Острые коронарные синдромы. Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия презентация

лечебного факультета
2016

коронарная артерия
ТФ – тканевой фактор – активирует VII фактор коагуляционного гемостаза по “внешнему пути”
ИТФ – ингибитор ТФ – вырабатывается нормальным эндотелием; инактивирует комплекс ТФ-VIIа и подавляет гемокоагуляцию; относится к эндогенным антикоагулянтам
ТАП (tPA) – тканевой активатор плазминогена – очень важный эндотелиальный фактор системы эндогенного фибринолиза, переводящий плазминоген в активный плазмин. Плазмин обеспечивает лизис фибринового тромба.
ТЛ – тромболизис (или фибринолиз)
КАГ - коронарноангиография

коронарного кровотока из-за тромбоза коронарной артерии, что приводит к НС или ИМ
ИМ – некроз кардиомиоцитов из-за длительной (>30 мин) ишемии миокарда
НС – это ОКС без признаков некроза миокарда

нестабильной АСБ с последующим образованием внутрикоронарного тромба над местом разрыва бляшки
Коронарную артерию, в которой произошел разрыв бляшки и тромбоз называют инфаркт-связанная или синдром-зависимая артерия.

Склонность к разрыву покрышки (ранимая или нестабильная АСБ)

Небольшое липидное ядро
Толстая прочная фиброзная покрышка
Воспаление отсутствует или минимально

Такая АСБ медленно растет и не приводит к разрыву покрышки

ОКС

Атеросклероз

Разрыв бляшки Дисфункция эндотелия

Высвобождение Обнажение Снижение
ТФ коллагена антитромботической
защиты

Активация и ↓ антиагрегантов,
агрегация тромбоцитов ↓ антикоагулянтов, ↓ТАП
Активация
коагуляционного
гемостаза
Коронарный тромбоз

с НС тромб в КА неокклюзивный (не полностью перекрывает КА) – субокклюзия КА
У пациентов с ИМ имеет место тромботическая окклюзия (КА полностью перекрыта тромбом), что приводит к длительной ишемии (более 30 мин), переходящей в некроз
У части таких пациентов тромботическая окклюзия самостоятельно разрешается за счет спонтанного тромболизиса в течение 1-2 часов, тогда зона повреждения и некроза миокарда небольшая и не приводит к подъему сегмента ST и появлению патологических зубцов Q на ЭКГ (ИМ без зубца Q)
У другой части пациентов с ИМ тромботическая окклюзия сохраняется более 2 часов, зона повреждения и некроза становятся большими и на ЭКГ появляется подъем сегмента ST и патологический зубец Q (ИМ с зубцом Q)

из 7 при разрыве АСБ образуется тромб, который приводит к ОКС!

ПОЧЕМУ?

которая включает эндогенные антиагреганты, антикоагулянты и систему фибринолиза (читаем про эти системы самостоятельно!)

Если компоненты антитромботической системы работают хорошо, то процесс тромбообразования в КА быстро прекратится и тромб будет маленький и не приведет к значительному сужению просвета КА

Субокклюзия Окклюзия
тромбоз
(минимальное
уменьшение Кратковременная Длительная
просвета КА) ишемия (менее 20 мин) ишемия

Спонтанный ТЛ Нет спонтанного ТЛ
Небольшая Большая
зона некроза зона некроза

Депрессия ST и/или (-)Т Подъем ST и зубцы Q

Заживление Тропонин (-) Тропонин (+) Тропонин (+)
АСБ без
последствий НС ИМ без Q ИМ с Q

потребности миокарда в кислороде уже приводит к ишемии (прогрессирующая и впервые возникшая стенокадия) или имеют место эпизоды спазма коронарной артерии в месте тромбообразования (стенокардия покоя)
При НС наблюдается отчетливое клиническое ухудшение, когда приступы стенокардии появляются при явно меньшей нагрузке или в покое, хуже купируются нитроглицерином, становятся более продолжительными (до 20 мин), увеличивается частота приступов

Т и/или депрессия сегмента ST
Диагноз нестабильной стенокардии ставится, если тропонины отрицательны (нет некроза миокарда)
На КАГ – как правило субокклюзия КА
Без лечения НС в большинстве случаев заканчивается развитием ИМ в течение нескольких дней

стенокардии при небольшой нагрузке, до этого была стабильная стенокардия
Впервые возникшая стенокардия - стенокардия при небольшой нагрузке в течение последнего месяца, ранее стенокардии не было
Стенокардия покоя – приступы стенокардии покоя. Если у пациента сначала были признаки прогрессирующей или впервые возникшей стенокардии, а потом появились приступы стенокардии в покое, то диагностируется стенокардия покоя.

50-100 м, проходят после остановки и 2-3 ингаляций нитроспрея. Ухудшение в течение 5 дней. Ранее в течение года отмечал редкие эпизоды стенокардии во время очень быстрой ходьбы или бега, при подъеме на 5-й этаж.

Диагноз
ИБС: нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия от 21.11.16)

Примечание. Cтенокардия напряжения II ФК, которая была раньше до НС, в диагноз не выносится, а только указывается в анамнезе заболевания

м, проходят после остановки и 2-3 ингаляций нитроспрея. Сегодня в 4 и 5 часов утра было два эпизода боли за грудиной в покое по 15 мин, купировались 3 ингаляциями нитроспрея. Ухудшение в течение 5 дней.
Ранее в течение года отмечал эпизоды стенокардии во время бега и при подъеме на 5-й этаж.

Диагноз
ИБС: нестабильная стенокардия (стенокардия покоя от 25.11.16)
Примечание. В диагноз выносится только стенокардия покоя, как более опасный вариант НС с очень высоким риском развития ИМ. Эпизод прогрессирующей стенокардии в этом случае в диагноз не выносится, а только указывается в анамнезе заболевания, как и ранее существовавшая стенокардия напряжения II ФК

с иррадиацией в левую руку и плечо, дискомфорт появляется при ходьбе на 100 м или подъеме на 1 этаж, проходит в течение 5-10 минут после остановки. Ухудшение в течение 3 дней, ранее любую физическую нагрузку переносил без ограничений.

Диагноз
ИБС: нестабильная стенокардия (впервые возникшая стенокардия от 24.11.16)

покое, длится по 10-15 мин, купируется 3 таблетками нитроглицерина. В течение суток было 10 приступов боли. Ранее боль за грудиной не отмечал, любую физическую активность переносил без ограничений.

Диагноз
ИБС: нестабильная стенокардия (стенокардия покоя от 27.11.16)


Примечание. Во всех четырех клинических ситуациях диагноз нестабильной стенокардии устанавливается только при отсутствии повышения уровня тропонина.

так как имеют очень высокий риск ИМ
Предотвращение прогрессирования тромба – антиагреганты (аспирин и клопидогрель вместе) и антикоагулянты (гепарин или низкомолекулярный гепарин)
Антиишемическая терапия (предотвращение эпизодов ишемии) – бета-блокаторы, нитраты
ЧКВ – баллонная ангиопластика и стентирование синдром-зависимой коронарной артерии у большинства пациентов с НС

может быть у пациентов со стабильной стенокардий напряжения IV ФК?

как проявление НС или ИМ
признаки ишемии/некроза на ЭКГ
повышение активности биохимических маркеров некроза миокарда (тропонина или МВ-КФК при ИМ)
нарушения локальной сократимости по ЭхоКГ (при ИМ)
тромб в коронарной артерии на КАГ