Могут ли стандарты диализной терапии подходить для всех пациентов презентация

и нефрологии БелМАПО, 2016 г.

лечения – это официальные нормативные документы, регламентирующие оптимальные методы выявления и терапии заболеваний с учетом индивидуальных особенностей их течения.
Согласно требованиям Минздрава РБ стандарты должны пересматриваться каждые 5 лет и включать новейшие достижения современной медицины.

Приложение 10
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
27.09.2005, №549
 
П Р О Т О К О Л
программного гемодиализа при лечении больных с
терминальной стадией хронической почечной недостаточности (N18, N18.0)
  
Введение
 
Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), крайние степени которой неизбежно ведут к смерти если не применяются методы почечно-заместительной терапии (ПЗТ) – гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.
Программный (хронический, интермиттируюший) гемодиализ – наиболее распространенный вид почечно-заместительной терапии, заключается в экстракорпоральном очищении крови от уремических токсинов при помощи аппарата «искусственная почка». Для длительного жизнеобеспечения больных с терминальной стадией ХПН требуется регулярное (чаще пожизненное) подключение больного к таким аппаратам с различной периодичностью и длительностью, что определяется индивидуально. В Республике Беларусь создана сеть отделений гемодиализа, которые работают на всех уровнях оказания специализированной помощи: районном (РУ), межрайонном (МУ), областном (ОУ) и республиканском (Респ.У).

Приложение 9
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
27.09. 2005, №549
 
П Р О Т О К О Л
постоянного амбулаторного перитонеального диализа при лечении больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (N18, N18.0)
 
 Введение
 
Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), крайние степени которой неизбежно ведут к смерти, если не применяются методы почечно-заместительной терапии (ПЗТ) – гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.
Перитонеальный диализ – один из методов почечно-заместительной терапии, принцип которого заключается в интракорпоральном очищении крови от уремических токсинов при помощи брюшины, которая выполняет роль полупроницаемой мембраны. Через поры брюшины в диализирующий раствор, введенный в брюшную полость, поступают низко- и среднемолекулярные токсины, а также избыток воды из крови больного. Для длительного жизнеобеспечения лиц с терминальной стадией

медицинская академия последипломного образования»,
РНПЦ трансплантации органов и тканей, отдел нефрологии, заместительной почечной терапии
и трансплантации почки.
Организация здравоохранения:
«Больница скорой медицинской помощи» г.Минск;
«9 городская клиническая больница» г.Минск;
«2 детская клиническая больница» г.Минск;
«1 городская клиническая больница» г.Минск;
«Минская областная клиническая больница»
«Гомельская областная специализированная больница»;
«Областная больница» г.Могилев

Авторский коллектив разработчиков:
Пилотович В.С., Комиссаров К.С., Громыко В.Н., Калачик О.В., Богович П.В., Бойко С.В., Вершинин П.Ю., Ворущенко А.В., Ильинчик О.В., Жаголкин Е.Е., Прилуцкий С.В.

ПРИКАЗ
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
№806 от 18.07.2013
 
   КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
диализного лечения пациентов при остром повреждении почек,
программного гемодиализа пациентов при хронической болезни почек,
перитонеального диализа пациентов при хронической болезни почек
 
 РАЗРАБОТЧИКИ:
Государственные учреждения образования
«Белорусская медицинская академия последипломного образования»,
РНПЦ трансплантации органов и тканей, отдел нефрологии, заместительной почечной терапии и трансплантации почки.
Организация здравоохранения:
«Больница скорой медицинской помощи» г.Минск;
«9 городская клиническая больница» г.Минск;
«2 детская клиническая больница» г.Минск;
«1 городская клиническая больница» г.Минск;
«Минская областная клиническая больница»
«Гомельская областная специализированная больница»;
«Областная больница» г.Могилев
  
Минск 2013
 
 

пациентов с острым повреждением почек
Программный гемодиализ при хронической болезни почек
Перитонеальный диализ при хронической болезни почек

Какие отличия от предшествующих протоколов?

терапии при остром повреждении почек, основанные на современной классификации RIFLE (AKIN). Этим подчеркивается возрастание роли нефрологов в диагностике и лечении этой категории пациентов. Введены понятия «изолированная ОПН» и «комбинированная ОПН»

Изолированная ОПН

Общая нефрология

Стандартный прерывистый диализ

Комбинированная ОПН

Отделение реанимации
(реаниматолог+нефролог)

Продленные методы ЗПТ
в реанимации

Стандартный прерывистый диализ

Nephrol 2006;17

“Острое повреждение почек – общее осложнение среди госпитализи-рованных пациентов (5-20%).

От 20 до 60% пациентам с острым повреждением почек необходим диализ, а коэффициент смертности варьируется от 50% до 80% при мультиорганной недостаточности.


Thomas L. Nickolas et al. Ann Intern Med 2007

Коэффициент заболеваемости острой почечной недостаточностью

Год

1

Почки + 2

Почки + 3

Стандартный гемодиализ для лечения стабильных больных с ОПП применяется как в специализированных отделениях, так и в реанимационных отделениях, располагающих соответствующей аппаратурой, расходными материалами и подготовленным персоналом.
Основной принцип лечения – короткие частые процедуры с неинтенсивными режимами (скорость потока крови 120-150 мл/мин, диализата – 500 мл/мин при невысоком ТМР).
Контроль за ЦВД, диурезом, АД, КЩС, электролитами.

Стандартный гемодиализ неприменим у пациентов с нестабильной гемодинамикой, поражением нескольких внутренних органов!

(продолжительность, частота, скорость потоков крови) гемодиализа стандартна:
первые сеансы по 2-3 часа ежедневно (кровоток не
более 150 мл/мин, диализат – 500 мл/мин)
в дальнейшем, прерывистые сеансы по 3-4 часа через
день (кровоток 250-300 мл/мин, диализат 500 мл/мин)
При комбинированном ОПП предпочтение отдается медленно поточным ГМФ/ГМДФ, а доза конвекционных методов определяется объемом удаленной жидкости и ее замещением, (чем больше – тем лучше).

главных принципа переноса веществ через полу-проницаемую мембрану – диффузия и фильтрация, которые удаляют из крови низкомолекулярные водорастворимые метаболиты и воду.
Конвекционный механизм массопереноса включат удаление низко- и среднемолекулярных веществ в одинаковой пропорции с большим потоком воды.

высокопоточными (high flux) мембранами. В зависимости от дополнительных режимов методы включают:
высокопоточный гемодиализ
гемофильтрацию
гемодиафильтрацию
Все три конвекционных метода очищения крови могут применяться в прерывистом режиме (до 6 часов), продленном режиме (6-12-16 часов) и непрерывном режиме (свыше 16-24 часов).
Для продленного и непрерывного режима используют минимальные потоки крови (до 150 мл/мин) и диализата (до 20 мл/мин), что более физиологично.

– 250-350 мл/мин
Скорость диализата – 500 мл/мин
Механизм транспорта – диффузия
Мембрана – low flux (1,0-1,8 м2)
Замещающий раствор - нет

Гемофильтрация, 4 часа

Гемофильтр

А/В

В

Фильтрат

Скорость кровотока – до 400 мл/мин (50-100 мл/мин)
Фильтрат (реинфузат) – 120 мл/мин (8-25 мл/мин)
Механизм транспорта – конвекция
Мембрана – high flux (1,3-1,9 м2)
Замещающий раствор – on line (20л) (из контейнеров – 60л)

Реинфузия

Продленный режим (ОПП)

Гемодиафильтр

А/В

В

Реинфузия

Диализат + фильтрат

Гемодиафильтрация, 4 часа

Скорость кровотока – до 400 мл/мин (50-100 мл/мин)
Скорость диализата – 50-70 мл/мин (10-20 мл/мин)
Фильтрат (реинфузат) – 70 мл/мин (8-12 мл/мин)
Механизм транспорта – конвекция+диффузия
Мембрана – high flux (1,3-1,9 м2)
Замещающий раствор – on line (10-15л) (из контейнеров -30л )

Продленный режим (ОПП)

с отеком легких, головного мозга и пр.

Ведь большинство пациентов с ОПП – это лица без предшествующей почечной патологии и у них можно рассчитывать на полное восстановление функции почек.
При этом можно рассматривать отдельные варианты течения нефропатии (изолированная или комбинированная) и методы лечения – прерывистые, продленные, непрерывные, гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ.

нефропатии (гипертоническая, диабетическая, подагрическая, нефритическая и др.) без нарушения экскреторной функции почек являются неблагоприятным фоном для их острого повреждения вследствие различных причин.
Эти факторы не должны препятствовать общему подходу к таким пациентам как больным с острой почечной недостаточностью, особенно если развивается тяжелая уремия.

(продолжительность, частота, скорость потоков крови) гемодиализа стандартна:
первые сеансы по 2-3 часа ежедневно (кровоток не
более 150 мл/мин, диализат – 500 мл/мин)
в дальнейшем, прерывистые сеансы по 3-4 часа через
день (кровоток 250-300 мл/мин, диализат 500 мл/мин)
При комбинированном ОПП предпочтение отдается медленно поточным ГМФ/ГМДФ, а доза конвекционных методов определяется объемом удаленной жидкости и ее замещением: чем больше – тем лучше.

таких систем для лечения пациентов с полиорганной недостаточностью

115 тяжелых больных, леченных в одной крупной многопрофильной больнице в США.

Среднее время лечения: 16.1 ± 3.5 часов в день
Средняя лечебная доза: 1.36 ± 0.3 литров в час
Среднее исполнение дозы: 68% от назначенной

Venkataraman R et al. J Crit Care 2002; 17: 246

Низкопоточная заместительная почечная терапия при ОПП - лечебная доза -

no sepsis

Vicenza
Heidelberg
425 ОПП б-ных
CVVH
lactate
* p < 0.05

*

*

*

20 35 45 UF ml/kg/h
30.9 55.7 68.2 daily UF vol l

Ronco et al., 2000.- Lancet, v1343

необратимая полиорганная недостаточность, раковая интоксикация, психические расстройства)
Введены технические требования к аппаратуре (регламентные работы, изменение композиции диализата, ориентация на промышленные концентраты и требования ISO к сухим солям)

гемодиализу является наступление V стадии ХБП.

Абсолютные противопоказания:
агональное состояние больного;
необратимая полиорганная недостаточность;
необратимые психические расстройства;
онкологические болезни с распространением и метастазами;
отказ больного (оформляется документально консилиумом).
Относительные противопоказания:
снижение ОЦК с гипотонией;
кровотечения;
инфекционные заболевания с активным течением;
онкологические заболевания без метастазирования;
кратковременные психические расстройства;
временный отказ от лечения (документированный).

«стандартный» или рутинный гемодиализ относится к наиболее
распространенной методике искусственного очищения крови при ХБП, для
которой требуются следующие технические условия:
- наличие аппарата «искусственная почка» любого поколения;
- наличие кровопроводящих магистралей для данного аппарата;
- наличие диализатора с низкопоточной (low flux) мембраной;
- наличие концентрата диализирующего раствора;
- наличие доступа к системе кровообращения;
наличие персонала, владеющего методиками проведения сеанса
гемодиализа.

Кроме этого

Дозой стандартного диализа считается 12 ч/нед.!??
или 3 раза в неделю по 4 часа

почки очищают кровь 24 часа в сутки все 7 дней, т.е. 168 часов в неделю
Стандартный гемодиализ очищает кровь 4 часа 3 раза в неделю, т.е. 12 часов, или в 14 раз меньше.
Вывод: стандартный гемодиализ никогда не бывает адекватным!
Это определение адекватности носит заведомо условный характер и характеризует состояние «субуремии», которое относительно переносимо организмом (не у всех!).

путем вычисления коэффициентов, характеризующих удаление из организма уремических токсинов или их маркеров. Наиболее распространенный коэффициент – Кt/V (мочевины). Средние величины Kt/V «адекватного» гемодиализа представлены в диаграмме:

Kt/V

3 р./нед. при кро-вотоке 250 мл/мин и V = 60% массы тела) (красные цифры показывают неадекватные режимы)

диализата. Увеличение скорости с 500 до 800 мл/мин увеличивает клиренс на 10-15%.

Клиренс метаболитов растет до опре-деленного предела при увеличении скорости кровотока в диализаторе

достичь адекватной «дозы» стандартного гемодиализа при наиболее распространенных режимах удается лишь у лиц с малой массой тела при использовании наиболее производительных диализаторов.
В остальных случаях единственным путем достижения адекватности остается увеличение диализного времени за счет частоты и продолжительности сеанса ВОК!

Диализ следует проводить не реже 3 раз в неделю, а общее время должно быть не менее 12 часов, несмотря на остаточную функцию почек (уровень доказательности III).
Рекомендация 1.2.
Увеличение времени диализа и/или частоты требуется у пациентов с гемодинамической или кардиоваскулярной нестабильностью (уровень доказательности II)

(20 712 больных из 7 стран Европы)

Couchoud C. et al., Nephrol.Dial.Transplant., 2009, 24,1, 217-224.

5,2% 93,2% 1,1% 0,5%

20,7

% больных

Kidney int., 2010, 77, N7, 581-587

режиме предилюции выводит больше
СМ, чем ГМДФ с постдилюцией и ГМД
Клиренс низкомолекулярных токсинов при
ГМДФ в режиме предилюции снижается по
сравнению с постдилюцией за счет
значительного разведения крови и снижения
диффузии

ГМД

ГМФ

Leypold J.: Nephrol.Dial.Transplant. 2000; 15 (Suppl.)3-9.

ГМДФ

выживаемости пациентов на 20% при использовании high flux мембран (гмд, гмф, гмдф) показали Locatelli F. et al. (2009), особенно у диабетиков и пожилых лиц.
Преимущества гмдф перед стандартным гемодиализом выявили Canaud B. et al. (2006) и Vilar E. et al. (2009).
Однако в исследовании CONTRAST (Grooteman T. et al., 2012) и турецком исследовании (Ok E. et al., 2013) таких четких преимуществ не установлено.

ГМДФ (n=4504: ГМД-4115, ГМДФ-389)

Canaud B. DOOPS Registry, 2008

гемоди-намика во время и после
Лучшее выведение СМ, в том числе β2-МГ

Меньшая стоимость
Меньший расход RO воды
Отсутствие расхода поли-ионного раствора (кроме варианта on line)

Гемодиализ

Гемодиафильтрация

гемокарбоперфузия, селективная гемосорбция, иммуносорбция)

терапевтический плазмаобмен (плазмаферез) –
гравитационный и мембранный

Обе методики не имеют самостоятельного значения для длительного жизнеобеспечения, но позволяют лечить ряд специфических осложнений и больных на гемо- и перитонеальном диализе.

практически не изменен и в нем достаточно подробно приведены все особенности применения этого альтернативного метода ЗПТ при хронической болезни почек.
Дополнительно указывается на реальную возможность «гибридной» терапии – сочетание гемодиализа и перитонеального диализа у некоторых пациентов.

диализ
НАПД - непрерывный автоматический перитонеальный диализ
ИАПД - интермиттирующий автоматический перитонеальный
диализ.

Перитонеальный диализ – метод детоксикации организма при уремической синдроме у пациентов с острым повреждением почек и хронической болезнью почек.

к ГМД методом внепочечного (инкорпорального) очищения крови и главным показанием к нему также служит наступление V стадии ХБП.
Отличие от ГМД:
показан лицам, которым невозможно проведение ГМД по
разным причинам (сосудистый доступ, с/с недостаточность,
геморагии, аллергии и пр.);
проживающим в отдаленных регионах от диализного центра;
желающим вести более активный образ жизни.

при:
ограниченной поверхности брюшины (спаечная болезнь,
нефро-, гепато-, спленомегалия);
склеротические изменения брюшины (амилоидоз, минерало-
костная болезнь, перегрузка глюкозой, последствия перитонитов);
тяжелые обструктивные легочные заболевания;
наличие дренажей в брюшной полости или полых органов
(цистостома, колостома);
наличие гнойных очагов на передней брюшной стенке;
прогрессирующие некурабельные онкологические заболевания;
большая масса тела (ожирение);
низкий уровень интеллекта, алкогольная и наркотическая
зависимость.

и ХБП – важный этап развития отечественной нефрологии.
Использование новейших разработок в области искусственного очищения крови техническими средствами позволит увеличить число пациентов, длительно живущих благодаря снижению частоты и тяжести осложнений, свойственных длительной субуремии.