыми

ПП

Слайд 108Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение)
Наложение анастомоза правого ПП на

СТД (при невозможности создания с ним прецизионного анастомоза) и левого ПП прецизионным швом

Слайд 109Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение)

Сшивание задних боковых стенок правого

ПП и левого ПП с образованием единой площадки

Слайд 110Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение)

Особенности техники операции при стриктуре

«-3» (сегментарная стриктура)
Возможны несколько вариантов операций в зависимости от конкретных анатомических условий.

Слайд 111Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение)
Сшивание сегментарных протоков правой доли

с образованием единой площадки и наложение второго анастомоза с левым долевым протоком

Слайд 112Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение)
Наложение анастомоза правых сегментарных протоков

на «едином» СТД и прецизионный анастомоз с левыми сегментарными протоками

Слайд 113Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Баллонная дилятация. Введение стентов в

просвет стриктуры


Используют эндоскопические (папиллосфинктеротомия)или рентгеноэндобилиарные пути. (ЧЧП, катетеризация внутрипеченочного ПП по Сельдингеру). Пути манипуляции повторяются с интервалом 3- 6 месяцев. Метод применяется как подготовительный этап операции или окончательный при тяжелом состоянии больного.

Слайд 114Нестандартные ситуации, осложнения
Важный раздел, так как в хирургии ЖП плохая

ориентировка в нестандартных ситуациях может привести к тяжелым необратимым последствиям.

Слайд 115Нестандартные ситуации, осложнения (1)
При подходе к месту стриктуры повреждена капсула печени

на большом протяжении. Диффузная кровоточивость мешает дальнейшим действиям.
- Приложить салфетку на 4 -5 минут. Если кровотечение не остановилось, коагулировать поверхность с помощью аргона (хуже – термокоагуляции).

Слайд 116Нестандартные ситуации, осложнения (2)
Методы идентификации ПП не дают успеха.
- Способ 1.

Под контролем сдавливающих блоковидных швов рассекают паренхиму печени в области «крыши» 4- 5 сегментов печени, обнажают верхнюю (переднюю) поверхность долевых сосудисто-секреторных ножек, обнаруживают долевые ПП, расположенные в самой верхней части ножек
- Способ 2. Пересекают мостик паренхимы печени латеральнее круглой связки. Рассекают паренхиму печени на глубину 1 -1,5 см. в проекции верхней передней поверхности левой сосудисто-секреторной ножки, где расположен ПП 3 сегмента печени. При сохраненной бифуркации накладывают с ним анастомоз. При стриктурах «-1» и выше через проток 3 сегмента вводят зонд и определяют расположение левого ПП в воротах печени.

Слайд 117Нестандартные ситуации, осложнения (3)
При рассечении левого ПП для создания широкой площадки

пересечена левая ветвь печеночной артерии.
- Само по себе пересечение левой ветви печеночной артерии редко приводит к нарушению кровообращения в левой доли печени, т.к. обычно существует дополнительное кровоснабжение по ветвям правой печеночной, левой желудочной или верхней брыжеечной артерий.
- Остановка кровотечения должна производиться предельно тщательно. Оба конца артерии должны быть перевязаны, помимо этого центральный конец артерии должен быть перевязан на протяжении. Мы имели больную, у которой после пересечения и перевязки левой ветви печеночной артерии в послеоперационном периоде кровотечения возобновлялись 4 раза с интервалом в 10 -14 дней.

Слайд 118Нестандартные ситуации, осложнения (4)
При подходе, выделении протока и иссечении рубцовых тканей

произошло ранение крупного сосуда (воротная вена, печеночная артерия или ее ветви).
- Ввести указательный палец левой руки в Винслово отверстие, зажать ПДС, наложить на нее турникет. Разжимая пальцы на короткое время, точно определить место ранения сосуда. Зажать турникетом ПДС. Отпрепаровать область ранения для удобства наложения швов на сосуд. Наложить сосудистый шов или произвести перевязку. Снять турникет, убедиться в полной остановке кровотечения.

Слайд 119Нестандартные ситуации, осложнения (5)

Не удается иссечь все рубцовые ткани из-за распространенности

процесса на долевой ПП (обычно правый, т.к. он мало доступен из-за расположения в глубине паренхимы печени правой доли).
- Наложить каркасный анастомоз на СТД.

Слайд 120Нестандартные ситуации, осложнения (6)
Не удается наложить прецизионный анастомоз из-за выраженной кровоточивости

окружающих тканей (обычно – при циррозе печени, осложненном портальной гипертензией).
- Наложить каркасный анастомоз на СТД.

Слайд 121Нестандартные ситуации, осложнения (7)

Не удается образовать большую площадку ПП для наложения

широкого анастомоза (обычно при стриктурах «-2» и «-3).
- Наложить каркасный анастомоз на СТД.

Слайд 122Нестандартные ситуации, осложнения (8)
При создании анастомоза произошло спутывание нитей швов, наложенных

на окружности стенок ПП, или отрыв нити.
- Следует восстановить правильный порядок расположения нитей, если необходимо, наложить новые швы и закончить наложение анастомоза по установленным правилам.

Слайд 123Нестандартные ситуации, осложнения (9)
По СТД выделяется кровь.
- Следует пережать

концы дренажа на сутки. Затем открыть его, наблюдать в течение суток, не промывая. Обычно постепенно из дренажа начинает выделяться желчь.
- Если кровотечение после открытия дренажа повторяется, надо сместить дренаж для изменения положения бокового отверстия по отношению к кровоточащему сосуду. Такие манипуляции приводят к остановке кровотечения.

Слайд 124Нестандартные ситуации, осложнения (10)
У больного сохраняется желтуха, по СТД не выделяется

желчь.
- Переместить СТД в нужную позицию под контролем рентгеновского контрастного исследования.

Слайд 125Нестандартные ситуации, осложнения (11)
У больного с прецизионным анастомозом не проходит желтуха.

- Возможна непроходимость анастомоза, перекрут выделенной петли кишки.
Для диагностики: УЗИ, рентгеновское исследование.
Принятие решения по результатам диагностики.

Слайд 126Нестандартные ситуации, осложнения (12)
По дренажам, подведенным к области анастомоза (чаще заднему)

выделяется жидкость, окрашенная желчью. Перитонита нет.
- Ждать, наблюдать, измерять количество жидкости за сутки. На третий день после операции через дренаж произвести рентгеновское контрастное исследование. Установить степень недостаточности анастомоза. Обычно осложнение не требует повторного вмешательства.

Слайд 127Нестандартные ситуации, осложнения (13)
На 5 – 7-ые сутки после операции по

дренажам имеется отделяемое с примесью кишечного содержимого.
- Следует произвести фистулографию, при подтверждении диагноза недостаточности анастомоза подтянуть дренажи на 1,5 – 2 см. Обычно свищ самостоятельно закрывается, так как кишка отключена по РУ.

Слайд 128Нестандартные ситуации, осложнения (14)
Нагноение операционной раны передней брюшной стенки.
- Снять

швы, кроме поддерживающих, наложенных через все слои брюшной стенки. Производить открытую санацию ран между поддерживающими швами.

Слайд 129Нестандартные ситуации, осложнения (15)
При УЗИ определяется жидкостное скопление под печенью или

под диафрагмой (билома, гематома).
- УЗИ в послеоперационном периоде следует производить через день для ранней диагностики жидкостных скоплений. В день обнаружения произвести пункцию (до нагноения и образования абсцесса!). при дальнейшем накоплении жидкости следует повторить пункцию и, при необходимости, произвести дренирование под контролем УЗИ.

Слайд 130Показания к операции
Диагноз рубцовой стриктуры ПП или наложенного ранее БДА при

клинической картине механической желтухи и холангита является безусловным показанием к неотложной операции.
При тяжелом состоянии больного могут быть применены баллонная дилятация и сцентирование.

Слайд 131Результаты операций Нужна ли предварительная декомпрессия ЖП у больного с механической

желтухой и хроническим при РС и неоднократных операциях в анамнезе?

Нельзя решать вопрос по аналогии с действиями при остром холангите.
При хроническом холангите нет данных о преимуществах предварительной декомпрессии (по частоте возникновения абсцессов, несостоятельности анастомозов, желудочно-кишечных кровотечений, нагноению раны).
При остром и хроническом холангитах имеются разная резистентность к желтухе, разные показатели иммунитета (гиперергическая реакция при остром и иммунодефицитная – при хроническом холангите).
Предварительная декомпрессия должна применяться по строгим показаниям, когда состояние больного не позволяет выполнить радикальную операцию.

Слайд 132Результаты операций
Ближайшие результаты


Слайд 133Результаты операций
Отдаленные результаты

Слайд 134Результаты операций Причины рецидива стриктуры при прецизионном анастомозе
Отказ от применения СТД в

показанных случаях: неполное иссечение рубца, трудности наложения прецизионного анастомоза, малый диаметр соустья, наложение анастомоза с натяжением.
Цирроз печени, кровотечение во время операции.
Длительное желчеистечение, биломы, гематомы, абсцессы в подпеченочном пространстве в области анастамоза.

Слайд 135ЗАВТРА !
Продолжение тенденции к уменьшению частоты применения дренажей, т.к. качество жизни

без дренажа намного лучше.
Использование препаратов, усиливающих раннее созревание соединительной ткани.
Рост числа восстановительных операций за счет эндоскопического стентирования, баллонной дилятации, применения новых стентов с «памятью», а также улучшения техники шва, применения клея и других протекторов.

Похожие презентации

Врожденные аномалии роговицы 384
Бүйрек қызметтері 685
Основы судебно-медицинской экспертизы живых лиц. Судебно-медицинское освидетельствование 593
Ожирение у детей 1368
Движение крови по сосудам 267
Строение и функции нервной системы человека 934

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика