Острый коронарный синдром. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда презентация

руководитель сектора коронарной болезни сердца
НИИ К и ВБ МЗ РК

смерть

ОКС

Атеросклероз

Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355–74, and Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 231–9.

Стабильная стенокардия

Атеротромбоз

Geneva, 2002

Смертность (%)

*Ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, воспалительное заболевание сердца и гипертония
† Анализ причин смертности в Африке, Сев. и Южн. Америке, Ближнем Востоке, Европе, Юго-Восточн. Азии и Тихоокеанском регионе

Основные причины смерти (%)

22: 329–34.

АГГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ

УСТОЙЧИВАЯ, НО
ОБРАТИМАЯ АДГЕЗИЯ

НЕОБРТИМАЯ АДГЕЗИЯ

ЭМ дискоидных,
«спящих» тромбоцитов

Активированные, аггрегирующие тромбоциты с фибриновыми нитями

Плывущий по течению тромбоцит дисковидной формы

Вращающийся тромбоцит шаровидной формы

Полусферический тромбоцит

Фиксированный тромбоцит

Ведущий симптом, который определяет постановку диагноза и дальнейшее лечение  - боль в грудной клетке, однако, классифицируют пациентов исходя из показаний ЭКГ.

ОКС - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Термин «ОКС» отсутствует в международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (МКБ Х) и не является нозологическим диагнозом, т.к. это динамическая клиническая ситуация.

Он был введен в клиническую практику когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться быстро, нередко до окончательного диагноза инфаркта миокарда.

Тогда же было установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ЭКГ - при подъеме сегмента ST тромболитическая терапия эффективна и, соответственно, показана к применению.

(ОКС ПST) – характеризуется наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента SТ или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента SТ отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии.

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST
(ОКС БПST) – сопровождается наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента SТ. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии SТ, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т.
ЭКГ при поступлении может быть и нормальной.

возникшая ишемия, выраженность и продолжительность которой достаточна для формирования некроза в миокарде.

Нестабильная стенокардия – это остро возникшая ишемия, не приводящая к развитию некроза.

Результаты ангиографических и ангиоскопических исследований свидетельствуют, что к развитию НС/ИМ без подъема ST, в большинстве случаев, приводит разрыв капсулы атеросклеротической бляшки, провоцирующий каскад патологических реакций, завершающихся ограничением коронарного кровотока.

При развитии ОКС с подъемом ST (ОКС П ST) вероятность образования тромба, полностью перекрывающего просвет сосуда, очень высока. Ангиографические доказательства наличия тромба в коронарной артерии получены у более чем 90% больных ИМ с подъемом ST, только у 1% больных со стабильной стенокардией и у 35% - 75% больных с НС/ИМ без подъема ST.

Тем не менее, не каждый ИМ с элевацией ST развивается в Q-позитивный ИМ, в то же время, ИМ без элевации ST может завершиться формированием патологического зубца Q.

распространенность ОКС БПST по сравнению с ОКС ПST.

Установлено, что больничная летальность выше среди пациентов с ОКС ПST, чем среди пациентов с ОКС БПST (7% и 5% соответственно), но через 6 месяцев смертность почти одинакова для обоих состояний (12% и 13% соответственно).

Длительное проспективное наблюдение показало, что смертность среди пациентов с ОКС БПST выше, чем смертность среди пациентов с ОКС ПST (через четыре года смертность в первой группе была выше в два раза).

Данное различие в среднесрочной и долгосрочной перспективе возможно вызвано разными профилями пациентов. Большую часть пациентов с ОКС БПST, как правило, составляют пожилые люди, страдающие и другими заболеваниями, такими как диабет и почечная недостаточность. Дополнительными причинами могут служить большая степень поражения коронарных артерий и других сосудов, а так же устойчивые провоцирующие факторы, такие как воспаление.

Согласно проведенным исследованиям, выводы относительно ОКС следующие:

ОКС БПST более распространен, чем ОКС ПST.

В отличие от ОКС с ПST, когда большая часть нарушений со стороны ССС возникает вначале заболевания, при ОКС БПST они наблюдаются в течение нескольких дней или недель.

Смертность в результате ОКС с ПST и ОКС БПST через 6 месяцев почти одинакова. Следовательно, при ведении пациентов с ОКС БПST необходимо уделять должное внимание как периоду стационарного лечения, так и длительному периоду амбулаторного наблюдения.

тромбозом, вызванным разрывом или эрозией атеросклеротической бляшки, с сопутствующим сужением сосудов, провоцирующим внезапное и резкое снижение кровотока.

В сложном процессе разрыва бляшки воспаление, как выяснилось, является ключевым патофизиологическим элементом.

В редких случаях ОКС может иметь неатеросклеротическую этиологию, например при артериите, травме, расслоении стенки сосуда, тромбоэмболии, пороках развития, злоупотреблении кокаином и осложнениях катетеризации сердца.

В лечении пациентов с ОКС необходимо учитывать такие ключевые патофизиологические стороны как нестабильность бляшки, коронаротромбоз, наличие факторов риска, эндотелиальная дисфункция, прогрессирующий атеросклероз, сопутствующие заболевания.

ST

сегмента ST

Тропонин-

Тропонин

Биохимия

позитивные

дважды-негативные

Окончательный

Нестабильная

ИМспST

ИМбпCST

диагноз

стенокардия

Adapted from Hamm C W. et al, in ESC Textbook of CV Medicine, Blackwell 2006 ; 12 : 333 - 365

Heart J 2002; 23; 1809−1840.

Повторное определение Тропонина

Положительный

Дважды отрицательный

AСК

PCI, АКШ или медикаментозное лечение в
зависимости от клинических и ангиографических данных

Рекомендуемая стратегия ЕОК для больных с ОКС1

Descoutures (La Pitié Salpétrière Hospital - Paris)

Adapted from Hamm C.W. et al. In ESC Textook of CV Medicine, Blackwell 2006 ; 12 : 333 - 365

КК-МВ

++

+

4ч

24 ч

72 ч

Миоглобин

+

+

2ч

6-8ч

24 ч

Тропонин T

+++

+++

4ч

24 - 48 ч

5-14 дня

Тропонин I

+++

+++

3-4 ч

24 - 36 ч

5-10 дней

Adapted from Hamm C.W. et al. In ESC Textook of CV Medicine, Blackwell 2006 ; 12 : 333 - 365

фибринолиз

95

Госпитальный фибринолиз

90

85

P<0,001

Без реперфузии

80

75

70

0

180

360

Дни

Danchin N, et al. Circulation. 2004;110:1909-1915.

Выживаемость (%)

Цели:
предотвратить смерть
уменьшить объем поражения миокарда

Стратегия:

Восстановить перфузию миокарда еще
до возникновения необратимых изменений
Фармакологически (фибринолитики)
механически (ЧКВ)

Время = миокард

Лечение острого инфаркта миокарда

часы заболевания (именно на два первых часа заболевания приходится примерно половина смертельных исходов), имеет значение как можно ранняя госпитализация и качество ведения больного на догоспитальном этапе. Перевозка должна осуществляться на специальном транспорте, оснащенном всем необходимым для оказания неотложной помощи.

Основными задачами являются устранение болевого синдрома и при необходимости проведение реанимационных мероприятий, лечение острых нарушений ритма и проводимости, шока, острой сердечной недостаточности.

При ИМ с подъемом сегмента ST (при отсутствии противопоказаний) - необходимо на амбулаторном этапе начинать введение тромболитика (ТАП, СК).

- атропин.

При аритмиях - антиаритмическая терапия (кордарон, соталол, бета-блокаторы, финоптин, имплантированный дефибриллятор, временная ЭКС).

Антитромботическая терапия - аспирин, ТЛТ, клопидогрель, НМГ.

С целью предотвращения ремоделирования миокарда и сердечной недостаточности – ингибиторы АПФ.

Dastre ввел термин «фибринолиз»

1933 - W. Tillet, R. Garner открыли гемолитическую активность гемолитического стрептококка

1958 - A. Fletcher, S. Sherry провели тромболизис при остром инфаркте миокарда

1976 - Е. Чазов внутрикоронарное введение тромболитиков

1986-1990 - GISSI-1, ISIS-2, ASSET, AIMS и всеобщее признание эффективности фибринолитической терапии

менее 30 минут, в сочетании со следующими изменениями на ЭКГ:

подъем сегмента ST на 1 мм в 2-х или более соответствующих стандартных отведениях
подъем сегмента ST на 2 мм в 2-х и более соответствующих грудных отведениях
впервые выявленная полная блокада левой ножки пучка Гиса

Время не более 6 часов от начала развития симптомов

анамнезе
– Ишемический инсульт в последние 6 месяцев
– Структурные сосудистые нарушения в головном мозге (например,
артерио - венозные образования) и новообразования головного мозга
– Недавняя тяжелая травма/хирургическое вмешательство/черепно- мозговая травма (в течение последних 3 недель)
– Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца
– Заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью
– Расслоение аорты

Относительные противопоказания
– Транзиторная ишемическая атака мозга в последние 6 месяцев
– Прием антикоагулянтов внутрь
– Беременность или срок менее 1 недели после родов
– Пункция неспадаемых кровеносных сосудов
– Травматичная реанимация
– Рефрактерная артериальная гипертония (систолич. АД > 180 мм рт. ст.)
– Тяжелое поражение печени
– Инфекционный эндокардит
– Обострение язвенной болезни

тромболизиса при инфаркте миокарда появились в США в конце
50-х - начале 60-х годов прошлого столетия, еще до создания блоков
кардиореанимации (A. Fletcher и соавт., 1958; Н. Bolton и соавт., 1961).
Широкого развития это направление тогда не получило.

Современная же эра тромболизиса началась в 1976 г., когда сотрудники ВКНЦ АМН СССР во главе с акад. Е.И. Чазовым продемонстрировали возможность растворения тромба при инфаркте миокарда путем внутрикоронарного введения фибринолизина.

В 1979 г. К. Rentroр и соавт. (ФРГ) сообщили об успешном внутрикоронарном применении стрептокиназы при лечении больных инфарктом миокарда.

В 1983 г. R. Schroder и соавт. (ФРГ) сообщили, что внутривенное введение стрептокиназы (в дозе 1500000 ЕД в течение 1 ч) позволяет эффективно восстанавливать коронарный кровоток у больных инфарктом миокарда.

Затем эти данные были подтверждены американцами в нескольких рандомизированных исследованиях, в которых сравнивалась эффективность внутрикоронарного и внутривенного введения стрептокиназы (W. Rogers и соавт., 1983; Е. Alderman и соавт., 1984; G. Taylor и соавт., 1984; R. Valentine и соавт., 1985).

После этого отпал вопрос о внутрикоронарном применении тромболизиса.

История развития эры тромболизиса

Браунвальда впервые нашла отражение его «теория открытой артерии». Было показано, что выживаемость у пациентов с открытой коронарной артерией при введении тромболитика повышается в несколько раз.

Исследование GISSI-I (более 10 тыс. пациентов с ОИМ)- отмечено снижение смертности на 18% в группе получавшей тромболитик (стрептокиназа) по сравнению с плацебо.

Исследование ISIS-2- после публикации результатов которого тромболизис стрептокиназой был признан стандартом терапии больных с ОИМ.

впервые определили механизм действия естественного человеческого тканевого активатора плазминогена (tPA).


К середине 80-х годов ХХ века попытки синтезировать этот белок для использования в качестве лекарственного средства, наконец, увенчались успехом. Исследования показали, что при нанесении на поверхность тромба нативного tPA тромб растворяется.


Далее последовали новые генноинженерные модификации белка, среди которых человеческому ферменту tPA полностью соответствовала молекула альтеплазы.

Рекомендации ЕОК по ТЛТ
1. Отсутствие противопоказаний для тромболитиков
и если ЧКВ не может быть выполнена
за 90 мин с начала медицинского контакта с больным (I A).

2. Если пациент доставлен позже (через 4-6 часов от начала симптомов) предпочтительнее применять альтеплазу (IIа В).

3. Прегоспитальный тромболизис предпочтительней (I В).

4. Повторное назначение неимунногенных тромболитиков показано при реокклюзии и невозможности проведения ЧКВ (II B).

5. Если аспирин уже разжеван 150-325 мг (кишечнорастворимая форма), (I B).

6. Альтеплаза назначается как можно раньше с гепарином (доза зависит от веса больного), (I B).

7. Со стрептокиназой гепарин не обязателен (II B).

особенно кровотечений и инсультов
Низкая вероятность реокклюзии
Легкость применения (болюс или инфузия)
Простой, пациент – адаптированный режим доз
Хороший отдаленный результат в клинических исследованиях
Окупаемые затраты

первой генерации - стрептокиназа

длительно

продолжать применение
в течение длительного времени

началом введения стрептокиназы (GISSI, 1986)

лечении больных инфарктом миокарда

ТIМI

миокарда при проведении тромболитической терапии (М.Simoon и соавт.,1993).

Примечание. * - к факторам риска (помимо возраста старше 65 лет) относят: массу тела меньше 70 кг, повышенное АД при поступлении в стационар.

элевацией сегмента ST (при отсутствии противопоказаний к назначению тромболитической терапии).

Больным с мелкоочаговым инфарктом миокарда (как и с нестабильной стенокардией) тромболизис не показан.

факторы:

раннее начало тромболитической терапии (желательно в течение 1-го часа после развития болевого приступа);
простой режим введения тромболитического препарата;
быстрое и как можно более полное восстановление проходимости сосуда, закупорка которого привела к развитию инфаркта миокарда;
профилактика реперфузионного поражения миокарда, реокклюзии.

Проведение догоспитального фибринолиза является возможным при соблюдении следующих условий:

1) присутствие врача, имеющего опыт тромболитической терапии и сердечно-легочной реанимации в бригаде НМП;
2) первоначальное и последующее обучение персонала приемам интерпретации ЭКГ и лечения ИМ с элевацией ST;
3) возможность получать медицинские рекомендации в режиме реального времени.

инфаркта миокарда

время «дверь-баллон» меньше 2 часов, но… если время «дверь-баллон» меньше 90 минут при большом переднем ИМ и низком риске кровотечений должен быть проведен тромболизис
Если ЧКВ не может быть проведено вовремя, то должен быть проведен тромболизис
Если тромболизис неэффективен, то должно быть проведено «спасительное» ЧКВ
Если тромболизис эффективен, то должна быть проведена КАГ в течение 24 часов

Dr Frans Van de Werf, 1 September 2008

1 больного < 65 лет
$22,720 средняя стоимость пребывания в стационаре
4.3 дня средняя длительность пребывания в стационаре

Стоимость лечения 1 больного с нестабильной стенокардией
Стационарное лечение $6,525
Диагностическая ангиография $3,330-5,089
Коронарная ангиопластика $13,462
Коронарное шунтирование $36,540

Национальные расходы (U.S.)
$147 млрд./год (прямые + непрямые расходы)