Начальная тактика ведения неотложных состояний в акушерстве: акушерские кровотечения; эклампсия презентация

акушерстве:

акушерские кровотечения;
эклампсия

Павлодар, 12 марта 2011 г.

2009 года

Статья 4. Принципы государственной политики в области здравоохранения
Государственная политика в области здравоохранения проводится на основе принципов:
…9) преемственности деятельности организаций здравоохранения при оказании медицинской помощи;…

Статья 33. Организация медицинской помощи
2. Субъекты здравоохранения обязаны обеспечивать:
…7) взаимодействие с другими организациями здравоохранения и преемственность в своей деятельности;…

к медицинской информации по сети Интернет;
- СМИ

2. Изменившаяся юридическая ситуация:

-   Правовая база здравоохранения – кодексы и законы о здравоохранении, институт информированного согласия и т.д.
-   Юридическая грамотность населения, знание своих прав, гарантированного государством объема обязательной медицинской помощи и обязанностей учреждений здравоохранения перед пациентом и т.д.,
-    Экономические аспекты отношений «здравоохранение – пациент» - исковые требования;

3. Специфика отрасли:

- материнская и детская смертность – показатели, определяющие рейтинг государства
в мировом сообществе;
- ошибки в акушерстве – предмет особо пристального рассмотрения (!)

и в медицине вообще.

во всем мире, Казахстан и Павлодарская область не исключение;

Динамично изменяются научные данные и практические подходы в лечении этих осложнений (доказательная медицина, трансфузионная тактика, хирургические приемы и тактики, технические возможности);

Динамично изменяется нормативная база здравоохранения – приказы, инструкции, протоколы, обязательные к исполнению.

материнской смертности продолжают оставаться акушерские кровотечения…»

В структуре материнской смертности в Казахстане в 2007 г. массивные кровотечения составили 22,2%

* * *

фоне «полного здоровья» (без видимых на первый взгляд причин);

Массивность кровотечения. Атоническая матка способна терять до 2 литров крови в течение 5 минут (!) (15% СВ «достается» матке)

Выраженность коагулопатии, быстро приводящая к неуправляемости, катастрофичности кровотечения;

и перинатальной смертности;
Материнская смертность – массивное коагулопатическое кровотечение. Отслойка плаценты – осложнение, при котором крайне вероятна значительная кровопотеря в интраоперационном и послеродовом периоде.
Перинатальная смертность – риск внутриутробной гибели плода. Тотальная отслойка – достаточно 5-10 минут.
 
2. Ситуация, когда материнские сосуды находятся в не спавшемся состоянии, зияют.
Создаются условия для попадания в материнский кровоток из эндотелия плаценты и матки тканевого тромбопластина, его аналогов и индукторов (околоплодные воды, активированные форменные элементы, простагландины, кинины и т.д.).
При маточном сокращении такая вероятность резко возрастает ввиду повышения внутриматочного давления выше венозного.
Особенно при наличии гиповолемии (эффект «подсасывания»)!
 

Трудность диагностики

вводить в заблуждение!

! Кровотечение может быть скрытым!

Классическая картина отслойки плаценты
-         Кровотечение из половых путей;
-         Болезненность матки;
-         Маточный гипертонус;
-         Дистресс плода

НО !!!…

описываются серьезнейшие случаи скрытой внутри-маточной кровопотери, объемом до 2-3 и даже 4 (!) литров, с разви-тием у пациентки клинической картины глубокого геморрагического шока без видимого внешне кровотечения.

* (Claire Gleesona(Claire Gleesona, and Mark Scruttona(Claire Gleesona, and Mark Scruttona, 2008, Obstetric emergencies, Anaesthesia & Intensive Care Medicine Volume 9, Issue 3,
March 2008, Pages 115-121 Neonatal/obstetrics

половых путей;
-         Болезненность матки ???
-         Маточный гипертонус ???
-         Дистресс плода

Диагностика данных симптомов при начавшейся
родовой деятельности затруднена!

Что не исключает возможности развития прежде-временной отслойки и необходимости ее диагности-ки!

развития акушерских кровотечений

! Если выставлен диагноз преждевременной отслойки плаценты и имеются признаки дистресса плода, необходимо проведение кесарева сечения первой категории срочности.

Первая категория срочности – немедленная операция по факту непосредственной угрозы жизни матери и плода.

* Anaesthesia & Intensive Care MedicineAnaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 9, Issue 3, March 2008, Pages 115-121, Neonatal/obstetrics

необоснованные потери времени на любом этапе оказания помощи – от выявления проблемы до ее полного разрешения!

Есть ли резервы?

Мы убеждены, что ДА!

ОПЦ;
18:55 (1 минута) – пациентка переведена в операционную;
18:55-19:05 (10 минут) – мероприятия по обеспечению адекватного венозного доступа (причина?);
19:05 – начало анестезии;
19:08 (3 минуты) – начало операции;
19:11 (3 минуты) – извлечение плода;

Диагноз: Беременность 39-40 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Хронометраж событий:

15:44 - Доставлена в ОПЦ
15:48 – (4 минуты) переведена в операционную
15:56 – (8 минут) – время на постановку венозного доступа (причина?), анестезия
6:00 – (4 минуты) - разрез
16:02 – (2 минуты) - извлечение плода
16:20 – (20 минут) - конец операции.
Кровопотеря 750 мл. 

и сразу большого диаметра;

Жгут эластической компрессии;

Надежная и быстрая фиксация – гипоаллергенная повязка «Tegaderm»;

Принцип - «Один лучше, чем два»;

Дистальный периферический доступ

минуты);
Удобство и комфорт для больного;
Отсутствие риска непреднамеренного пережатия артерии во время манипуляции;
Снижение риска неудачных пункций / катетеризаций вены;
Отсутствие риска непреднамеренного удаления катетера из вены при снятии жгута;
Эстетичность процедуры

и комфорт для больного;
Более надежная фиксация, снижение риска непреднамеренного удаления катетера из сосуда;
Снижение риска развития ГСЗ (флебиты, тромбозы, воспаления, сепсис и т.д.);
Более длительное время нахождения катетера в вене;
Снижение экономических затрат на лечение;
Снижение риска инфицирования медперсонала;
Эстетичность процедуры

Надежная и быстрая фиксация –
– гипоаллергенная повязка «Tegaderm»

для длительного применения

и соответствующего диаметра, «стратегически» более выгоден, нежели два-три и более катетера, установленных «формально»!

трясутся»;
лучше «хотя бы какой-то» венозный доступ, чем «никакой»;

«Сосудистый доступ обеспечен – это уже хорошо»;

«Инфузия обеспечена – это уже хорошо»;

Не затратили время сейчас – затра-тим после. Но в еще более не вы-годной клинической ситуации!

Уже не «мелочь», а предмет рассмот-рения в рамках Протокола!;
Лучше успокоиться, потратить один раз 3-4 мин. для надежного результата, и ехать спокойно, чем тратить три раза по 2-3 мин. на сомнительный результат;

4. Инфузия не просто должна «быть», но и должна «соответствовать» клинической ситуации! (Протоколы!)

Преемственность! «На венах» больной еще предстоит работать не одни сутки! (Операция, Анестезия, Трансфузии, Лаборатория и т.д.).
Думайте не только о себе!

Принцип - «Один лучше, чем два»

В стационаре времени может не быть - срочность ситуации! На постановку катетера центральной вены необходимо,
в лучшем случае, 15-20 минут;
Высокий риск развития угрожающих для жизни осложнений– пневмоторакс, повреждения артерий, соседних органов и т.д.;
Прямая опасность кровотечения (коагулопатия);

Периферические венозные доступы – возможность избежать осложнений, связанных с катетеризацией центральных вен!

Рациональное отношение к сосудистым доступам

максимально возможного более дистального доступа!

ПОЧЕМУ ?!

строя» любой проксимальной вены-коллектора делает практически непригодными все более дистальные вены из бассейна «главного коллектора»;

3. Катетеризация дистальных вен при определенном опыте оператора ничуть не сложнее рутинной катетеризации кубитальной вены.

2. Преемственность! «На венах» больной еще пред-стоит работать не одни сутки! (Операция, Анес-тезия, Трансфузии, Лаборатория и т.д.). Думайте не только о себе!

условно определяется как объем кровопотери, превышающий 1 литр при консервативных родах, и 1.5 л при кесаревом сечении.

объема кровопотери.
Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания)…
…Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.
Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).
Обеспечить подачу увлажненного кислорода…
…Установить причину:
- исследовать матку (тонус, ткань);
- осмотр родовых путей (травма)…

Массивная кровопотеря

Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК
по акушерству и неонатологии

Алматы, 2010

Протокол: «ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ»

терапия

ДА! (?)
- растворы глюкозы – НЕТ!

Коллоиды:
декстраны (реополиглюкин, полиглюкин) - ???
ГЭК:
- Пентастарч – (Рефортан, Венофундин) – ДА!,
- Гетастарч – (Стабизол) – НЕТ!;
препараты желатина – ДА?;
препараты полиэтиленгликоля - ДА?;

эклампсия…
НО!
Любые судороги при беременности должны вестись как эклампсия, до тех пор, пока не получено достоверного опровержения диагноза «Эклампсия»!

регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.
Нагрузочная доза - стартовая доза
5 г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10 -15 минут.
Поддерживающая доза
1-2 г сульфата магния - в час … продолжительность непрерывного в/в введения в течение 12-24 часов…

…Или (при отсутствии возможности внутривенного введения, в крайних случаях) 10 г сухого вещества, по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% новокаина или 1мл 1% лидокаина в одном шприце…

Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК
по акушерству и неонатологии

Алматы, 2010

Протокол: «ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ»

Эклампсия

ПРЕЭКЛАМПСИЯ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

мл 25% р-ра)
в/в медленно в течение 10 -15 минут.
Поддерживающая доза
…1-2 г сухого вещества/час…
Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2 г в час)
Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта (угнетение неонатального дыхания) – нежелательно.
Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г сульфата магния (10 мл - 20% раствора в/в за 20 минут. Если судороги будут продолжаться, введите диазепам.
Нагрузочная доза - в/в 10 мг диазепама в течение 2–х минут, при возобновлении судорог повторно введите 10 мг диазепама…

Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК
по акушерству и неонатологии

Алматы, 2010

Протокол: «ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ»

Эклампсия

ЭКЛАМПСИЯ