Маточные кровотечения пубертатного периода презентация

кровотечения
пубертатного периода

профессор Е.В. Уварова

отклонениями процесса отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушенной циклической продукцией яичниковых гормонов

кровяных выделений из влагалища меньше 2 или больше 7 дней на фоне укорочения (менее 21-24 дней) или удлинения (более 35 дней) менструального цикла
Кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями
Наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений

A.Goodman, 2002 Обзор более 300 печатных источников

кровотечений у девочек-подростков (в соответствии с МКБ-10)

Обильные кровотечения в начале
пубертатного периода (с менархе)
Пубертатная меноррагия
Пубертатные ациклические кровотечения

> 80 мл
Незначительное количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях
Железодефицитная анемия средней и тяжелой степени выраженности
Появления гиповолемических расстройств в менструальные дни

Метроррагия и менометроррагия

Отсутствие ритма маточного кровотечения
Частое возникновение кровотечения после периодов олигоменореи
Периодическое усиление кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений
Выраженная разница в продолжительности кровотечения

?

?

?

?

Полименоррея
Укорочение цикла (<21 дня)

Гланцмана, Гоше, Бернара-Сулье)
Патология эндо и миометрия
(прервавшаяся беременность, гиперплазия, полипы, аденоматоз и рак эндометрия, эндометрит, миома, аденомиоз, рецепторные дефекты эндометрия)
Патология шейки матки и влагалища
(травма, полипы, кондиломы, рак, красный плоский лишай)
Ятрогенные причины
(ошибки приема препаратов, содержащих женские половые стероиды и глюкокортикоиды, длительное применение высоких доз НПВП, антиагрегантов и антикоагулянтов, психотропных средств, химиотерапия)

МК ПП – диагноз исключения:

< 70х109/л )
Болезнь Гланцмана (дефект клеточной мембраны тромбоцита, обуславливающий снижение функциональной активности и степени взаимодействия с другими компонентами гемостаза)
Болезнь Бернара-Сулье (дефект клеточной мембраны тромбоцита, проявляющийся гигантизмом и деформацией тромбоцитов без изменения его функциональной активности)
Болезнь Виллебранда (дефект плазменного фактора - VIII, обеспечивающего адгезию тромбоцитов на эндотелии сосудов)

с менархе

Патогенетические аспекты МКПП

Гипотиреоз и гипертиреоз
Синдром Кушинга
Пролактинома

Эстрогенпродуцирующие
опухоли яичников
и надпочечников

Дефекты питания
Острая потеря массы тела
Психогенная и нервная
анорексия и булимия
Ожирение
Хронические заболевания
печени и почек
Аллергия

Хронические воспалительные
процессы половых органов
С-м поликистозных яичников

Тяжелые острые,
особенно нейротропные,
вирусные и бактериальные
инфекции

кровопотери
Осложнения переливания нативной крови и ее компонентов
Развитие необратимых системных нарушений на фоне хронической железодефицитной анемии у девочек с длительными и рецидивирующими маточными кровотечениями

МК ПП и летальность

Острая кровопотеря редко приводит к летальности у здоровых девочек

в любом возрасте.
Изменение формы живота.
Отклонения в строении наружных половых органов.
Появление признаков полового развития до 8-летнего
возраста (рост молочных желез, половое оволосение,
кровяные выделения из половых путей ).
Отсутствие вторичных половых признаков у девочек в 13 и
старше лет.
Отсутствие менструации в 15 и старше лет.
Нарушения менструального цикла (маточные кровотечения, нерегулярные или редкие менструации, вторичная аменорея).

Воспалительные и другие патологические изменения
наружных половых органов.
Наличие патологических выделений из половых путей.
Лейкоцит- и бактериурия.

(Приложение №8 приказа № 186 МЗ РФ от 15.11.91 г.)

(интенсивность и длительность кровяных выделений из половых путей, наличие болей внизу живота, в том числе в дни кровотечения, ранних симптомов беременности, сопутствующих проявлений анемии и других жалоб)
☞ Анализ родословной
(наличие патологии системы гемостаза и репродукции у родственников по отцу и матери)
☞ Анализ особенностей формирования менструального цикла
(возраст менархе (Ме), регулярность (по данным половой формулы Ме 1,2 или 3), длительность цикла, продолжительность, обильность и болезненность менструаций)

– отсутствие менархе
Ме1 – менархе (первая менструация)
Ме2 – нерегулярные менструации
Ме3 – регулярные менструации

больной
(бледность кожных покровов, кровоподтеки, петехии, желтизна окраски ладоней и верхнего неба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и пр.)

☞ Измерение антропометрических показателей и анализ соотношения массы и роста (низкорослость, склонность к дефициту или избыточной массе тела)

(уточнение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита)
☞ Оценка времени кровотечения, характеризующего функцию тромбоцитов и состояние капилляров
(по Дуке в норме 2-4 мин.)
☞ Оценка времени свертывания крови - ориентировочного показателя активности плазменных факторов гемостаза
(по Ли Уайту в норме в несиликоновой пробирке 5-7 мин., в силиконовой - 15-20 мин.)
☞ Определение типа геморрагического синдрома
(определение функциональной активности тромбоцитов, уточнение качества и количества дефицитных факторов по данным гемостазиограммы)

?

?

?

?

больных МКПП

☞ Гинекологическое исследование и вагиноскопия
☞ Ультразвуковое исследование органов малого таза
(определение толщины эндометрия, размеров матки и яичников, наличия и размеров жидкостных включений)
☞ Уточнение типа кровотечения
(обобщение результатов эхографии, вагиноскопии, гинекологического статуса)

истончение гимена
⮴ Слабая выраженность “симптома зрачка” при растяжении шеечной слизи не более, чем до 3-4 см
⮴ Монотонность длительных умеренных или скудных кровянистых выделений без примеси слизи
⮴ Клинические и эхографические признаки инфантилизма матки
⮴ Отсутствие или умеренное (0,8-1,0 см) утолщение эндометрия
⮴ Уменьшение количества и диаметра жидкостных включений в обоих яичниках
⮴ Низкий уровень содержания эстрадиола в плазме крови

Яркая выраженность “симптома зрачка” при растяжении шеечной слизи более, чем на 5-7 см
⮴ Умеренные, периодически усиливающихся до обильных, кровяные выделения с примесью слизи
⮴ Клинические и эхографические признаки увеличения матки
⮴ Выраженное стойкое утолщение (более 1,2 см) эндометрия
⮴ Наличие крупно кистозных, разнокалиберных (1,0-3,5 см в диаметре) включений в яичниках
⮴ Абсолютная или относительная гиперэстрогенемия

(β-ХГ, ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ, АТ к ТПО, эстрадиола, тестостерона, кортизола, ДГЭАС, тироксина в плазме крови)
☞ Ультразвуковое исследование щитовидной железы
☞ УЗИ внутренних органов (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, надпочечников)
☞ Биохимическое исследование крови (глюкоза, электролиты и др.)
☞ Определение отклонений кариотипа при низкорослости больных
☞ Анализ ренгенограмм черепа и легких
☞ Гистероскопия (по показаниям)
☞ Гистологическое исследование соскобов эндометрия
☞ Лапароскопия (по показаниям)
☞ Консультация психоневрологом, гематологом, терапевтом и пр. (по показаниям)

Определение ЛГ, ФСГ, Р, Э2, желательны, но не обязательно

МК ПП

1.Остановка кровотечения
2.Коррекция психического и
эмоционального статуса
3.Соблюдение принципов
коллегиальности
4.Своевременное направление
на консультацию к гематологу

комбинированных
оральных
контрацептивов)

Хирургический
гемостаз
(выскабливание
эндометрия под
гистероскопическим
контролем)

Симптоматический
гемостаз (3-5 дней)

эффективности этамзилата натрия в рекомендуемых дозах для остановки интенсивных маточных кровотечений(А).
У больных с маточным кровотечением на первом этапе лечения целесообразно использование ингибиторов перехода плазминогена в плазмин (трансамин или аминокапроновая кислота):
- per os в дозе 4-5 грамм в течение первого часа терапии, затем 1 гр каждый час до полной остановки кровотечения, суммарная суточная доза не должна превышать 30 гр
- 4-5 грамм препарата внутривенно в течение 1-го часа, затем постоянно капельно 1 гр/час около 8-ми часов

кровотечением, не связанным с коагулопатиями):

- Ибупрофен по 400 мг каждые 4-6 часов (суточная доза 1200-3200 мг).
- Мефенамовая кислота – стартовая доза 500 мг, затем по 250 мг 4 раза в день.
- Нимесулид по 400 мг 3 раза в день

Утеровазотонические средства
- в/в болидное введение 400-800 мг реместипа 2 раза в сутки

Применение растительных утеротоников для остановки профузного кровотечения малоэффективно

Иглорефлексотерапия

Основные принципы симптоматического гемостаза

при УЗИ > 12 мм)
Эхографические признаки полипов эндометрия
Сохранение кровотечения на фоне симптоматического или гормонального гемостаза

тактики ведения
Снижение скорости тромбообразования
Тяжелая анемия на фоне длительного кровотечения (Нв < 70 г/л, Ht < 20%)
Рецидив маточного кровотечения в первые 3 месяца после выскабливания полости матки

таблетка 4 раза в день 4 дня, затем
1 таблетка 3 раза в день 3 дня, затем
1 таблетка 2 раза в день, затем
1 таблетка в день до конца второй упаковки препарата

Гемостатическая доза = 8 таблеток
(240 мкг ЕЕ + 1200 ДГС)
Побочные эффекты:
Повышение АД
Тромбофлебиты
Тошнота и рвота
Аллергия
Сложности подбора подходящей антианемической терапии

Конъюгированные эстрогены (Premarin)

0.625-3.75 мг per os каждые 6 часов или
25 мг внутримышечно или внутривенно каждые 6-12 часов до остановки кровотечения

Гемостатическая доза = 8-48 таблеток по 0,625 мг (5-60 мг) или 200 мг парентерально

Побочные эффекты:
- Длительный прием без прогестерона повышает риск тромбоэмболии, гиперплазии и рака эндометрия, гепатитов и холангитов

мкг ЭЭ + 150 мкг ДЗГ):

1/2 таблетки каждые 4-6 часов до остановки
кровотечения.
После остановки кровотечения суточная доза
препарата повторяется 1 день, а затем уменьшается
на 1/2 таблетки каждый последующий день. При
снижении дозы препарата до 1 таблетки в сутки
необходимо продолжение приема препарата в
течение, как минимум, 21 дня от начала гемостаза.

Гемостатическая доза:
2-2,5 таблетки (60-75 мкг ЕЕ+300-375 мкг ДГС).
Побочные эффекты:
первые 5-7 дней приема КОК возможно временное увеличение
толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при
продолжении лечения. Других побочных эффектов на фоне приема
не отмечено.

(таблетки, гель) 2 раза в день до остановки кровотечения и появления слизистых выделений из влагалища или в цервикальном канале.

Применение стандартной суточной дозы совместно с гестагенами (микронизированный прогестерон, дидрогестерон, медроксипрогестерон). Продолжительность параллельного применения эстрадиола и прогестерона не менее 10 дней.

Альтернативная схема гемостаза МК ПП (разработана Е.В.Уваровой и соавторами)

Гемостатическая доза = 4-6 таблеток (8-16 мг).
Побочные эффекты: обильное кровотечение отмены. Других побочных эффектов не отмечено.

1-2 таблетке 2 раза в день до остановки кровотечения, как максимум 10 - 12 дней;

Симптоматический гемостаз в дни закономерной менструальной реакции (по показаниям);

При неэффективности симптоматического гемостаза переход к гемостазу препаратами, содержащими эстрогены (предпочтительно КОК)

железа!

Последствия железодефицитной анемии:
метаболические, иммунные и гистохимические повреждения, проявляющиеся супрафизиологической вегетативной лабильностью,
расстройством пищеварения и кровообращения,
повышенной восприимчивостью к инфекциям,
снижением интеллекта

реакций от его попадания в организм

Fe3+

Адекватная компенсация
уровня железа
обеспечивается приемом внутрь
двухвалентного железа (Fe2+)
до 200 мг в сутки

?

1 кг яблок ежедневно

и адекватности ферротерапии при железодефицитных анемиях

Наличие ретикулоцитарного криза
на 5- 8 день ферротерапии
(2-10-кратное повышение
количества ретикулоцитов)

Прирост гемоглобина
и числа эритроцитов
на 3 неделе ферротерапии

NB!
Отсутствие
ретикулоцитарного криза
свидетельствует
об ошибочном назначении
или неадекватной дозе
препарата

больных с МК ПП не должна быть меньше 6-10 недель
Продолжительность профилактического курса препаратами железа с целью создания депо железа в организме составляет:
При анемии легкой степени – 6 – 8 недель
При анемии средней тяжести – 8 – 10 недель
При анемии тяжелой степени – 10 – 12 недель

Возможно уменьшение суточной дозы после превышения концентрации Hb 100-120 г/л

фаза моделируемого цикла)
Дюфастон
Утрожестан
Прогестерон

Монофазные КОК
(21-дневный режим)

Регулон

Марвелон

Жанин

прегнандион
α; ß - прегнанолон
20α -дигидропрогестерон
17-ОН-прогестерона

Утрожестан

Дюфастон

стероиды)


При нормативном содержании эстрогенов
При наличии НЛФ
При противопоказаниях для приема эстрогенов
Желание пациентки
Избегать при выявлении полипов эндометрия и миомы матки

КОК
(низкодозированные, монофазные)

При отстутствии противопоказаний к приему эстрогенов
При содержании эстрадиола, выходящим за нормативные границы (сниженном и повышенном)
При необходимости контрацепции
При выявлении симптомов формирующихся ПКЯ
При гипокоагуляционных синдромах

Длительность регулирующей терапии половыми стероидными гормонами
составляет 6-12 циклов

мероприятий, направленных на устранение нарушений функции сопряженных органов и систем
ИРТ, физические факторы
Гомеопатические и антигомотоксические средства
витаминно-минеральные комплексы
психотерапевтические мероприятия
противовоспалительное лечение
нормализация функции ЖКТ и гепато-биллиарного
комплекса
нормализация системы гемостаза