Острый коронарный синдром презентация

оказания неотложной помощи в порядке само- и взаимопомощи,
в амбулаторных условиях, бригадой скорой медицинской помощи.

ишемической болезни сердца, проявляющееся

Острый коронарный синдром

Эти состояния характеризуются стремительным развитием патологического процесса, представляют серьезную угрозу для жизни больных, отличаются высокой летальностью, требуют быстрой точной диагностики и зкстренного, агрессивного, адекватного лечения.

1) нестабильной стенокардией,
2) формированием инфаркта миокарда без подъема сегмента ST,
3) формированием инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

перенесших инфаркт миокарда) ведут себя во время приступа стенокардии неправильно:
только 37—46% из них пользуются нитроглицерином,
19—27% принимают валидол,
3—13% вообще пытаются обходиться без медикаментов, не обращают внимания на боль в сердце, стремятся перетерпеть ее.

сильные, которые следует принимать в «крайнем случае», а при себе иметь «про запас»
боязнь «привыкнуть» к нитроглицерину и валидолу, отсюда желание «пока» обходиться без них

надо говорить пациентам ишемической болезнью сердца
молодого возраста, т.к. они
чаще других некритически относятся к своему состоянию
отличаются наиболее коротким предынфарктным периодом

с бессимптомным течением заболевания (безболевой ишемией миокарда)

один другого:
снизить физическую нагрузку и таким образом уменьшить работу сердца и потребность его в кислороде
восстановить кровоснабжение сердца медикаментозными средствами

стенокардии.
Действие нитроглицерина проявляется через 30—50 с, в крайнем случае — через 1 — 3 мин. Этим обеспечивается его высокая эффективность в ликвидации приступа и предупреждении его осложнений.
Больным надо обязательно объяснить, что быстрее всего нитроглицерин всасывается через тонкую слизистую оболочку под языком, которая к тому же снабжена большим количеством сосудов
Следует обязательно подчеркнуть, что привыкания к нитроглицерину не возникает
Прием нитроглицерина может привести к резкому снижению АД, если оно было повышенным, поэтому следует рекомендовать принимать его лежа, если он принимается впервые

самопомощи должна быть ограничена информацией о быстродействующих препаратах
надо подчеркивать необходимость своевременного обращения к врачу, так как раннее начало лечения служит залогом его эффективности

раза превышает госпитальную летальность от острых коронарных катастроф

о смерти, амбулаторные карты, протоколы аутопсий, документацию станций СМП, уточняли клиническую картину, предшествующую смерти, и анамнез заболевания, производили опрос родственников и свидетелей смерти.
в каждом конкретном случае коллегиально уточняли причину смерти и шифр МКБ-10, устанавливали соответствие формулирования посмертного диагноза, причины смерти и шифра МКБ-10 международным инструкциям
результаты исследования показали, что смертность от острых форм ИБС значительно превышает официально зарегистрированную, 80% нераспознанных острых форм ИБС скрывалось под «маской» хронических форм ИБС. Доля умерших на догоспитальном этапе мужчин в исследуемых популяциях составила 88%, а женщин – 79% от числа всех случаев смерти от острых форм ИБС

симптомов
связанные с самим пациентом (не знал, что делать, не имел необходимых лекарственных средств, не осознал всю опасность заболевания и поздно обратился за неотложной медицинской помощью);
время, ушедшее на проведение догоспитальной оценки состояния, лечение и транспортировку больного;
время, ушедшее на постановку диагноза и начало лечения в стационаре

Болезни сердца нехороши тем, что первым симптомом часто бывает внезапная смерть…. Майкл Фелпс

1 дозы аспирина и 3 доз нитроглицерина (прием каждые 5 мин);
связь со службой неотложной медицинской помощи;
поиск адреса ближайших клиник, в которых неотложная помощь больным с сердечной патологией оказывается круглосуточно

одной стороны которого описаны основные симптомы сердечного приступа, с другой — стандартный алгоритм действий и набор лекарственных средств, включающий 3 капсулы нитроглицерина по 0,5 мг и 1 таблетку (0,25 г) ацетилсалициловой кислоты.
больному рекомендуется при появлении сжимающих, давящих, жгущих, ломящих, щемящих, неопределенных, но явных (кроме колющих, простреливающих, пульсирующих, усиливающихся на вдохе и при поворотах тела, постоянно монотонно ноющих) болей, ощущений в области груди/за грудиной, сопровождающихся тягостным чувством тоски или тревоги, срочно
принять 1 дозу нитроглицерина, таблетку ацетилсалициловой кислоты и обеспечить покой и доступ свежего воздуха;
затем при сохранении боли в течение 5 мин повторить прием нитроглицерина и сразу вызвать скорую помощь;
через 5—10 мин после этого принять третью дозу нитроглицерина

рт. ст. + аспирин

Нитроглицерин 0,5 мг п/я (спрей) при САД >90 мм рт. ст.

