Острый респираторный дистресс-синдром. Респираторная поддержка и интенсивная терапия презентация

Содержание

План Введение «Берлинский» протокол Респираторная поддержка Рекрутмент Интенсивная терапия СПОН Седация и миоплегия Нутритивная поддержка Высокочастотная ИВЛ Частные вопросы

Слайд 1ОРДС. Респираторная поддержка и интенсивная терапия



Цикл повышения квалификации БелМАПО
10 – 21

октября 2016

РНПЦ трансплантации органов и тканей
УЗ «9-я городская клиническая больница» г. Минска

Гурова М.Ю.

Слайд 2План
Введение
«Берлинский» протокол
Респираторная поддержка
Рекрутмент
Интенсивная терапия СПОН
Седация и миоплегия
Нутритивная поддержка
Высокочастотная ИВЛ
Частные вопросы

Слайд 3Причины повреждения легких
Непосредственное
повреждение:
Пневмония
Аспирация
Утопление
Легочная эмболия
Геморрагии
Вдыхание ядов
Реперфузия

Опосредованное
повреждение:
Тяжелый сепсис
TRALI
Шок
Панкреатит
Анафилаксия
АИК


Дефицит сурфактанта
Ателектазы
Высокое давление вдоха
Миграция воспалительных клеток
Отек/гиалиновые

мембраны
Высокая FiO2
Волютравма, баротравма, биотравма

Слайд 5Важность ранней диагностики
Своевременные диагноз и лечение влияют на прогноз
«ASSYST», USA (лаборатория

и радиология)
Стандартные критерии (AECC, 1994)
Delphi, 2005
Berlin, 2012

Слайд 6«Берлинские» критерии
Время – 1 неделя
Радиология – билатеральные инфильтраты
(кроме выпот, ателектаз

или специфические «узлы»)
Причина отека – исключена кардиогенная и перегрузка жидкостью (ЭхоКГ)
Оксигенация (тяжесть)

Слайд 7Важность КТ
Гетерогенные легочные инфильтраты
Гравитационно-детерминированные регионы
Оценка веса легких (тяжесть)
Результат рекрутмента (???)
Оценка фиброза

Слайд 8Визуализация
ПЭТ с флюородеоксиглюкозой (воспалительные клетки)
УЗИ легких
Электро-импедансная томография

Слайд 9Респираторная поддержка
Неинвазивная:
О2
nСPAP
nIMV/nBiPAP


Инвазивная:
Традиционная:
PCV → PSV → CPAP
PRVC (VG) → PSV → CPAP
C

или без iNO

HFOV/ECMO

Слайд 10Показания к ИВЛ
клинические:
апноэ или брадипноэ (< 8/мин);
тахипноэ (> 35/мин)
нарушение сознания
прогрессирующий цианоз
избыточная

работа дыхания
прогрессирующая ССН

лабораторные:
РаО2 < 60 мм рт.ст. (< 65 мм рт.ст. при потоке О2 > 6 л/мин);
SpO2 < 90%;
РаСО2 > 55 мм рт.ст. (при ХОБЛ РаСО2 > 65 мм рт.ст.)
RI < 200 мм рт.ст., несмотря на проведение оксигенотерапии

Слайд 11Неинвазивная вентиляция ?
Высокая частота интубация при неивазивной ИВЛ (50 – 70%)
Но


Средняя

степень тяжести (N=40)
2 группы: nCPAP и высокий поток O2
nCPAP: ниже ЧДД, выше PaO2/FIO2
Ниже частота интубации (1/21 vs 7/19)


Слайд 12Концепция «безопасной ИВЛ»
ИМТ:
Мужчины: ИМТ = Р – 100 – (Р –

152) х 0,2
Женщины: ИМТ = Р – 100 – (Р – 152) х 0,4

Целевые параметры:
SpO2: 88% - 95%
PaO2: 55 – 80
pH: 7.30 - 7.45
Pplateau ≤ 30 mbar

Слайд 13VILI: Ppeak или Vt?
N

5 мин ИВЛ 20 мин ИВЛ
Ppeak 45 Ppeak 45

Слайд 14Низкий Vt
6 мл/кг ИМТ

Слайд 15Низкий Vt

Слайд 16Низкий Vt
6 мл/кг vs
12 мл/кг
12 мл/кг + 6 часов = VILI

Слайд 17Альвеолы во время CMV

Слайд 18Оксигенация
Цель:
SpO2 88 – 95%
PaO2 55 – 80 mmHg
при

минимально возможных значениях кислорода

Шкала оксигенации:



Исключения из шкалы оксигенации:
Короткие периоды снижения SpO2 < 88 или увеличения SpO2 > 95 не требуют коррекции PEEP
FiO2 1,0 на короткие интервалы времени при транзиторной десатурации или для предотвращения десатурации во время лечения (санация трахеи, подключение небулайзера и т.д.).

Слайд 19VILI/«Безопасное окно»



Слайд 20Рекрутмент

Слайд 21Рекрутмент
Цель:
Улучшить оксигенацию
Увеличить объем легких
Уменьшить зоны ателектазов и перераздутия

Оценка:
Золотой стандарт – КТ

на 2-х уровнях Ppeak
c измерением объема вентилируемых участков
Прикроватный метод – раздутие/сдутие при помощи низкого потока (LowFlow P-V loop)




Слайд 22Рекрутмент
Условия:
Миоплегия+глубокая седация
Стабильная гемодинамика
Перераздутая манжета ЭТТ
Противопоказания:
Нестабильная гемодинамика
Высокое ВЧД
Беременность
Эмфизема легких
Бронхоплевральная фистула
Пневмоторакс
Правожелудочковая недостаточность


Слайд 23Рекрутмент. Стратегия титрования PEEP
Определить цель SpO2 (86- 94) или PaO2 (50

– 70)
Достичь целевых SpO2 или PaO2 с FiO2=100%
Повышать CDP или PEEP на 2 смH2O/2-3 мин
Снижать FiO2 на 5-10% если SpO2 или PaO2 выше целевых
Продолжать до FiO2 ≤ 35 %
6. Снижать CDP или PEEP на 2 смH2O/2-3 мин пока начнут снижаться SpO2 или PaO2
7. Поднять до уровня «раскрытия» - сразу!
8. Снизить CDP или PEEP до уровня «закрытия» + 2-3 смH2O

Давление

Время

Closed

Closed

Open

Re-open

Open

FiO2 ≤ 35 %

Слайд 24Рекрутмент. Стратегия LowFlow P-V loop
Оценка:
Нижняя точка раскрытия (LIP)
Линейный комплайнс

(петля вдувания) (С)
Гистеризис (Н)




LIP

C


H

80% пациентов с ранним ОРДС возможно рекрутировать

Слайд 25Рекрутмент. Стратегия LowFlow P-V loop
Методика:
Pmax 40 mbar (60 mbar)
Транспульмональное давление

(ТПД) 25 mbar
ТПД=Pmax-Peso
Длительность 10 – 40 сек
PEEP = LIP + 2 mbar

Слайд 26Prone Position Ventilation
Оптимизация оксигенации (70%)
PROSEVA – снижение летальности
Длительность 6 – 16

часов/день
Противопоказания:
Нестабильная гемодинамика
Высокое ВЧД
Беременность
Эмфизема легких
Бронхоплевральная фистула
Пневмоторакс
Недостаточность правого желудочка

Слайд 27Ингаляционные антибиотики
во время проведении ИВЛ при положительной микробиологической культуре мокроты
гентамицин 80

мг 3 раза в день
амикацин 300 мг 3 раза в день
колистин 500 т. ЕД 3-4 раза в день, 1000 т. ЕД 2 раза в день
ванкомицин 125 мг 3 раза в день.

Слайд 28Инфузионная терапия
Критерии шока:
Нарушение сознания
Акроцианоз
Пролонгирование времени рекапилляризации
Слабость периферического пульса
Тахипное или гипервентиляция
СрАД

менее 65 мм.рт.ст.
Олигурия менее 0,5 мл/кг*мин
Лактат более 2 ммоль/л

Цели терапии:
СрАД 65 – 90 мм.рт.ст.
Диурез более 0,5 мл/кг*час
SvO2 более 65%
Лактат менее 2 ммоль/л
ЦВД 8 – 12 мм.рт.ст. или CI 3 – 5.5 л/мин*м2; GEDI 680 – 800


Слайд 29Инфузионная терапия
При шоке:
Болюс подходящего клинической ситуации коллоида 15 мл/кг за 30

мин
Повторный болюс 15 мл/кг за 30 мин после оценки гемодинамики
Вазопресcор выбора – Норадреналин 0,1 мкг/кг/мин с последующей коррекцией дозы

При отсутствии шока инфузионная терапия для поддержания нормоволемии

Предпочтение энтеральному пути введения жидкости
Подсчет баланса жидкости каждые 8 – 12 часов
Поддерживать нулевой или небольшой (до 10 мл/кг/сутки) отрицательный баланс жидкости

Слайд 30Инфузионная терапия
Нулевой баланс
EWLW (ELWIPICCO)
Ограничение жидкости
Коллоиды???
Альбумин???
Коллоид + диуретик

Слайд 31Дегидратационная терапия
Диуретики:
Фуросемид 20 – 40 мг каждые 6 – 8 часов

или титрование до 600 мг/сут
Спиронолактон 25 – 200 мг/сут

Заместительная почечная терапия:
CVVHDF или CVVHD со скорость замещения 25 – 35 мл/кг*час
При ЗПТ рекомендована гемодинамическая поддержка норадреналином 0,05 мкг/кг*мин
PICCO: ELWI < 8 мл/кг

Слайд 32Дисфункция правого желудочка
УЗИ:
TEE
Размер
Дискинезия МЖП
ДЛА
Защита ПЖ:
Низкий Vt
Pplat ≤ 28 mbar
Избегать autoPEEP
Ограничение гиперкапнии
Лечение:
Оптимизация

ИВЛ
Добутамин 5 мкг/кг*мин
При неэффективности ЭКМО


Слайд 33Седация и миоплегия
RI менее 100 – миоплегия + седация до RASS

-4 балла

RI 100 – 150 – седация до RASS -4 балла + миоплегия при проведении маневра рекрутмента

RI 150 – 200 – седация до RASS -2 – -3 баллов + углубление седации и миоплегия при проведении рекрутмента, прекращение седации каждые 12 – 24 часа, начало протокола отлучения от ИВЛ

RI более 200 – седация до RASS -1 – -2 баллов или прекращение седации, реализация протокола отлучения от ИВЛ

Слайд 34Седация и миоплегия
RI менее 100 – атракурий + мидазолам + фентанил

или атракурий + пропофол + фентанил

RI менее 200 – мидазолам + фентанил или пропофол + фентанил или пропофол + морфин

RI более 200 – пропофол или мидазолам или морфин

Слайд 35Седация и миоплегия
ACURASYS: 2006 – 2008, 340 пациентов, 20 ОРИТ Франции
Цисатракурий
Летальность

(90): 31,6 vs 40,7%
Меньше дней ИВЛ, пневмоторакс, СПОН

Слайд 36Нутритивная поддержка
Энергетическая потребность 25-35 ккал/кг ИМТ в острой фазе и 35-50

ккал/кг ИМТ – в фазе стабильного гиперметаболизма.
При сохраненной функции ЖКТ – энтеральное питание смесями с Ω-3-НЖК
Выраженный катаболизм – смешанное питание
Если функции ЖКТ нарушены – полное парентеральное питание

Слайд 37Принципы HFOV

CDP = MAP = PEEP

Amplitude

Frequency

FiO2
1
2
3
Оксигенация – CDP + FiO2
Вентиляция

– Amplitude + Frequency

Слайд 38CVM vs HFOV



Слайд 39CVM vs HFOV

Слайд 40HFOV оксигенация
Повышение объема легких выше давления раскрытия («открыть легкие»)
Поддержание легких раскрытыми

во время вдоха и выдоха

Преимущества:
Однородное распределение газа
Уменьшение ателектазов
Увеличение поля газообмена
Увеличение легочного кровотока
Улучшение соотношения V/Q
Снижение внутрилегочных шунтов
Снижение токсичности О2

Слайд 41HFOV вентиляция
Снижение дыхательного объема меньше объема вентиляции мертвого пространства
Повышение частоты
Преимущества:
улучшение

газообмена из-за комбинации различных механизмов
нет избыточного колебания объемов
снижение регионального перераздутия
снижение волюмотравмы

Слайд 42iNO
Не доказанный эффект при СОПЛ/ОРДС
Показание – легочная гипертензия

Проникает через

альвеолярную мембрану
Селективный легочный вазодилятатор
Не оказывает прямого эффекта на системный кровоток

основное условие для эффекта от iNO

Слайд 43Санация трахеи
AARC Clinical Practice Guidelines
Почему закрытая система?

Слайд 44Стероиды
Метаанализ (США-Канада) 2015: 4 РКИ (322) и 1 мета-анализ (297)
Меньше время

вентиляции (HR 2,59, 95% CI 1,95-3,43)
Раньше выписка из ОРИТ
Меньше госпитальная летальность (20 vs 33%)
Не выше риск инфекции (RR 0,77, 95% CI 0,56-1,08)



Слайд 45Трахеостомия

Слайд 46ЭКМО
Высоко инвазивный метод временной терапии для лечения острого повреждения легких и/или

острой сердечно-сосудистой недостаточности
При безуспешном консервативном лечении у тщательно отобранных пациентов в специализированных центрах
Мост к выздоровлению
Мост к трансплантации / LVAD

Слайд 47ЭКМО
1972 – пациент с политравмой и ИВЛ

Слайд 48ЭКМО поддержка
Подключение аппарата для ЭКМО
Стабилизацию пациента
Транспортировку «на себя» бригадой подготовленных специалистов

в центр ЭКМО

Слайд 49Показания
Рассмотреть возможность ЭКМО:
PaO2/FiO2 < 150 при FiO2 > 0.9 (50% риск

летальности)
Гиперкапния при механической вентиляции (pH < 7.2), несмотря на высокое Pplat (>30 cm H2O)

Подключить ЭКМО:
PaO2/FiO2 < 100 при FiO2> 0.9 (80% риск летальности), несмотря на оптимальную терапию в течение 6 и более часов.
PaO2/FiO2 < 150 при FiO2 > 0.9 + тяжелые состояния, обусловленные баротравмой
интерстициальная эмфизема легких
Пневмоторакс
Пневмомедиастинум
Пневмоперикард
Пневмоперитонеум
Подкожная эмфизема
PaO2/FiO2 < 150 при FiO2 > 0.9 + необходимость назначения двух вазоактивных препаратов

Слайд 50Противопоказания
Нет абсолютных противопоказаний, каждый пациент рассматривается индивидуально с оценкой риска и

пользы.

Относительные противопоказания:
Механическая вентиляция с высокими параметрами вентиляции (FiO2 >0.9, Pplat > 30) в течение 7 и более дней
Выраженная лекарственная иммуносупрессия (абсолютное число нейтрофилов < 0,5×109/л)
Внутричерепные кровоизлияния
Некурабельное повреждение ЦНС или терминальные стадии рака
Возраст (нет ограничения, но с увеличением возраста увеличивается риск неблагоприятного исхода)

Слайд 51Типы ЭКМО
Вено-артериальное
Протезирование функций легких и сердца








Вено-венозное
Протезирование функции легких







Слайд 52Варианты

Слайд 53Система

Консоль
Модуль управления
Cистема безопасности (датчики потока
Детектор воздушных пузырей


Датчики давления
Температурные датчики
Мониторинг
Оксигенатор
Газовый смеситель
Кислородный баллон
Шланги для кислорода и сжатого воздуха
Насос
Канюли
Магистрали
Артериальный фильтр

Слайд 54Система

Динамика ЭКМО:
Забор крови
Газообмен
Возврат крови

Слайд 55Мониторинг
Flow rate
Pressure gradient
Gas flow
Position of cannulae and lines
Volume status
Bleeding
Pneumothorax
Neuro monitoring
Malperfusion
Pleural- or

Pericardial effusion

Device

Patient

Laboratory

Blood gas
Activated clotting time (160-180)
Lactate, electrolytes
Mixed venous oxygen
saturation

Blood count, PTT, INR

Fibrinogen, LDH, free
Hemoglobin, CRP, CK,
CKMB, Myoglobin,
GOT, GPT,

4h

6h

24h

Слайд 56ECMO-Implantation

Похожие презентации

Организация и проведение профилактических прививок 812
Невынашивание и перенашивание беременности 680
Оценка уровня и темпа развития ребенка 305
Сиқырлы барабан 393
Функціональна анатомія серця 1080
Сахарный диабет 263

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика