Миеломная нефропатия. Злокачественное лимфопролиферативное заболевание презентация

Миеломная нефропатия

лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или в моче и остеолитическим поражением костей. Опухолевые плазматические клетки являются моноклональными, т.к все они происходят от одной клетки, начавшей бесконтрольно размножаться.

западной Европы она увеличилась с 3-5 случаев до 7,5 случаев на 100.000 населения в год. Средний возраст на момент диагностики 62 года.. В 2011г в РФ было зарегистрировано 2862 новых случаев ММ. . В 2015 г в США было зарегистрировано 26850 новых случаев ММ. По всему миру более 1 млн человек страдают этим заболеванием . Самая низкая заболеваемость ММ в Китае.

следующие факторы

Постарение населения
Некоторое улучшение диагностики
Генетическая предрасположенность
Влияние хронической антигенной стимуляции, радиационное и химическое воздействие (контакт с нефтепродуктами, бензолом, асбестом)
Вирусное повреждение генома ( роль вируса герпеса человека 8 типа – вирус саркомы Капоши)

и наличием единичных, или множественных очагов в костях
Диффузная – 24% - изменения только в костном мозге
Множественно-очаговая – 15% - множественные костные очаги
Преимущественно висцеральная – менее 0,5%
Солитарная миелома – 3,2%, с костной и внекостной локализацией (экстрамедуллярная)

не достигнет 400-500 г/м2
1 стадия – масса опухоли 600 г/м2, анемии еще нет, нет остеолиза, Са крови не повышен, IgG не более 50 г/л, IgA не более 30 г/л, белок Бенс-Джонса не более 4 г/сут, «М» градиент незначителен. 5-летняя выживаемость равна 56%
2 стадия – промежуточная-масса опухоли до 1 кг/м2, Hb снижен до 85 г/л, остеолиз, Са крови более 2,2 мм/л, IgG – 50-60 г/л , IgA – 30-40г/л, белок Бенс-Джонса от 4 до 11 г/сут, выявляется «М» градиент. 5-летняя выживаемость < 40%

кг/м2, содержание гемоглобина менее 85 г/л, Са крови более 2,98 мм/л, остеодеструкция, переломы костей, IgG более 70 г/л, IgA более 50 г/л, белок Бенс-Джонса более 12 г/сут, выражен «М» градиент. 5-летняя выживаемость 10-20%
4 стадия – терминальная – злокачественная лейкемизация (острый миелолейкоз)

спинного мозга в 10%

с жалобой на безболезненное образование на черепе , впервые замеченное парикмахером за 4 мес до обращения. Физикально обнаружен твердый подкожный узел 6 см в диаметре. Анализы крови, мочи, биохим.исследования без отклонений. КТ обнаружила деструктивную, четко отграниченную массу мягких тканей с периферическими костными фрагментами, с частичной компрессией мозга. Образование было удалено. Гистологически-плазмацитома кости. Костный мозг-20% плазмоцитов. Скелет- множественные литические повреждения трубчатых костей и черепа. Была проведена аутологичная трансплантация костного мозга с развитием ремиссии

гранулоцитопения, тромбоцитопения
Повышение СОЭ у 70-80% больных
Гиперпротеинемия (от 88-90 до 110-120 и даже 140 г/л)
Гиперкальциемия

нефрит
Пиелонефрит
Нефрокальциноз, нефролитиаз
Синдром Фанкони
Острый канальцевый некроз (острое почечное повреждение)
Плазмоцитарная инфильтрация почек ( диффузная, очаговая)
Хроническая почечная недостаточность

пациентов к моменту обращения имели уровень сывороточного креатинина в среднем 133 мкмоль/л
22% из 423 пациентов имели уровень сывороточного креатинина равный, или более177 мкмоль/л
Около 10% нуждались в диализе
У 50% почечная недостаточность развилась в ходе болезни

синтезируется клетками толстого восходящего колена петли Генле. Преципитаты также могут содержать фибриноген, альбумин, канальцевый эпителий, нейтрофилы, лимфоциты, моноциты. Осаждению слепков способствуют: низкий рН канальцевой жидкости, высокое содержание в ней Са, использование НПВП, диуретиков, РКС. При отсутствии белка Бенс-Джонса почечная недостаточность может долго не развиваться, даже при продолжительной протеинурии

восковидные фрагментированные цилиндры, состоящие из моноклональных ЛЦ, белка Тамма-Хорсфалла, кристаллов ромбовидной и игольчатой формы. Цилиндры окружены мононуклеарами и гигантскими многоядерными клетками. Дегенерация, некроз, атрофия канальцев, отек, плазматическая инфильтрация, фиброз интерстиция

наличие белка Бенс-Джонса в моче, ненадежны, т.к. не все белковые тела Бенс-Джонса обладают соответствующими свойствами. Наиболее достоверно выявление этого протеина осаждением его при температуре 40-60©, но и в этих условиях осаждение может не произойти в слишком кислой (рН <3,0-3,5) или слишком щелочной (pH> 6,5) моче, а также при низкой относительной плотности мочи и при низкой концентрации белка Бенс-Джонса.

и с)

почему при миеломе AL развивается не очень часто, т.к. при ММ могут циркулировать другие типы легких цепей

негативная реакция на каппа-цепи, В – позитивная реакция на лябда-цепи

А

Б

В

НИИ Нефрологии ПСПбГМУ

ПГА количество плазмоцитов в костном мозге не превышает 5-10%, при ММ – более 10%
Величина М-градиента при ПГА значительно ниже, чем при ММ
При ПГА отсутствует поражение костей (нет остеопороза и остеолиза, нет гиперкальциемии)
Моноклональный иммуноглобулин в сыворотке крови при ММ: IgG>35г/л, или IgA>20г/л, а при ПГА повышение содержания иммуноглобулинов умеренное, или отсутствует

ЦИК. Нефротический синдром в сочетании с моноклональной гаммапатией, гиперкальциемия. Необходимо исследовать у больных гломерулонефритом иммуноглобулины, электрофорез белков крови и мочи, проводить рентгенографию костей

повреждения проксимальных канальцев. Проявления: почечная глюкозурия, фосфатурия, гипофосфатемия, генерализованная аминоацидурия, полиурия, полидипсия, канальцевая протеинурия, гипокалиемия, дегидратация, почечная недостаточность

в канальцах.
Факторы риска ОПН
Дегидратация, синдром гипервязкости
Введение РКС, особенно на фоне дегидратации
Высокий уровень кальция в крови
Гиперурикемия
Применение нефротоксичных препаратов
Выраженная протеинурия

повышенном общем белке крови
Нарастание протеинурии по мере повышения содержания сывороточного креатинина
Резко повышенная СОЭ
Обнаружение белка Бенс-Джонса – всегда при миеломе легких цепей, в 60% при миеломе IgG, в 70% при миеломе IgA, в 92% при миеломе IgD
Гиперкальциемия

7. Анемия при отсутствии почечной недостаточности, или не соответствующая степени почечной недостаточности
8. Электрофорез белков крови и мочи
9. Иммуноэлектрофорез крови и мочи, иммунофиксация
10. Рентгенография плоских костей, позвоночника на всем протяжении, или МРТ позвоночника
11. Стернальная пункция, трепанобиопсия обеих подвздошных костей
12. Очень редко нефробиопсия

с последующей пересадкой гемопоэтических стволовых клеток, или костного мозга больного, заготовленного в период ремиссии. Для поддержания ремиссии вводят альфа-2-интерферон по 3 млн 3 раза в неделю
Используют иммуномодуляторы талидомид, леналидомид
Бортезомиб (велкейд)

пить не менее 3л жидкости, быть в состоянии умеренной гипергидратации. Увеличение объема мочи снижает опасность внутриканальцевой преципитации парапротеинов, кальция, уратов
Ощелачивание мочи
В диете ограничение животного белка, увеличение растительных и молочных продуктов
Активное лечение инфекций без применения нефротоксичных препаратов
Для купирования болей не использовать НПВП
Проведение контрастной урографии только по абсолютным показаниям, с обязательной гидратацией больного до и после исследования, только инфузионный вариант урографии

– проведение плазмафереза три раза в неделю, назначение ГКС, бифосфонатов (золедронат 4-8 мг в виде вн/в инфузии)

8. Если развилась ОПН – отмена лекарства, подозреваемого в ее возникновении, регидратация, форсированный щелочной диурез не менее 3 литров в сутки, по показаниям – гемодиализ. Если ОПН обусловлена большим количеством циркулирующих парапротеинов – многократный плазмаферез

сентябре 2006г –повышение температуры, кашель, лечили по поводу пневмонии, выявили изменения в моче, снижение содержания гемоглобина. При поступлении в нефрологическое отделение Нв=107г/л, протеинурия 1,4г/л, креатинин 330 мкмоль/л. По данным УЗИ размеры почек не уменьшены. Заподозрен БПГН. Нефробиопсия – мезангиопролиферативный гломерулонефрит с выраженным ТИК, в канальцах отложения детрита. Белковый состав крови без изменений. Тромбоцитопения -70000 в мкл. В стернальном пунктате 80% плазматических клеток

обнаружены в 2006г. В 2007г после вакцинации появились отеки на лице, протеинурия возросла до 4,25 г/л. В 2008г проведена нефробиопсия, диагностирован мезангиопролиферативный гломерулонефрит, назначен преднизолон 60 мг/сут, проводилась пульс-терапия циклофосфаном. В конце 2008г компрессионный перелом четырех позвонков, что расценили как следствие стероидного и постменопаузального остеопороза. Больную перевели на прием циклоспорина. В 2010г колебания протеинурии от 3,6 до 18г/сут при уровне общего белка 64г/л и альбумина 71%. Снижены все классы иммуноглобулинов. На рентгенограмме черепа симптом пробойника, в стернальном пунктате 18% плазматических клеток

общую слабость, головные боли, сухость во рту, носовые кровотечения. По месту жительства наблюдалась по поводу хронического пиелонефрита. Состояние тяжелое. Нв=75г/л, СОЭ 77 мм/час, протеинурия 0,66г-2,36 г/л, Сывороточный креатинин 916 мкмоль/л, общий белок 116г/л, гамма-глобулины 53,6%. Симптом пробойника в черепе. В стернальном пунктате 40% плазматических клеток.