Малярия : актуальность, этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение презентация

К. мед. н., доцент кафедры
инфекционных болезней с эпидемиологией ЛГМ
Хомутянская Н.И.

Лекция № 12. МАЛЯРИЯ : актуальность, этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика.

– B 50-54) –

Син.: «болотная лихорадка», «перемежающаяся лихорадка», пароксизмальная малярия.

Определение: Малярия (malaria , лат.- «плохой воздух») - острая антропонозная, протозойная, трансмиссивная, природно-эндемичная болезнь, вызываемая несколькими видами плазмодиев, передаваемая через укусы самок комара рода Anopheles. Характеризуется первичным поражением системы мононуклеарных фагоцитов и эритроцитов, проявляется приступами лихорадки, спленогепато- мегалией, анемией, а при тяжелом течении - поражением нервной системы, почек и других органов. Характерным для малярии является возникновение ранних и поздних рецидивов заболевания.

(

проблемы Малярия – одна из самых опаснейших болезней человека. Ежегодно в мире малярией заражаются более 600 млн. человек, из них по оценке ВОЗ от 1 млн. до 2,7 млн. Умирают. Каждые 30 минут на планете от малярии умирает ребенок. Малярия распространена на территории примерно 100 стран и угрожает более 40% населения Земного шара(2,4 млрд). В основном это страны Африки, Латинской Америки, Ближнего Востока. За последнее десятилетие с третьего места по числу смертельных случаев за год (после пневмонии и туберкулёза) малярия вышла на первое среди инфекционных заболеваний.
Каждый год около 30 000 людей, посещающих опасные районы, заболевают малярией, 1 % из них умирает.
Эпидситуация осложняется в связи с ростом миграции населения, распространением резистентности плазмодиев к cпецифическим препаратам и возобновлением механизма передачи инфекции в тех странах, где малярия была ликвидирована, в т.ч. и в странах европейского региона: Азербайджане, Таджикистане, Дагестане, Турции, Греции (завоз в др. страны).

Эпидситуация на сопредельных территориях

В России в 2015г. зарегистрировано-101 случай завозной малярии и 1 случай с местной передачей. Завоз малярии : российскими гражданами -68 случаев (служебные командировки , туристические поездки) ;
жителями эндемичных стран -34 случая,( в основном студенты).В 99 случаях(99%) завоз произошел из эндемичных тропических стран :из Вьетнама, Доминиканской Республики, Пакистана, Северной Кореи, Азербайджана, Таджикистана. Увеличилось число завозных случаев из Индии.Регистрируется малярия и в любимом российскими туристами Таиланде.
Наибольшее число случаев малярии(42%)зарегистрировано у лиц в возрасте от 20 до 29лет и 30 -39лет суммарно -66% ,40 — 49 лет -14%,50 — 59 лет — 9%. Заболело 3 детей до 14 лет, 1 -с летальным исходом. В Украине:
В 2015г. .зарегистрировано 44 завозных случаев малярии из стран Африки, Азии, Южной Америки. В Киеве-8 сл .,3 умерло. Причины смерти от малярии: отсутствие настороженности среди лиц, посещавших тропические страны, пренебрежение правилами личной защиты, отказ от проведения личной химиопрофилактики во время пребывания в природном очаге и после возвращения, позднее обращение за медицинской помощью, ошибочная диагностика.

у девочки 9 лет, в результате поздней диагностики из-за формального сбора у больной эпидемиологического диагноза. Больная после прибытия в Россию из-за рубежа заболела на 7 день. У больной наблюдалась повышение температуры до 39 градусов С, слабость, недомогание, озноб, головная боль, боль в горле. За медицинской помощью обратилась на 4 день от момента заболевания. Была вызвана бригада скорой помощи и поставлен диагноз «ангина», назначено лечение антибиотиками, жаропонижающими. Больная была оставлена на дому. Спустя 2 дня появились боли в животе, вновь вызвана бригада скорой медицинской помощи, поставлен диагноз «аппендицит», госпитализирована в ГБУЗ «Тушинская детская городская больница». В клинике ребенку выставлен диагноз «малярия?» Несмотря на проведенное лечение противомалярийными препаратами, на 5 день пребывания в клинике наступила смерть от осложнений. Посмертный диагноз: «Тропическая малярия, осложнения, полиорганная недостаточность, сепсис, кома». В связи с вышеизложенным необходимо повысить настороженность медицинских работников по диагностике малярии и проводить обследование на малярию лиц, прибывших в течение 3-х последних лет из эндемичных по малярии территорий при повышении у них температуры.

В 5 греческих провинциях зафиксирован 61 случай малярии. Сообщено, что заболевания не являются завозными , а имеют локальное происхождение.
Эта вспышка в Греции является самой крупной в Европе на данный период. Греческими разносчиками инфекции стал один из четырех видов малярийных комаров, который встречается преимущественно в Латинской Америке и Азии.
Данные комары вызывают не самую страшную форму малярии. Ее симптомами являются лихорадка и боли в суставах. Однако и здесь таится скрытая опасность: даже после выздоровления болезнь может протекать в скрытом виде, при котором в печени остается паразит в латентном состоянии. Эта особенность данного вида малярии значительно осложняет лечение и диагностику.
Зафиксировано несколько случаев заражения румынских и немецких путешественников, посетивших Грецию. защитных мер от заражения.

Луганскую область:

За период 2003-2015 гг. завезено 21 случай малярии, из них у 14 больных -тропическая малярия, 1 случай закончился летальным исходом.

Ландшафтно-экологические условия на территории Донбасса являются благоприятными для существования и развития переносчиков малярии VIVAX. При этом продолжительность сезона возможного заражения людей Р. VIVAX в нашей области является одним из самых высоких в Украине и составляет 147 дней против 126 в среднем.  По данным специалистов обл СЭС в области на учете- более 3 000 лиц , прибывших из эндемичных по малярии стран, из них переболевших малярией - 21, у которых могут возникать рецидивы или паразитоносительство .

Из истории изучения малярии Есть предположение, что люди болеют малярией в течение 50 000 лет. Родиной малярии является Западная Африка (P. falciparum) и Центральная Африка (P. vivax). Древнейшие найденные окаменелости комаров с остатками малярийных паразитов имеют возраст 30 миллионов лет.
Первые летописные свидетельства лихорадки, вызванной малярией, были обнаружены в Китае (за 2700 л. до н. э.). Известные исторические личности, умершие от малярии : Александр Македонский, Аларих (король готов) , Чингизхан, Святой Августин, как минимум 5 римских пап, итальянский поэт Данте, император священной римской империи Карл V, Христофор Колумб, Оливер Кромвель, Микеланджело, Караваджо, лорд Байрон и многие другие. 20 тыс. могил погибших от малярии при строительстве Панамского канала(1888-1914гг.).

описана клиническая картина лихорадочных приступов за 400 лет до н.э.
Врач Хуан Дель Вего (1640 г.) -для лечения малярии предложил настой коры хинного дерева. Это самый знаменательный период в истории борьбы с малярией.
Morton (Женев. врач) (1697 г) - впервые дал подробное описание клинической картины и лечение настоем коры хинного дерева;
A. Laveran( фран. врач) (1880 г.) – открыл и описал возбудителя малярии -(Л,Н,П,).
Ronald Ross (анг. военврач) (1885-1887гг.) - установил роль комаров как переносчиков малярии -(Л,Н,П). Джиованни Батиста Грасси(итал. врач) уточнил, что переносчиком возбудителя малярии являются самки комаров из рода Анофелес, питающиеся кровью человека или животных. В драматической истории участвовали и наши отечественные врачи. Н.А. Сахаров, открывший особые формы возбудителей тропической малярии, поставил опыт на себе и заболел тяжелой формой тропической малярии . В 2015 г.Ту Юю(КНР) стала лауреатом Нобелевской премии по медицине и физиологии  за открытие артемизинина - препарата из полыни однолетней (Artemisia annua), помогающего бороться с малярией.

теле комара при среднесуточной температуре окружающей среды+16-17°С. Кроме того, плазмодий может длительно в течение нескольких месяцев и даже лет сохраняться в организме человека в неактивном, дремлющем состоянии в виде брадиспорозоитов (гипнозоитов). 2. В последние годы в республике Таджикистан появились местные очаги тропической малярии. Это единственная территория в Европейском регионе , где имеется местная передача Р.falciparum. Для средней полосы России и для нашей территории такая опасность маловероятна из-за отсутствия тропических подвидов комаров рода Anopheles. Но возможен завоз тропической малярии из Таджикистана , как тяжелой формы.

География распространения малярии

Plasmodiidae .
Род включает более 100 видов Plasmodium, паразитирующих в организмах рептилий, птиц и животных.
Для человека патогенны только четыре вида. Каждому биологическому виду возбудителя соответствует особый вид болезни:
1.Plasmodium vivax - трехдневная малярия ; 2.Р. ovale - овале - малярия(типа 3-х днев.);
3. Р. malariae - четырехдневная малярия ;
4.Р. falciparum - тропическая малярия ;
. 5.В последние годы установлено, что малярию у человека в Юго-Восточной Азии вызывает также пятый вид — Plasmodium knowlesi(плазмодий обезьян). Тяжёлые случаи малярии у людей этого вида стали регистрироваться с 2004 г. среди туристов в Юго-Восточной Азии.
.

клетках эпителия ЖКТ самок комаров рода Anopheles (главного хозяина) продолжающуюся 1-3 нед. (цикл Росса). Стадия
-бесполую стадию (шизогония), проходящую в организме промежуточного хозяина-человека,

В цикле шизогонии у всех видов малярийных паразитов выделяют 3 стадии: экзоэритроцитарную шизогонию (ЭЭШ), эритроцитарную шизогонию (ЭШ) и гаметоцитогонию. Кроме этого, в жизненных циклах Pl. vivax и Pl. ovale выделяют отдельную стадию – спячку.

насосавшись крови человека, содержащую гаметоциты (половые формы ) паразита. Гаметоциты в желудке самки комара созревают в гаметы. Микро- и макрогаметы, слившись образуют зиготу, которая превращается в оокинету. 

Оокинета превращается в ооцисту. В ооцисте образуется несколько тысяч инвазионных спорозоитов. Оболочка ооцисты разрывается и спорозоиты гемолимфой разносятся по всему телу комара, попадая в слюнные железы. Через 2 недели спорозоиты достигают высокой инвазийности и сохраняют инвазионные свойства 3-4 месяца. Процесс спорогонии в теле комара происходит при среднесуточной температуре + 16С (P. vivax), +18 С (P. falciparum).

Шизогония - экзоэритроцитарная стадия После укуса человека зараженной самкой через 30-45 мин. спорозоиты попадают в гепатоциты, где превращаются в тканевые шизонты, образуется большое количество мерозоитов из одного спорозоита: P.vivax - 10 тыс. , P.ovale 15 тыс. , P.malaria - 7,5 тыс. , P. falciparum до 50 тыс. , что и обуславливает тяжесть течения ТМ. Продолжительность тканевой шизогонии: P. falciparum - 6 сут. ,P. vivax - 8 сут. , P. ovale - 9 сут. , P. malariae - 15 сут. Зрелые тканевые мерозоиты выходят из гепатоцитов в кровь и проникают в эритроциты.

Стадия спячки. При малярии-vivax и малярии-ovale брадиспорозоиты, внедрившиеся в гепатоциты, превращаются в неактивные формы - гипнозоиты, которые могут оставаться без деления в течение нескольких месяцев или даже лет до следующей реактивации . С гипнозоитами связаны для этих форм малярии длительная инкубация (до 3-10-18 месяцев и более) и развитие отдаленных рецидивов.

гаметоциты. С этого времени человек может быть - источником инфекции.

Эритроцитарная шизогония

После внедрения мерозоитов в эритроциты паразиты многократно проходят стадии: трофозоита (питающаяся, одноядерная клетка), шизонта (делящаяся многоядерная клетка) и морулы (сформировавшиеся паразиты, находящиеся внутри эритроцита. После разрушения эритроцитов, в плазму крови попадают мерозоиты. Наибольшее количество дочерних мерозоитов образуется при тропической малярии - до 40 в одном эритроците. Стадия ЭШ идет строго через определенное время: 48 часов при малярии-falciparum, малярии-vivax, малярии-ovale и 72 часа при малярии-malariae.

На мембранах эритроцитов образуются шиловидные выросты - "кнобы" -лиганды –обуславливают склеивание с Эр и эндотелием сосудов-секвестрация .

Эпидемиология. Источник инфекции - больной или паразитоноситель, в крови которого имеются гаметоциты.  При трех- и четырехдневной малярии гаметоциты созревают быстро и живут недолго, появляются в крови и исчезают одновременно с шизонтами. Этот человек остается заразным 7-10 дней. При тропической малярии гаметоциты созревают медленно и живут долго. Человек становится источником инфекции на 10-12 сутки после начала паразитемии и может оставаться заразным до 6 недель. Паразитоносительство продолжается при трехдневной - от 1 до 3 лет, овале- малярии - 1-5 лет, тропической - от 1 до 4 лет, а при четырехдневной малярии - от 4 до 53лет. Механизм передачи:. 1)трансмиссивный с помощью укуса человека зараженной самкой комара рода Anopheles.  2) вертикальный ( трансплацентарный путь)- от беременной к плоду или новорожденному во время родов; 3) парентеральный – через инфицированную кровь от донора паразитоносителя( гемотрансфузионный путь). 4) При нарушении асептики возможен шприцевой путь.

устанавливаемые на основании массового обследования населения на наличие плазмодиев в крови и увеличения селезенки (в процентах к общему числу обследованных). По классификации ВОЗ (1964), различают 4 типа эндемических очагов:
1.гипоэндемичная малярия - селезеночный индекс(СИ) у детей от 2-х до 9 лет достигает 10 %;
2.мезоэндемичная малярия –СИ= 11-50 %;
3.гиперэндемичная малярия –СИ- выше 50 % у детей и у взрослых также высокий.
4.голоэндемичная малярия – СИ у детей постоянно выше 75 %, у взрослых - низкий (африканский тип). У детей грудного возраста СИ постоянно выше 75 %. В очагах гипо- и мезоэндемичной малярии риск заражения невысок. Для очагов гипер- и голоэндемичной малярии характерен очень высокий риск заражения. Таким очагом является практически вся территория Западной и Экваториальной Африки, с преобладанием инвазий, обусловленных P.falciparum, реже P.ovale, P.malariae и крайне редко P. vivax. В Восточной Африке, Азии и Южной Америке преобладающей является инвазия P.vivax и реже P.falciparum.

Типы очагов в эндемичных регионах

разрушением эритроцитов, в результате чего в кровь попадают плазмодии и их токсические продукты, продукты распада эритроцитов (пирогены),расстройство терморегулирующего центра.Приступ начинается только при нарастании количества паразитов до определенного уровня ("пирогенный порог"): для трехдневной малярии 100 паразитов в 1 мкл, для тропической - 600 в 1 мкл. При рецидивах заболевания- около 5000 в 1мкл. 2.Усиление продукции кининов и других биолог. веществ, повышающих проницаемость сосудистой стенки, ответ- генер.воспалительная реакция. 3.Приступы сопровождаются генерализованным сужением периферических сосудов в период озноба, а в период жара сменяется резким их расширением(нарушение микроциркуляции, метаболизма, гипоксия и др.).4.Перфузия в около сосудистое пространство воды и белков, повышение вязкости крови и замедление кровотока.5.Гемолиз эритроцитов- гемолит.анемия, образование тромбопластических веществ-тромбов –гиперкоагуляция- ДВС, желтуха. Полиорганные нарушения.

тромбогеморрагическим синдромом: повышение проницаемости капилляров, гемодинамические нарушения, сдвиги в свертывающей системе крови, васкулиты, геморрагии. Часто наблюдаемые при этой форме малярии поражения головного мозга связаны с тем, что эритроцитарная шизогония P. falciparum проходит преимущественно в капиллярах внутренних органов, прежде всего мозга, где быстро скапливается большое число паразитов. В результате нарушения проницаемости сосудистой стенки возникает периваскулярный отек, повышается вязкость крови, замедляется кровоток, что приводит к образованию паразитарных тромбов. Немаловажное значение в развитии злокачественных форм тропической малярии имеют проявления инфекционно-токсического шока и аллергии.

тропической малярии связано с изменениями реологических свойств крови, агрегацией пораженных эритроцитов, секвестрацией, скоплением паразитов в капиллярах мозга и внутренних органов с образованием тромбов и кровоизлияний.
В основе патогенеза МК является закупорка капилляров головного мозга инвазионными эритроцитами (тромбы).    В клиническом плане выделяют 3 периода : 1). Сомноленция -адинамия, сонливость, инверсия сна, психическое возбуждение; 2) Сопор - сознания резко заторможено, рефлексы снижены, больной реагирует только на сильные раздражители, возможны менингеальные симптомы, судороги, наличие тахикардии, гипотонии, частого дыхания, спленогепатомегалии. В крови анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ высокое -до 60 мм/ч; 3) Кома – отсутствие сознания, рефлексы резко снижены или не вызываются. Смертельные исходы при коме возникают в 100% случаев. Но своевременная диагностика и адекватное лечение в периоде сомноленции может привести к выздоровлению.

Патогенез малярийной комы

разрушением большого числа Ег при массивной паразитемии; б)     с повышением кроворазрушительной функции РЭС , в особенности гиперплазированной селезенкой, в)     с образованием иммунных комплексов, способных гемолизировать неинфицированные Ег; г)     с повышением эритропоэтической активности костного мозга после прекращения паразитемии (ретикулоцитарный криз). Тяжесть анемии зависит от интенсивности инвазии и продолжительности болезни.Критерий тяжелой анемии Hb =41 г/л и менее.

Патогенез анемии

Плазмодии малярии паразитируют в эритроцитах, потребляют гемоглобин с образованием малярийного пигмента и обуславливают повторяющийся гемолиз в процессе эритроцитарной шизогонии, что сопровождается снижением уровня гемоглобина и уменьшением числа эритроцитов.

обладают полной или частичной врожденной невосприимчивостью к определенным видам возбудителей. Африканские негры обладают врожденной, невосприимчивостью к P. Vivax (недостаточность антигенов крови группы Даффи, которые являются факторами прикрепления паразита к эритроцитам). Выраженной устойчивостью к P.falciparum обладают носители гемоглобина S (HbS) и других патологических глобинов -С и В. Началом иммунных процессов является : 1. Фагоцитирование малярийных паразитов макрофагами с выделением иммуногенных детерминант. 2. Макрофаг через интерлейкин-1 (ИЛ- 1) стимулирует Т- хелперы, которые помогают “запустить” иммунный ответ.3. Антигены предъявляются Т-хелперам вместе с комплексом гистосовместимости (HLA) . 4. Презентация способствует выработке интерлейкина-2 (ИЛ-2), который и активизирует размножение и дифференцировку различных клонов В-клеток, синтезирующих специфические антитела. 5.ИЛ-2 стимулирует размножение и дифференцировку Т-цитотоксических лимфоцитов, которые атакуют инфицированные эритроциты, способствуют их разрушению.

Иммунитет

Иммунитет

антител начинается с первых дней заболевания. Серологические реакции становятся положительными через 5-12 дней от начала заболевания. Наиболее высокие титры через 4-6 недель. Ат в низких титрах сохр. :в течение 2-х лет при тропической малярии, 6 лет - при трехдневной и 15 лет - при четырехдневной. У жителей эндемичных районов, в результате постоянного реинфицирования развивается высокий иммунитет, поэтому клинические проявления малярии выражены слабо, либо отсутствуют. Но прекращение повторных заражений, в случае выезда из эндемичной зоны, приводит к постепенному угасанию иммунитета и при заражении малярией спустя несколько лет, повлечет за собой тяжелое течение заболевания. Иммунитет при малярии видо- и штаммоспецифичен. Остаточный постинфекционный иммунитет непродолжителен. У лиц, которые долго не посещали малярийные районы (иностранные студенты, пилоты иностранных авиалиний, военнослужащие и др.) по возвращении их в эндемичные очаги снова становятся уязвимыми к заражению малярией с высокой численностью паразитов в крови.
 

Иммунитет

вызванная Plasmodium falciparum с церебральными осложнениями
B50.8 Другие виды тяжелой и осложненной малярии, вызванной Plasmodium falciparum
B50.9 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum, неуточненная
B51 Малярия, вызванная Plasmodium vivax
B51.0 Малярия, вызванная Plasmodium vivax, осложненная разрывом селезенки
B51.8 Малярия, вызванная Plasmodium vivax, с другими осложнениями
B51.9 Малярия, вызванная Plasmodium vivax, без осложнений
B52 Малярия, вызванная Plasmodium malariae
B52.0 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, с нефропатией
B52.8 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, с другими осложнениями
B52.9 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, без осложнений
B53 Другие виды паразитологически подтвержденной малярии B53.1 Малярия, вызванная плазмодиями обезьян B53.8 Другие паразитологически подтвержденные малярии, не классифицированные в других рубриках B54 Малярия неуточненная( пример)
P37.3 Врожденная малярия, вызванная Plasmodium falciparum
P37.4 Другая врожденная малярия

из Пакистана (пров.Punjab), где находилась с 05.08.по 07.11.14г. В средине октября заболела остро с лихорадочными приступами, получала фансидар 3дня, лабораторно на малярию не обследовалась. Одновременно подобным заболеванием заболел сын. Приступы периодически повторялись. 12.11.госпит. в инф.стац. ЛГМБ№4 на 20 день лихор. сост. Комис. выстав. Д-з: В54,микроскоп.отр. Клин. - эпид. предпосылки(53 тыс.сл.маляриии в Пакист.)(ВОЗ)

трехдневная овале-малярия (ovale-malaria);
- четырехдневная малярия (malaria quartana);
- тропическая малярия (falciparum - малярия, malaria tropica).
 Смешанная малярия. 
 II. По выраженности клинических проявлений: 
 -Клинически выраженная (типичная) 
-Бессимптомное паразитоносительство
 III. По тяжести: легкая, средне тяжелая, тяжелая.
 

Клиническая классификация

IV - Осложненная  
--Неосложненная. 
 V. По чувствительности к препаратам: 
 -Резистентная 
-Нерезистентная. 
VI.По возникновению заболевания: 
 -Первичные проявления. 
-Рецидивы. 
 VII. По сочетанности с другими заболеваниями: 
 Малярия + соматическое или инф.заболевание. 
 

P.vivax vivax - 10-14 дней или северным штаммом P.vivax hibernans (брадиспорозоиты) - 6-18мес; при овале-малярии - 7-21 дн., при четырехдневной - 20-40 дн., при тропической-7-16дн.2 Период острых проявлений. Общая клиническая картина первичной малярии: Продромальные явления, наблюдаемые при первичном заражении, проявляются недомоганием, сонливостью, головной болью, субфебрилитетом, за которым нередко следует лихорадка неправильного типа. Спустя 3—4 дня возникает характерный приступ, в течение которого выделяются три клинические фазы: озноб, жар, пот. Озноб (внезапный, «потрясающий») появляется чаще в первой половине дня(при овале-малярии –в вечернее), повышается температура тела до 37,6-38 С , появляется головная боль, ломота в пояснице, тошнота, одышка. Кожа бледная, «гусиная», губы цианотичные, конечности холодные. Фаза озноба длится 2-3 часа, и по ее окончании температура тела достигает 39-41 С. Жар сменяет озноб, беспокоит сильная головная боль, жажда, тошнота, рвота, иногда бред.  Status : сухость слизистых оболочек и кожи, гиперемия , инъекция склер, язык обложен белым налетом. Тоны сердца приглушены, тахикардия, пониженное артериальное давление. Фаза жара длится от 3 до 8час., а при фальципарум -24-36 час.,сменяется профузным потоотделен , температура тела резко снижается до нормального, или субнормального уровня, состояние больного постепенно улучшается.

Тропическая малярия : Трёхдневная и овале малярия

Минимальный период -До 1 года До 1,5—2 лет

Максимальный период -До 3 лет До 4—5 лет



Четырёхдневная
Минимальный период До 2—3 лет
Максимальный период Десятки лет (пожизненно)

повторяются через день, а при четырехдневной - через 2 дня. Лихорадка во время приступов достигает обычно 40 С и выше. Длительность приступа при трехдневной и овале малярии 6-8 час., при четырехдневной 12-24 ч, при тропической малярии приступ продолжительный.После 2-3 приступов появляется увеличение селезенки и печени, возникает анемия.  Количество пароксизмов может достигать 10-14. Если течение болезни благоприятное, больной постепенно выздоравливает. 3.Латентный период. 4.Рецидивы: Ранние в течение 2-3 мес. Поздние рецидивы - через 6-14 месяцев -3 года при трехдневной и овале-малярии. Характеризуются приступами лихорадки, сплено- гепатомегалией и анемией , но течение доброкачественное.

интервалы между проявлениями приступов зависят от биологического цикла паразита.
Начало острое, температура тела может достигать 40-41,7 °С (обычно подъём наблюдают в дневное время). Через несколько часов она литически снижается до 35-36 °С.
При разрушении эритроцитов в кровь выделяется эндопироген, структура которого остаётся неиденти-фицированной (определённая роль может принадлежать гематину).
Определённую роль в развитии лихорадочной реакции могут играть ИЛ-1 и ФНО, выделяемые макрофагами, активируемыми во время утилизации остатков эритроцитов.

20,000мер.

СПОРОГОНИЯ: 11 дней при 25С
порог 16С

ЭРИТРОЦИТАРНАЯ ШИЗОГОНИЯ:
2 сут Х 15троф.в 1 Э r

ГАМЕТОЦИТОГОНИЯ:
созревание 2 сут
выживание - часы

А.Е.Беляев

спорозоит

гипнозоит

ЭЭ шизонт

шизонт

Трофозоит (все)

гаметоциты

или 5-18 мес (брадиспорозоиты,гипнозоиты); 
-начало с продромальных явлений в течение 2-5 дней; пароксизм возникает в дневное время,повтор через 48 часов; -селезенка увеличивается к концу 1-й недели; -анемия развивается на 2-3 неделе заболевания; -в периферической крови выявляются все стадии паразитов; 
  -церебральные и другие осложнения не характерны;
-при отсутствии радикального лечения могут возникать ранние рецидивы через 2-3 мес.; поздние через 6-8 мес., иногда через 3 года.
Резюме: доброкачественное течение, осложнения наблюдаются крайне редко. Прогноз, как правило, благоприятный.
 

25С
порог 18С

ЭРИТРОЦИТАРНАЯ ШИЗОГОНИЯ:
2 сут Х 20 -40 ТРФ в 1 Эr

ГАМЕТОЦИТОГОНИЯ:
созревание - 12 сут
выживание - до 6 недель

А.Е.Беляев

спорозоит

ЭЭ шизонт

шизонт

гаметоциты

трофозоит 1 (кольцо)

Трофозоиты 2-4

Секвестрация

Тропическая малярия: 
 -инкубационный период – 7-10 дней; 
-начало заболевания с продромального периода в течение 1-2 дней: -часто первые симптомы -диарея; 
-лихорадка постоянная или ремиттирующая, периоды апирексии  не выражены (t° не снижается до нормы);
-характерны нерегулярность и пролонгированность пароксизмов (сутки); 
-селезёнка увеличивается к 10-му дню болезни и достигает больших размеров; -возможно поражение почек; 
-поздних рецидивов не бывает, - частые осложнения (малярийная кома. ОПН, отёк легких). 
гемоглобинурийная лихорадка, алгид, гипогликемия, острый гемолиз. Четырехдневная малярия:  С учетом длительного персистирования P.malariae (до нескольких десятков лет), развитие поздних рецидивов - через несколько десятков лет, При хроническом заболевании, вызванном Р. malariae, может развиться прогрессирующая почечная недостаточность , опосредованная аутоиммунными механизмами.
Возможности трансфузионной передачи. Клин.пример из нашей практики.
 

шок. Гемоглобинурийная лихорадка (развивается вследствие внутрисосудистого гемолиза. При этом внезапно возникает резкий озноб, быстрое повышение температуры тела до 40-410С. Моча приобретает темно-коричневый цвет, появляются признаки ОПН , гиперазотемия. Летальность при этом высокая, больной погибает при проявлениях азотемической комы. Вторичная гипохромная анемия; Отек легких; Малярийный гепатит. Разрыв селезенки происходит внезапно и характеризуется кинжальной болью в верхних отделах живота с распространением в левое плечо и лопатку. Наблюдаются резкая бледность кожи, холодный пот, тахикардия, снижается АД ,пульс нитевидный. Если экстренное оперативное вмешательство не проводится, больные погибают от острой кровопотери.

летальним исходом (по данным наших наблюдений). Больная В., 22 лет, жительница г. Алчевска , была госпитализирована 19 декабря 2003г. в инф. стационар на7 д. бол., с жалобами на повышение температуры тела до 39 С, слабость, усталость, головную боль, боль в глазных яблоках. Установлено, что В. заболела 13.12.03,(7 дн. назад) болезнь началась остро, когда появился легкий озноб, повысилась температура тела до 39С и продолжалась в течение недели( периодически вызывала СП).19.12.03 был вызван участковый врач, который установил диагноз «ОРВИ , тяжелое течение, пневмония?».В этот же день больной было проведено рентгенисследование легких , диагноз пневмония? не подтвержден , направлена  в инф. отд., где были обнаружены следующие признаки: температура тела - 39,80С, пульс 100 уд / мин, АД 90/70 мм рт. ст.,ЧД 20 / мин. Больная вялая, адинамичная,кожа бледная, влажная. Склеры инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание жесткое .Селезенка пальпируется по краю реберной дуги, мягкая, эластичная. Печень не пальпируется.

города никуда не выезжала.» В этот период мать больной находилась на лечении с диагнозом»ОРВИ».В инф. стац. больной установлен диагноз «грипп, тяжелое течение», в течение 2-х суток получала дезинтоксикационную и противовирусную терапию,температура тела снизилась до субфебрильной. 21.12.03 (на 9 д. б. и 2-й д.в стац.) у больной внезапно появилось головокружение с развитием сопора, была переведена в реанимационное отделение с диагнозом «грипп, нейротоксикоз», проведена интубация трахеи, переведена на ИВЛ. Здесь у больной выявлено увеличение селезенки (+2 см) и печени (+1 см). В анализе крови: эритроцитов 1,8 * 10--11 г / л, Hb 60 г / л, общий билирубин - 105 мкмоль / л, мочевина - 24,0 мкмоль/л.

, высокой степени паразитемии (190-206 тыс. В / 1 мкл), отсутствие специфической химиотерапии в течение 10 дней, проявление осложнений тропической тропическая, злокачественное течение.Осложнения: малярийная кома, острая почечная и печеночная недостаточность. Синдром полиорганной недостаточностью ». Следует подчеркмалярии и летальность в данном случае был передбачиним. 27.12.03 (на 15 день болезни) больной В, к сожалению, умерла.Установлено заключительный клинический диагноз «Малярия нуть, что только 22.12.03 (10-й день болезни) иметь больной сообщила, что ее дочь 04.12.03 (за 10 дней до заболевания) вернулась из Нигерии, у нее на теле были многочисленные

(толстая капля и мазки) на малярийный плазмодий. Обнаружены P. falciparum, паразитемия ++++ (190 тыс. в / 1 мкл. крови), стадия кольца, наличие гамонт. Через 3 часа : паразитемии выросла до 206 тыс. в 1/мкл. Заключительный клинический диагноз «Малярия тропическая, злокачественное течение. Осложнения: малярийная кома, острая почечная и печеночная недостаточность. Синдром полиорганной недостаточности» Лечение было позднее и неадекватн Только 22.12.03 (10-й день болезни) мать больной сообщила, что ее дочь 04.12.03 (за 10 дней до заболевания) вернулась из Нигерии, у нее на теле были многочисленные укусы комаров. 27.12.03 (на 15 день болезни) больная В. умерла. Выводы: Поздняя д-ка ТМ по вине б-ой (скрыла выезд в тропические страны) и врачей(не обсл.на М, как лихорад. более 5-и дней).

эндемичных очагах маляри( в странах с жарким климатом) в ближайший период и в течение последних 3-х лет до заболевания; 
-указание на заболевание малярией в прошлом (рецидив); 
-гемотрансфузии в течение 3-х и менее месяцев до начала болезни.  2.Клинические проявления: Типичный малярийный пароксизм, длительная лихорадка, анемия, сплено-гепатомегалия,геморрагическая сыпь.
- Во время приступа: гиперемия лица; инъекция сосудов склер, сухая горячая кожа. - После 2-3 приступов : бледность кожных покровов или желтуха; сплено-гепатомегалия, анемия. Приступ лихорадки завершается критическим снижением температуры тела до нормальных значений. -В периоде апирексии самочувствие больных может быть удовлетворительным. 
Малярию необходимо дифференцировать : от гриппа, тифо-паратифозных заболеваний, бруцеллеза, висцерального лейшманиоза, лептоспироза, клещевого спирохетоза, сепсиса, арбовирусных заболеваний, заболевания крови.

форм возбудителя при микроскопическом исследовании крови, что возможно только в период его развития в эритроците. Для этого используют препараты крови, приготовленные методом "тонкого мазка" и "толстой капли", окрашенные по Романовскому -Гимза.

толстой капле определяют интенсивность паразитемии путем подсчета числа паразитов в данном числе полей зрения и перевод в 1 мкл. крови.

зрения толстой   капли. Ориентировочная схема учета паразитемии: Количество паразитов в полях зрения (п.з.)=количество паразитов в 1 мкл. крови: Уровень паразитемии 10 и более в каждом п.з. =  5000 в 1 мкл ++++ 1-10 в каждом п.з. = 500-5000 +++ в 100 п. н. от 10 до 100 = 50-500 ++ в 100 п. н. от 1 до 10 = 5-50 +

Используют также серологические методы: иммунофлюоресцентный, РСК, РНГА, которые имеют значение в ретроспективной диагностики малярии, а также с целью выявления паразитоносительства у доноров. 

: 4- хинолилметанолы (хинина гидрохлорид, дигидрохлорид или сульфат, мефлохина гидрохлорид); артемизинины (артемизинин, артесунат, артеметер ); 4-аминохинолины (хлорохина дифосфат -син. делагил, хингамин, резохин), диаминопиримидины (пириметамин, триметоприм), бигуаниды (прогуанил), сульфоны и сульфаниламиды (сульфадоксин, сульфаметоксазол), антибиотики( доксициклин, клиндамицин, фторхинолоны); 2). Гистошизотропные средства — эффективные в отношении тканевых стадий плазмодиев (пириметамин, прогуанил, доксициклин, тетрациклина гидрохлорид,) и эффективные в отношении гипнозоитов P. vivax и P. ovale (8-аминохинолины — примахина дифосфат и хиноцид); 3) Гаметоцидные средства- (примахина дифосфат и хиноцид ; 4) Споронтоцидные средства, предотвращающие формирование спорозоитов (пириметамин, прогуанил).

элиминируется гораздо медленнее (Т1/2 составляет около 14 сут). Первое из названных свойств делает тафенохин более безопасным лекарством, однако его терапевтическая эффективность до сих пор не установлена.Источник: http://meduniver.com/Medical/farmacologia/132.html MedUniver

Федерации хлорохин применяется в виде коммерческого препарата делагил; одна таблетка делагила содержит 0,25 г дифосфорной соли хлорохина. Делагил в течение 3-х дней:1-й день -1 г препарата, затем + 0,5 г с интервалом 6-8 часов. На 2-й и 3-й день по 0,5 г однократно, утром. Курсовая доза для больного массой 60 кг- 2,5 г .
При 4-дневной малярии, (72-часовой цикл возбудителя), курс лечения хлорохином - 5 дней: в 1-й и 2-й дни по 1 г(по 10 мг/кг ) однократно, в 3-й, 4-й и 5-й дни — по 0,5 г(по 5 мг/кг) . Курсовая доза для больного массой 60 кг-3,5г.

1.Купирующая терапия вивакс-, овале- и 4-дневной малярии(протокол РФ)

проводится гематошизотропным препаратом-хлорохин дифосфат (делагилом) (в 1 табл. 150 мг или 300 мг основания) по стандартной схеме. 
 Курс лечения взрослых состоит из приёма 25 мг основания препарата на 1 кг массы тела в течение трех дней: 
1-й день – 10 мг/кг в два приема через 6-8 часов; 
2-й день – 10 мг/кг в два приема через 6-8 часов; 
3-й день – 5 мг/кг в один прием. 
(всего 10+10+5=25 мг/кг.). 

2.Радикальное лечение При вивакс- и овале-малярии после купирования эритроцитарной шизогонии назначают тканевой шизонтоцид — примахин в течение 14 дней. В настоящее время в России применяются импортируемые таблетки примахина, содержащие 0,015 г основания. Суточная доза для взрослого массой 60 кг составляет 15 мг (1 таблетка), а курсовая доза — 210 мг (14 таблеток). При 4-дневной малярии радикальное излечение достигается приемом кровяного шизонтоцида (примахин не назначается). Примахин противопоказан: 
 беременным и кормящим грудью женщинам; 
детям до 4-х лет; лицам с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. из-за возможного гемолиза. 
 

Исследование препаратов крови проводят трижды -до начала приёма хлорохина, на 4- й день лечения и перед выпиской из стационара.

mg)- Riamet 
Согласно рекомендациям ВОЗ эта комбинация является комбинацией первого выбора. 
 2. Мефлохин (Lariam, Meflaquine) 25mg основния/kg в два приема дозы – 15mg/kg плюс 10 mg/kg с интервалом через 6-24часов между приемами. 3. Хинин в сочетании с доксициклином: Хинин (дигидрохлорид или сульфат) 10 мг⁄кг + доксициклин 100 мг в сутки в течение 7 дней одновременно или последовательно.4.Комбинация артесуната и сульфадоксина+пириметамина (фансидар ) , см.Таб.
  Показана ежедневная микроскопия препарата крови.5.Если после проведенного лечения обнаруживаются гаметоциты, следует пролечить примахином (0,45 мг основания, 3 табл.) в один день.

3.Препараты для лечения неосложненной тропической малярии    

лечения неосложненной тропической малярии : Co-artemether(20mg artemether+ lumefantrine 120mg)- Riamet по протоколу лечения:
 

4 мг/кг один раз в день в течение 3- дней  
с одной дозой сульфадоксина— пириметамина (фансидар) в 1-й ден
 

1 мл 50 % раствора с 20 мл 40 % раствора глюкозы или 20 мл раствора натрия хлорида (медленно). Перед внутривенным введением определяют чувствительность больного к хинину. При улучшении состояния больного назначают хинина сульфат или хинина гидрохлорид по 0,5—0,75 г 2 раза в день (после еды) в течение 5—7 дней.
или в) Артесунат: первый прием 2,4 мг на 1 кг/ в/в, или в/м ,повторяется через 12-24 часов (три раза), затем 1 раз в день в течении 6 дней. или
 с) Артеметр первая доза 3,2 мг на кг/ в/м, 2,6 мг кг в течении 6 дней. Для назначения препаратов артемизинина беременность является противопоказанием. 
 

5.Протокол лечения осложненной ТМ

терапия: Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния : солевые кристаллоидные растворы (квартасоль, трисоль, ацесоль). Обычно в первые сутки взрослому достаточно 2–3 литра жидкости. При гиперкалиемии назначают раствор дисоль, не содержащий калий, а также препараты кальция, являющегося антагонистом токсичности калия (10 мл 10% раствора глюконата кальция в/в в течение 2–3 минут). Внутривенно капельно вводится преднизолон по 60 мг 3 раза в день или гидрокортизон, дексаметазон в эквивалентных преднизолону дозах.
Для лечения гиперпирексии, определяющей тяжесть состояния у ряда больных, применяют обтирание льдом, охлаждение вентилятором,холод на магистральные сосуды. Из антипиретиков предпочтительнее парацетамол в дозе 15 мг/кг.

осложнениях ТМ(из протокола РФ): 
 а). Для предупреждения судорог в/м фенобарбитал 10-15 мг/кг; при возникновении судорог –диазепам 0,15 мг/кг в/в или паральдегид 0,1 мг/кг в/м; 
 б) при анемии – гематокрит ниже 20 % -переливание эритроцитарной массы крови, при нормальной функции почек – вместе с 20 мг фуросемида; 
 в) при почечной недостаточности – осторожное введение изотонического раствора под контролем венозного давления; перитонеальный диализ или гемодиализ при сохранении олигурии после регидратации и подъеме концентрации мочевины и креатиниина в крови; 
 г) при гипогликемии – глюкозы 50% - 50 мл в/в, в последующем, если необходимо, 5% или 10% глюкозы в/в;  
 д) при отеке легких – полусидячее положение; оксигенация (включая искусственную вентиляцию); фуросемид 40 мг в/в, при отсутствии эффекта – увеличить дозу прогрессивно до 200 мг; при отеке легких вследствие избыточной гидратации – прекратить в/в введение жидкостей, немедленная гемофильтрация, фуросемид от 40 до 200 мг в/в; ж) при гиперпаразитемии – антималярийные препараты в/в даже при способности пациента глотать; у тяжелых больных при паразитемии более 10 % -частичная гемотрансфузия в перерыве между инъекциями хинина.  
 

 

полного клинического выздоровления, окончания радикального курса лечения и 3-х кратного отрицательного результата исследования препарата крови перед выпиской. 
 

Г. Онищенко Главный государственный санитарный врач РФ

Перенесшие малярию находятся под медицинским наблюдением в течение 2 лет.
При возникновении у них любой лихорадки проводится исследование крови на малярийные плазмодии..

Своевременное выявление и лечение больных малярией и паразитоносителей.Необходимо осуществлять забор крови на толстую каплю и мазок у лиц :1.прибывших из эндемичных районов, предъявляющих жалобы на повышение температуры тела;2.с лихорадкой не установленного генеза в течение 3 дней и более, а в сезон возможной передачи через комаров в первые 2 дня;
3.с лихорадочными пароксизмами, несмотря на проводимое в соответствии с предполагаемым диагнозом лечение;
4.в случае лихорадочного состояния, возникшего в течении 3-х месяцев с момента переливания донорской крови; 5.прибывших из эндемичных районов в ближайшие 3 года(коммерсанты, бизнесмены, студенты, экипажи авиалайнеров, туристы, сезонные рабочие, военнослужащие-контрактники, беженцы, переселенцы и др.)по клиническим показаниям; 
6.с гепатоспленомегалией 7.с анемией неясной этиологии; 8.имеющих в анамнезе заболевание малярией в течение последних 3-х лет (при любом повышении температуры). 
 

делагил в разовой дозе 0,5г (2 таблетки) 1 раз в неделю, возможно двухкратный прием препарата по 0,25 г 2 раза в неделю, препарат начинают принимать за 1-2 недели до въезда в неблагополучную зону. После выезда из эндемичного района хлорохин следует принимать еще в течение 6 недель. В районах, где встречаются хлорохинустойчивые штаммы малярийных плазмодиев используют в качестве препарата выбора фансидар, а резерва- мефлохин, Для профилактики тропической малярии принимается мефлохин (лариам) по 1 таблетке (250 мг) 1 раз в нед. Прием препарата следует начать за неделю до выезда в очаг, продолжать весь период пребывания в очаге и в течение 4 нед после выезда из очага. При приеме мефлохина возможны нежелательные реакции: тошнота, сердцебиение, головная боль. Изредка отмечаются судороги, психозы, сильное головокружение.Противопоказания к применению мефлохина: беременность, деятельность, связанная с вождением транспорта, психическое заболевание.

Химиопрофилактика

следует спать в комна-тах, двери и окна которых затянуты сеткой, или спать под сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектици-дом;
с сумерек до рассвета одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги; открытые участки тела обрабаты-вать репеллентом.

Литература
Основная
1.Инфекционные болезни и эпидемиология : учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. С. 509-524.
2.Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей : учебник. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 448-458.
3.Шувалова Е.П. Инфекционные болезни : учебник. 6-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 2005. С. 571-594.
4.Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни : учебник. М. : Медицина, 2003. С. 632-639.
5.Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням : учебное пособие для студентов медицинских вузов. 3-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 2007. С. 921-949.
Дополнительная:1.Лобан К.М., Полозок Е.С. Малярия. М. : Медицина, 1983. 224 с.2.Медицинская паразитология. Т. 1 : Протистология и гельминтология : учебное пособие для медицинских и биологических вузов / Н.Н. Ильинских, А.И. Венгеровский, А.В. Лепехин и др. Томск : Изд-во “Печатная мануфактура”, 2001. 336
Нормативная: 1Кл. прот.д-ка и леч.ТМ»респ.эксперт.совет РЦРЗ МЗСР12.14г .2.Малярия : сборник нормативно-методических материалов. М. : ГРАНТЪ, 1999. 40 с.3.МУ 3.2.1756-03 от 28.03. 2003 г. Методические указания. Профилактика паразитарных болезней. Эпидемиологический надзор за паразитарными болезнями. М., 2003. С. 5-24..

Украине / И.М. Локтева, А.М. Зарицкий, Т.Н. Павликовская // Вестник зоологии. - 2005. - № 19. - С. 205-207. 4. Малярия / В.М. Фролов, С.Н. Федченко, Б.П. Романюк [и др.] // Учебно-методические рекоменд. - Луганск. - 1990. - 58 с. 5.Трихлеб В.И. Некоторые аспекты завозных случаев малярии в Украине / В.И. Трихлеб // Современные инфекции. - № 3. - 2009. - С. 114-119. 6. Трихлеб В.И. Лабораторная диагностика малярии / В.И.Трихлеб // Современные инфекции. - № 1. - 2009. - С. 18-20. 7. Эффективность мефлохина, галофантрина и коартема при лечении тропической малярии / А.Ф. Попова, В.С. Морокова, В.П. Чирков [и др.] // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2002. - № 1. - С. 28-29. 8. Bioland P.B. Drug resistance in malaria / P.B. Bioland // WHO / CDS / CSR / DRS / 2001, 4: 27 pp. 9. Diagnosis of malaria. – Pan. Am. Health Organization, Sc. Publ. – 1990. – № 512.

Литература дополнительная: