Острый инфаркт миокарда презентация

сердечно-сосудистой системы!

результате атеросклероза и/или спазма коронарных артерий.

45 до 69 лет каждый четвертый.

обмена или вследствие пролиферации интимы.
Расслоение аорты и коронарных артерий (расслаивающая аневризма аорты).
Эмболии коронарных артерий
Врожденные дефекты коронарных артерий.
 Резкое несоответствие потребности миокарда в кислороде и его поступления (аортальные пороки, отравление СО2, тиреотоксикоз, гипотония).
Нарушения коагуляции (полицитемия, тромбоцитоз, ДВС, тромбоцитопеническая пурпура).

ишемии миокарда

Потребность

=

Доставка

Потребность

>

Доставка

стабильная
- нестабильная (ОИМ без подъема ST)
- спонтанная (Принцметала)
Острый инфаркт миокарда: ОКС с подъемом ST
- Q – инфаркт миокарда
- не Q – инфаркт миокарда (ОИМ без подъема ST)
Ишемическая кардиомиопатия
Нарушения сердечного ритма
Сердечная недостаточность

приступов стенокардии и их интенсивности

Острейший период: развитие различных вариантов ОИМ

Острый период: до 10 суток, окончательное формирование зоны погибшего миокарда и начало формирование рубца (может быть подъем t тела)

Подострый период: продолжается около 8 недель. Уплотнение рубца.

Постинфарктный период: 6 месяцев. Происходит стабилизация больного, однако возможны эпизоды повторного развития ОИМ, возникновение стенокардии напряжения, или ХСН.

2 – 3 суток

Астматический (5 – 10%): ОИМ начинается с одышки, сердечной астмы и отека легких, чаще у лиц пожилого возраста, и у пациентов с повторным ОИМ

Абдоминальный (до 5%): начинается с болей в животе, может быть тошнота, рвота, вздутие живота. Нередко принимают за острую хирургическую патологию в брюшной полости. Чаще при задне-диафрагмально ОИМ

Безболевой (1 – 10%): протекает без каких- либо ощущений

Церебральный (3 – 4%): возникает если ангинозные боли отсутствуют и из-за уменьшение кровоснабжения мозга, возникают головные боли, головокружения, расстройства зрения, иногда могут возникать параличи и парезы

/ ОАРИТ

тесты, ХМ
Эхо КГ
Радиоизотопные методы визуализации перфузии миокарда (в т.ч. в условиях стресса)
Коронарная ангиография

V4 - передняя стенка в области верхушки; аvL, V5-V6 - боковые отделы (высокие отделы - тоже I, аvL и V4-6, снятые на 2 м/р выше).

Заднедиафрагмальная поверхность: II, III и аvF

Заднебазальная область: характерны только реципрокные изменения; высокий R и возможно Т в V1-2; депрессия ST в V1-4 при этом R/S в V1 больше 1 и R более 0,04 сек; подтвердить в V7-9, там Q.

Нарушения сердечного ритма и проводимости
Разрывы: стенки желудочка, МЖП или сосочковой мышцы
Аневризма сердца 
Тромбоэмболические осложнения
Тромбоэндокардит
синдром Дресслера

для жизни аритмий

Попытки восстановления коронарного кровотока в месте окклюзии (ТЛТ и хирургические методы)

Ограничение зоны инфаркта

Лечение осложнений

Психологическая и физическая реабилитация

минимального количества препаратов, с наименьшими побочными эффектами
Морфин, НЛА
Смесь закиси азота и кислорода
Опиоидные анальгетики только внутривенно

ОИМ
Большинство за инфузию в течении первых суток
Возможно сочетание с инотропными препаратами
Длительное применение – привыкание
Переход на таблетированные формы
Нитроглицерин не является заменой анальгетикам

300 – 600 мг per os
Преимущество НМГ перед НФГ (больший период полужизни, меньшее влияние на тромбоциты, ниже риск геморрагических осложнений, контроль терапии не обязателен)
Терапевтический эффект – удлинение АЧТВ в 1,5 – 2 раза (болюс 5000 ЕД в/в, затем перфузия до 32000 ЕД/сутки)
Назначение высоких доз гепарина после первичной ЧТКА
Назначение гепарина после ТЛТ улучшает проходимость ИСА после ТЛТ
При АЧТВ более 90 сек повышается риск кровоизлияния в мозг (геморрагический инсульт)

осложнений и смертность
Уменьшают потребность миокарда в кислороде, снижают частоту разрывов миокарда и НРС
Снижают риск эпизодов повторной ишемии миокарда и уменьшают зону первичного некроза
ИАПФ – назначение в первые часы (но лучше со 2-х суток)и длительность приема не менее 6 недель
Блокаторы кальциевых каналов достоверно не оказывают влияния на смертность при ОИМ, оптимально про наличии противопоказаний к ББ
Лидокаин – при повторных пароксизмальных ЖТ

на расслоение аорты
Опухоль головного мозга
Геморрагическое ОНМК любой давности, ишемический инсульт в последний год
Противопоказания (относительные) к ТЛТ:
Тяжелая артериальная гипертензия (сАД>180)
ЧМТ
Недавняя травма (2 – 4 нед), или операция (<3 нед)
Пункция не компремируемых сосудов
Недавнее внутреннее кровотечение (<4 нед)
Стрептокиназа – один раз в жизни!!!
Геморрагические диатезы и прием антикоагулянтов
Беременность
Пептическая язва
СЛР

2 или более смежных отведениях, время от появления симптомом < 12 часов, возраст <75 лет Блокада левой ветви пучка Гиса и данные анамнеза, позволяющие предположить ОИМ
Класс IIа Подъем ST, время < 12 часов, возраст > 75 лет
Класс IIб Подъем сегмента ST, время от появления симптомов >12 <24 часов сАД >180 и/или дАД > 110 мм рт.ст

Класс III Исключительно депрессия сегмента ST Элевация сегмента ST, время от появления симптомов >24 часов, отсутствие болевого синдрома

после тромболизиса остаются окклюзированными, а в 45% - отмечается сниженный кровоток.

Среднее время, необходимое для наступление реперфузии, составляет 45 минут.

Не всегда имеются признаки, надежно отражающие наступление реперфузии.

Возврат ишемии наблюдается в 15-30% случаев, внутричерепные кровоизлияния - в 0,5-1,5% случаев.

Геморрагические осложнения

к изолинии, патологический зубец Q – уменьшается или не изменяется

Появление реперфузионных аритмий (ЭС, ЖТ, ФЖ, A-V блокады)

мест пункции вен/артерий)
Артериальная гипотензия
Аллергические реакции
Геморрагический инсульт

+ тикагрелор 180 мг/день (либо клопидогрель 75)
Гепарины (предпочтительнее НМГ)
Β - блокаторы
иАПФ
Нитраты
Для пациентов, получивших альтеплазу в/в инфузия гепарина до 48 часов (NВ! Помним о гепарин-ассоциированной тромбоцитопении)
Кальциевые блокаторы (в случае вазоспастического варианта ОКС)
Статины……. (пожизненно!!!)

требует инотропной поддержки
Аритмогенный шок – применение антиаритмиков (вплоть до кардиоверсии и временной/постоянной ЭКС)
Гиповолемический – на начальных стадиях исключение вазодилататоров (опиоиды, мочегонные, нитраты), использование симпатомиметиков (препарат выбора норадреналин) только после купирования гиповолемии (введение жидкости прекращают при сАД>100 мм рт.ст)!!!
Истинный кардиогенный шок (летальность 65 – 90%) –немедленное восстановление коронарного кровотока: ВАБК, экстренное оперативное вмешательство (ЧТКА, АКШ)