Острая кишечная непроходимость презентация

непроходимость

Составил доцент Слобожанин М.И.

Ижевск,2011

хирургии. ОКН – одно из тяжелейщих заболеваний в абдоминальной хирургии, требующее экстренного оперативного вмешательства.
Актуальность обусловлена все возрастающей частотой ОКН – которая составляет 2,6 – 9,4% от всей совокупности больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости.
До настоящего времени страдает своевременная диагностика ОКН, выбор рациональной тактики, профилактики и лечения осложнений.
По данным ряда авторов летальность от ОКН до сих пор остается на высоких цифрах и достигает 15 – 20% (Ерюхин И.А. и соавт., 1999г.; Лопухин Ю.М. и соавт., 1997г.)

естественном направлении в следствие механического или нейрогуморального нарушения перистальтики кишечника

производящие:
Предрасполагающие причины:
1. врожденные - это аномалии развития ЖКТ (атрезии, удвоения, дивертикул Меккеля увеличение в размерах органа и его избыточная подвижность: мегаколон, долихосигма)
2. приобретенные:
- копростаз,
- спайки в брюшной полости после перенесенных
воспалительных заболеваний , операций и
травм,
- новообразования кишечника и брюшной
полости,
- инородные тела ЖКТ,
- гельминтозы,
- внутренние и наружные грыжи живота.
К производящим - относятся причины, ведущие к изменению моторной функции кишки.

трубке, возникает резкое нарушение постоянства внутренней среды в организме. Основные сдвиги в гомеостазе возникают вследствие выраженных потерь воды, электролитов, белков, ферментов, связанные с потерей желудочного, дуоденального и тонкокишечного секретов.
Происходят глубокие изменения в стенке кишки, сопровождающиеся высокой степенью интоксикации, которая приводит к нарушению функции ряда органов и систем организма.

ОКН
Врожденная Приобретенная

приобретенная, врожденная
Приобретенная механическая ОКН
- Обтурационная (сдавление кишки извне опухолью, инфильтратом, кистами; обтурация просвета кишки процессами не связанными со стенкой- инородные тела, желчные камни, безоары, клубками глистов; обтурация просвета кишки образованиями связанными со стенкой – опухоли, рубцовые стенозы, кисты, внутристеночные гематомы)
- Странгуляционная(заворот, узлообразование, грыжа Майдля)
- Смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость)
2. Динамическая ОКН:
- Спастическая(при спазмофилии, инородные тела в просвете кишки, гематопорфирии, диабетической прекоме, забрюшинно расположенных опухолях)
- Паралитическая(при забрюшинных гематомах, переломах позвоночника, костей таза, остром панкреатите, перитоните, после операций на органах брюшной полости.

ОКН выделяют три периода:
1. Начальный, болевой, шоковый, длящийся от2 до 12часов
2. Промежуточный, интоксикационный- продолжительностью от 12 до 36часов.
3. Терминальный, перитонита – наступает после 36часов.
Ведущими симптомами ОКН является клиническая триада: боль в животе, многократная рвота, задержка стула и газов.
Больные зачастую занимают вынужденное положение, лицо страдальческое(маска Гипократа). Температура тела нормальная. Ярко выражены симптомы дегидротации – сухие кожные покровы и слизистые. Со стороны сердца – снижение АД, тахикардия. Живот равномерно вздут при низкой толстокишечной непроходимости, косой живот чаще встречается при завороте и узлообразовании.

Аллани – определяется мягкая брюшная стенка
- Шланге – видимая перистальтика после пальпации
Кивуля –высокий тимпанит над вздутыми петлями кишок
Склярова – шум плеска
Джойса – изменение физикальных данных при перемене положения тела больного
Валя – локально вздутая петля кишки, высокий тимпанит над кишкой, видимая перистальтика
Шимана Данса – ощущение пустоты в определенной анатомической области
Спасокукоцкого – шум падающей капли
Лотейзена – слышны сердечные тоны ниже пупка
Кенига – на расстоянии слышно урчание и переливание в животе у больного

кишки
Симптом Обуховской больницы – пустая ампула прямой кишки
Гольда –пальпируются резко раздутые петли кишок через стенку прямой кишки
Крювелье – патологический стул, а на перчатке слизь и прожилки крови
В прямой кишке можно обнаружить опухоль, воспалительный инфильтрат в тазу, головку инвагината при колоректальной инвагинации, инородное тело.

анализах крови выявляются признаки плазмопотери: повышается гематокритное число (норма 0,4 – 0,47), количество эритроцитов, гемоглобина; снижается ОЦК;ОЦП; нарастает гипокалиемия (норма К плазмы 3,58 – 5,89ммоль/л), гипонатриемия (норма 126,2 -152,3ммоль/л, растет уровень мочевины, креатинина (норма 2,5 – 8,3ммоль/л), нарастает ацидоз (в норме Рн крови = 7,4), отмечается рост ЛИИ ( норма 1,5 ± 0,5).
2. В анализах мочи – цилиндры, почечный эпителий, выщелоченные эритроциты. Уменьшение почасового диуреза.

при которых выявляются чаши Клойбера, пнемотоз тонкой кишки; ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПАССАЖА БАРИЯ ПО ТОНКОЙ КИШКЕ – ВЫПОЛНЯЕТСЯ ПРОБА Шварца (в норме бариевая взвесь достигает слепой кишки через 3 часа, а через 8 часов выполняется вся толстая кишка).
- ПРИ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРОВОДИТСЯ ИРРИГОСКОПИЯ ИЛИ ИРРИГОГРАФИЯ.
Эндоскопическая диагностика - экстренная лапароскопия, колоноскопия и ректороманоскопия.

и газа)
измерить диаметр кишки, толщину стенки, ширину складок слизистой
характер перистальтических движений
уровень препятствия
визуализировать опухолевидное образование и оценить степень распространенности онкологического процесса
выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости

полости – перфоративная язва желудка, острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит.
2. Гинекологической патологией – перекрут кисты яичника
3. Между механической и динамической непроходимостью
4. С инфекционными заболеваниями – брюшной тиф, дизентерия.

возможная асимметрия, участие в дыхании).
Осмотр грыжевых колец.
Пальпация живота: выявить мягкую брюшную стенку или ее защитное напряжение, определить патологические образования в брюшной полости, и локальную болезненность.
Перкуссия: установить область высокого тимпанита и притупления.
Аускультация живота: урчание или булькание, симптом Склярова (шум плеска), ослабленная перистальтика, прослушивание сердечных тонов ниже пупка.
per rectum

симптомы и синдромы ОКН
Провести дифференциальный диагноз между видами ОКН
Оценить выраженность признаков ОКН и тяжесть эндотоксикоза

Решение этих вопросов создает основу для определения адекватной лечебной тактики у каждого больного

Дезинтоксикационная, спазмолитическая терапия лечение энтеральной недостаточности.
Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму.
Воздействие на вегетативную нервную систему. Новокаиновые блокады (паранефральная, пресакральная, перидуральная).

ряда задач:

Устранение непроходимости кишечника
Оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия
Определение показаний к резекции кишки и дренированию кишечной трубки
Ликвидация (по возможности) основного заболевания, вызвавшего ОКН, и устранение причин рецидива непроходимости
Санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита

в брыжейку вводят 0,5% раствор новокаина 80 – 100мл, оценивают жизнеспособность кишки. Если кишка живая – выполняют декомпрессию с помощью зонда Мюллера – Эбота.
Нежизнеспособная кишка является показанием к резекции ( в проксимальном направлении необходимо отступить от границы мертвой кишки 40см, в дистальном 20см). Операцию завершают формированием анастомоза конец в конец, бок в бок.
При перфорации завернувшейся петли кишки – сразу приступают к резекции не расправляя кишку с формированием У-образной энтеростомы.
Если резекция кишки, после расправления заворота, выполняется в условиях гнойного перитонита - операция завершается формированием концевой еюностомы и лапаростомы.
Послеоперационная летальность может достигать 50%.

заворотов.
Операция заключается в деторсии кишки, в оценке жизнеспособности, в выборе дальнейшего объема операции:
При живой сигмовидной кишке выполняется операция Гаген -Торна, сигмопликация или первичная резекция кишки с анастомозом конец в конец, дивульсия ануса.
Гангрена кишки служит показанием к резекции с формированим концевой сигмостомы ( операция типа Гартмана) и дивульсии ануса.
Послеоперационная летальность при завороте сигмы, осложнившейся гангреной, достигает 46%.

10%.
Факторы способствующие возникновению инвагинации:
1. Анатомо - физиологические особенности строения кишки и поддерживающего аппарата: - удлинение кишки и брыжейки;
2. Воспалительные процессы в кишке, брыжейке,
червеобразном отростке;
3. Наличие язв, рубцов, дивертикулов, опухолей
в кишке(полип Пейтца – Егерса, рак, саркома);
4. Паразитарные болезни(ленточные и круглые
глисты в кишке), инородные тела, травма кишки.

подвздошноободочная
Б) слепоободочная

степенью нарушения кровоснабжения в инвагинате, состоянием и возрастом больного.
Инвагинация может протекать по типу острой либо хронической кишечной непроходимости.
Боли при инвагинации носят схваткообразный характер. Рвота частая – облегчения неприносит (кровавая рвота встречается при тонкокишечно-желудочной инвагинации). Задержка стула и газов непостоянный симптом: при тонкокишечной инвагинации стул есть, а при толстокишечной – стул с патологическими примесями: слизь, кровь.

припальпации(при подвздошноободочной инвагинации);
Крювелье – схаткообразные боли в животе, тенезмы и стул(окрашенная кровью слизь);
Руша – при пальпации продолговатой опухоли (инвагината) возникают боли и тенезмы;
Дюрана – локальное напряжение брюшной стенки, которое соответствует месту начинающегося внедрения кишки;
Алани – легкая ригидность или совершенно мягкая брюшная стенка;
Бабука – при подозрении на инвагинацию после клизмы в промывных водах нет крови, а после пальпации инвагината и повторной клизмы – промывная вода приобретает вид мясных помоев. При опухоли этот симптом отрицательный.

тонкой кишки, чаши
Клойбера;
Для уточнения диагноза используют контрастные исследования:
- для тонкой кишки – проба Шварца, капсульная
энтерография;
- для толстой кишки – ПНЕВМОИРРИГОГРАФИЯ,
ирригоскопия, ирригография
(рентгенологическими признаками инвагинации
являются с-мы: козырька, двузубца или трезубца.

инвагината

после экстренных операций (аппендэктомии, холецистэктомии, ушивания перфоративной язвы), после плановых операций 13%

с анастомозом конец в конец.
Если соматический статус не позволяет выполнить резекцию кишки и удалить конгломерат кишок, выполняется обходной анастомоз.
Адгезиолизис-рассекаются одиночные или множественные спайки с последующей декомпрессией тонких и толстой кишки (газоотводная трубка, дивульсия ануса).