Нитроглицерин 0,5 мг п/я (спрей) при САД >90 мм рт. ст.

5 мин

Немедленно
обратиться
за помощью

5 мин

5 мин

+

новой полной блокады левой ножки пучка Гиса. Показана частая повторная запись ЭКГ

Подъем уровня маркеров некроза миокарда (МВ-КФК, тропонина. Нет необходимости ожидать результата для начала реперфузионной терапии

2-D эхокардиография показана при массивной миокардиальной ишемии и других проявлениях загрудинной боли или дискомфорта

дифференцированного выбора первичного ЧКВ и тромболитической терапии
3. Антитромботическая ко-терапия
4. Ангиография у пациентов, не получивших первичное ЧКВ
5. Вторичная профилактика

изменения

Тропонин
Подъем / снижение

Тропонин нормальный

Поступление

Рабочий диагноз

ЭКГ

Маркеры некроза миокарда

Диагноз

Инфаркт миокарда с подъемом интервала ST

Инфаркт миокарда Нестабильная
без подъема стенокардия
интервала ST

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Troponin I

CK-MB

Мyoglobin

Маркеры инфаркта миокарда

сердца, гипертрофическая кардимиопатия
Контузия сердца, абляция, кардиоверсия, эндомиокардиальная биопсия
Воспалительные заболевания миокарда и перикарда
Гипертонический криз
Тахи- и брадиаритмия
Тромбоэмболия, выраженная легочная гипертензия
Микседема

кровоизлияние в мозг
Инфильтративные заболевания – амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, системный склероз
Медикаментозная интоксикация
Ожоговая болезнь
Рабдомиолиз
Крайне тяжелые пациенты с дыхательной недостаточностью или сепсисом

постельного режима
контроль показателей гемодинамики (АД, ЧСС);
регистрация ЭКГ;
дать ацетилсалициловую кислоту (разжевать 325 мг, исключается использование кишечнорастворимой формы препарата);
Дать глицерил тринитрат (нитроглицерин) 0,5 мг или аэрозоль нитроглицерина сублингвально, при необходимости – 2-3 раза с интервалом 3-5 минут
Дать клопидогрель (в дозе 300 мг пациентам до 75 лет и 75 мг – старше 75 лет)

или внутривенно 250 мг, если назначение внутрь невозможно

Клопидогрель внутрь 300 мг, если возраст < 75 лет или 75 мг, если > 75 лет

обеспечить внутривенное капельное введение нитроглицерина или изосорбида динитрата (0,1%-10 мл на физиологическом растворе) с начальной скоростью 10 мкг/мин с последующим повышением на 5 мкг/мин каждые 5-10 минут.
Необходимо следить за тем, чтобы во время введения препарата ЧСС не превышала 100 в минуту, а систолическое АД не опускалось ниже 100 мм рт. ст.
Нитраты противопоказаны при индивидуальной гиперчувствительности к ним в анамнезе, систолическом ад ниже 90 мм рт.ст., ЧСС менее 50 в минуту, остром ИМ правого желудочка, относительно противопоказаны при выраженной синусовой тахикардии

часа необходимо обеспечить прием бета-блокаторов (пропранолол 80-240 мг/сут, метопролол 50-200 мг/сут), ингибиторов АПФ (каптоприл: начальная доза 6,25 мг, через 2 часа 12,5 мг, целевая доза 25-50 мг 2-3 раза в сутки; лизиноприл: начальная доза 5 мг, целевая доза 10 мг в первые сутки), статинов (аторвастатин 40 мг/сут)

обеспечить экстренную госпитализацию в отделение реанимации или блок интенсивной терапии с помощью бригады станции скорой медицинской помощи

от приема нитроглицерина препаратом первого выбора для купирования болевого синдрома является морфин, обладающий не только обезболивающим, но и выраженным гемодинамическим действием, уменьшающий чувство страха, тревоги, психоэмоциональное напряжение

Рекомендовано дробное внутривенное введение морфина: 10 мг (1 мл 1% раствора) разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят медленно сначала 5 мг, далее при необходимости – дополнительно по 2-4 мг с интервалами не менее 5 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов.

синдроме, сопровождающемся артериальной гипертензией, возбуждением, показано внутривенное введение 1-2 мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Пациенты, рутинно принимающие НПВС, кроме аспирина, как неселективные, так и ЦОГ-2 селективные, должны прекратить их прием в момент обнаружения ОКС c подъемом ST

Boersma, Simoons (eds). Cardiovascular Diseases in Europe. Euro Heart Survey and National Registries of Cardiovascular Diseases and Patient Management – 2004. Sophia Antipolis; European Society of Cardiology; 2009.

< 40

60 to 70

> 70

40 to 50

50 to 60

No data

По данным ВОЗ, как в развитых, так и в развивающихся странах 40 -75% пациентов с ОКС погибают,
не достигая стационара

ОКС с подъемом сегмента ST, при наличии возможности быстрой транспортировки в больницу с возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), следует отдать предпочтение данному методу реперфузии и экстренно транспортировать пациента в больницу, где должно быть выполнено ЧКВ через 90 минут после первого контакта с медицинским работником;
высокая вероятность проведения ЧКВ предполагает назначение ацетилсалициловой кислоты (325 мг) в сочетании с клопидогрелем (в дозе 600 мг пациентам до 75 лет и 300 мг – старше 75 лет)
у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST при транспортировке в больницу без возможности выполнения ЧКВ и которых нельзя перевести в центр с ЧКВ так, чтобы ЧКВ было выполнено в течение 90 минут после первого контакта с медицинским работником, нужно применить тромболитическую терапию (ТЛТ) в течение 30 минут, если нет противопоказаний

мг, если назначение внутрь невозможно

Клопидогрель внутрь 300-600 мг

GPIIb/IIIA ингибиторы: Abciximab внутривенно болюсно 0,25 мг/кг с последующим введением 0,125 мкг/кг в мин, максимум 10 мкг/мин за 12 часов

ACC/AHA, Circulation,
2008,117: 296-329

ТЕЧЕНИЕ 10 СЕК ВНУТРИВЕННО БОЛЮСНО.
АЛЬТЕПЛАЗА: БОЛЮСНОЕ ВВЕДЕНИЕ 15 МГ ПРЕПАРАТА С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ИНФУЗИЕЙ 50 МГ В ТЕЧЕНИЕ 30 МИНУТ И 35 МГ В ТЕЧЕНИЕ СЛЕДУЮЩЕГО ЧАСА;
Стрептокиназа: 1500000 МЕ Стрептокиназы разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно в течение 30 минут, для снижения вероятности аллергических реакций предварительно вводят 60-90 мг Преднизолона;
При возможности необходимо отдать предпочтение фибринспецифическим тромболитическим лекарственным средствам с болюсным введением (Тенектеплаза).
В СВЯЗИ С ОТСУТСТВИЕМ АНТИГЕННОСТИ АЛЬТЕПЛАЗА И ТЕНЕКТЕПЛАЗА МОГУТ ВВОДИТЬСЯ ПОВТОРНО, В ТОМ ЧИСЛЕ ПОСЛЕ ПРЕДЫДУЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ СТРЕПТОКИНАЗОЙ.

= 5 мг = 1000 Единиц

50 мг

40 мг

Выбор дозы может основываться на приблизительной оценке массы тела пациента (непосредственное взвешивание не обязательно)

hrs

6-12 hrs

20

25

19

16

сохраненные жизни
на 100 пролеченных больных

Время от возникновения симптомов до проведения тромболизиса

Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group..Lancet 1994;343:311-22

1.5

миокарда или/и использование фармакологической реперфузии (преимущественно фибрин-специфическими тромболитиками)
максимально быстро от начала симптомов
с обязательным сопровождением антиагрегантами и антикоагулянтами с доказанным эффектом в соответствующих дозах

решения и выполнения первичной реперфузии (преимущество фармакологической реперфузии)

Снижение вероятности реокклюзии (преимущество механической реперфузии)

сегмента ST в первые 24 часа необходимо назначить антикоагулянтную терапию (гепарин либо низкомолекулярные гепарины) независимо от тактики реперфузии инфаркт-связанной артерии либо при ее отсутствии.
При применении тромболизиса на догоспитальном этапе следует использовать антикоагулянты прямого действия
эноксапарин 30 мг внутривенно болюсно,
фондапаринукс 2,5 мг внутривенно болюсно,
нефракционированный гепарин 4000 ЕД внутривенно болюсно.

48 часов из-за риска индуцируемой гепарином тромбоцитопении
Режимы с установленной эффективностью включают эноксапарин и фондапаринукс

Антикоагулянты с тромболитической терапией

Больные после реперфузии фибринолитиками должны получать антикоагулянтную терапию минимально в течение 48 часов,
а предпочтительно до
8-го дня

мг внутривенно болюсно с последующим подкожным введением в дозе 2,5 мг ежедневно 8 дней , если креатинин менее 265 мкмоль/л

Гепарин внутривенно болюсно 60 Ед/кг, максимум 4000 ЕД, затем инфузия
12 Ед/кг, максимум 1000 Ед в час 24-48 часов АЧТВ – 50-70 с через 3, 6, 12 и 24 часа

Эноксапарин у пациентов < 75 лет и при креатинине <221 мкмоль/л
у мужчин и
<177 мкмоль/л
у женщин внутривенно болюсно 30 мг, затем 15 мг подкожно в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов до 8 дней.
Первые 2 подкожные дозы не должны превышать 100 мг.

ST

наличии высокого риска развития неблагоприятных ишемических событий (стойкий/ рецидивирующий болевой синдром, стойкая/ рецидивирующая депрессия сегмента ST на ЭКГ, нестабильные гемодинамические параметры, желудочковые нарушения ритма, сахарный диабет, наличие почечной недостаточности) показана экстренная госпитализация пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в больницу, где есть возможность выполнения ЧКВ

мероприятий:
купирование болевого синдрома,
введение антикоагулянтов
фондапаринукс 2,5 мг внутривенно болюсно,
эноксапарин 30 мг внутривенно болюсно,
нефракционированный гепарин 4000 ЕД внутривенно болюсно,
прием ацетилсалициловой кислоты (разжевать 325 мг, исключается использование кишечнорастворимой формы препарата),
клопидогреля (внутрь 600 мг пациентам до 75 лет и 300 мг – старше 75 лет),
бета-блокаторов,
ингибиторов АПФ,
статинов.
Госпитализировать пациента с ОКС в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, минуя приемное отделение.

выбора для снижения уровня ХС являются статины, которые следует использовать неопределенно долго.

т.д.) предсказывают долгосрочную выгоду инвазивной стратегии


В зависимости от остроты процесса выбор времени ангиографии может быть определен согласно четырем подходам:

ИНВАЗИВНЫЙ (<72 часов)
срочный инвазивный (<120 минут)
ранний инвазивный (<24 часов)

ПЕРВИЧНО КОНСЕРВАТИВНЫЙ

Инвазивная стратегия при ОКС без подъема ST

быть предпринята для пациентов с очень высоким риском. Эти пациенты характеризуются:

Резистентной к интенсивной медикаментозной терапии стенокардии (подозрение на развивающийся инфаркт миокарда без подъема интервала ST)
Рецидивирующей стенокардией несмотря на интенсивное антиангинальное лечение, связанное с депрессией ST (2 мм) или глубокими отрицательными зубцами T
Клиническими симптомами сердечной недостаточности или гемодинамической нестабильности («шок»);
Опасными для жизни аритмиями (желудочковая фибрилляция или желудочковая тахикардия)

Инвазивная стратегия
при ОКС без подъема ST

и не прерывать на протяжении всей реанимации (увеличивает шансы положительного исхода реанимации в 2-3 раза).
Частота нажатий при НМС – 100-120 в минуту; глубина нажатия 5-6 см. Наружный массаж сердца без искусственной вентиляции легких лучше, чем отсутствие НМС вообще.
Сократить время до нанесения эффективного разряда дефибриллятора (сокращение на каждую минуту увеличивает вероятность успешной реанимации на 10-12%).

дыханий при искусственной вентиляции легких соответствует 30 : 2 (два вдоха должны производиться подряд; время затрачиваемое на 2 вдоха – не более 5 сек.).

После интубации трахеи в момент вдоха НМС не прерывают; соотношение количества нажатий НМС / дыханий соответствует 10 : 1.

Дж (150-200Дж), 300 Дж (150-360 Дж), 360 Дж (200-360 Дж).
Шаг 2. Обеспечить венозный доступ и интубировать трахею.
Шаг 3. Ввести 1 мг (1 мл) Адреналина и 300 мг Амиодарона:
после введения Амиодарона проводить СЛР (30 : 2) по крайней мере 1 минуту прежде, чем нанести следующий разряд дефибриллятора;
при отсутствии Амиодарона ввести Лидокаин 1 мг/кг (80-100 мг) болюсно. При наличии Амиодарона не следует вводить вместо него Лидокаин.

и все последующие дефибрилляции производят максимальным разрядом 360 Дж (мощность бифазного разряда также должна максимальной).
интервал между разрядами – 2 мин, количество разрядов не ограничено;
при неэффективности разряда(ов) продолжают СЛР в сочетании с повторными разрядами дефибриллятора с интервалом 2 мин.;
вводить 1 мл Адреналина внутривенно каждые 3-5 мин (при сохраняющейся ФЖ/ЖТ адреналин вводят после каждых 2 разрядов дефибриллятора).
Шаг 5. Поиск устранимой причины ФЖ.
Шаг 7. Дополнительные антифибрилляторные средства.

диссоциация − обеспечить введение
вазопрессора: адреналин 0,1% раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3-5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе;
атропин 0,1% раствор 1 мл внутривенно болюсно, можно повторить каждые 3-5 минут до 3-х доз.
При возможности обеспечить временную наружную стимуляцию;
Продолжать СЛР в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов.