Лечение опухолей пищевода: лучевая и химиотерапия презентация

факультета
Солнцева Алина Витальевна

лучевой и
лекарственный (химиотерапевтический)

покрова.
Контактный метод. Аппарат с радиоактивным источником располагают непосредственно на коже.
Внутриполостной метод. Устройство вводят в поврежденный раком орган (матку, прямую кишку, пищевод и т.п.).
Внутритканевой метод. Источник радиоактивных лучей помещают в опухоль.
Внутреннее облучение. Воздействие радионуклидами, которые избирательно накапливаются в каком-либо органе.

убить оставшиеся раковые клетки);
до и после операции;
при рецидивах рака через длительное время;
при метастазировании опухоли в кости и лимфатические узлы.

др. систем)
Преклонный возраст больных
Отказ от операции
2. в комплексе с другими методами лечения
3. паллиативное лечение

трахеи, главных бронхов и аорты;
активная форма туберкулеза легких;
анемия (Hb < 80 г/л), лейкопения (Л < 2,0 × 10,9 л), тромбоцитопения (Тр < 75 × 10,9 л);
перенесенный инфаркт миокарда и инсульт (по ВК);
психические расстройства в период обострения;
некупируемое состояние больного по шкале Карновского 40% и менее (шкала ECOG > 2).
выраженные явления интоксикации; тяжелое состояние пациента;
лихорадка;
кахексия;

(по решению ВК):
инфаркт миокарда,
болезни почек,
дыхательная недостаточность,
активный туберкулез легких,
третья степень сердечно-сосудистой недостаточности,
декомпенсированный диабет и др.

опухоль уменьшается;
сосуды, питающие рак, частично зарастают;

Минусы:
гиперчувствительность к облучению кроветворной системы и эпителия кишечника;
много побочных реакций, возникающих во время лечения.

краснота, мелкие пузырьки.
При облучении шеи может появиться першение в горле, сухость, боль при глотании, осиплость голоса. Нарушается аппетит.
При воздействии на органы грудной полости может появиться сухой кашель, боль в горле при глотании, одышка, болезненность мышц.

ствола

Лимфатические узлы надключичных областей

Лимфатические узла паракардиальных областей

метастазов

схемы лучевой терапии, как правило, используются перед оперативным вмешательством.

дозе 1,5 – 2 Гр

Цель: создание в области облучаемого органа терапевтической дозы в 60-70 Гр

прорастание опухолью всех слоев трахеи и главных бронхов.

показана эффективность брахитерапии в комплексном лечении рака пищевода совместно с химиолучевой терапией.
Данный метод лечений позволил в 30% случаев достигнуть полного местного регресса опухоли.

пневмония (3%);
Кровотечение из хронической язвы желудка (3%).

лучевая терапия в дозе СОД 50 Гр по 2 Гр 5 раз в неделю непрерывным курсом в течение 5 недель;
II этап – брахитерапия через 2–3 недели после дистанционной лучевой терапии в 3 сеанса по 5 Гр с интервалом 7 дней.

электромагнитной гипертермии в комплексном лечении с лучевой и химиолучевой терапией. Согласно полученным данным, применение гипертермии уменьшает продолжительность жизни пациентов, однако при этом наблюдается улучшение качества жизни пациентов.(10)

ложе опухоли
Низкодифференцированные формы рака пищевода
Мелкоклеточный рак пищевода
Нерадикальное удаление опухоли
Наличие отдаленных метастазов

повреждений ДНК, индуцируемых алкилирующими агентами (препараты платины), путем эксцизионной репарации нуклеотидов.
Her-2/neu (c-erbB2) – онкоген семейства рецепторов эпидермального фактора роста. Her-2/neu определяет резистентность к химиотерапевтическим препаратам таким, как таксаны, цисплатин и фторпиримидины. Гиперэкспрессия c-erbB2 вне зависимости от проведения химиотерапии коррелирует с низкой безрецидивной (p=0,0474) и общей выживаемостью (p=0,0310) больных после резекции.
Ki-67 – ген, свойственный для пролиферирующих клеток, характеризует агрессивность, злокачественность течения опухолевого процесса и вероятность ответа на проводимую терапию. Результаты исследований этого гена, тем не менее, неоднозначны.

средства:
Препараты платины:
- Цисплатин
- Оксалиплатин
- Карбоплатин
2. Противоопухолевые средства, ингибиторы ДНК-топоизомераз:
- Иринотекан
3. Противоопухолевые средства, антиметаболиты:
произв. фторпиримидины:
- 5‑фторурацил
- Капецитабин
4. Противоопухолевые средства, нарушающие митоз:
- Доцетаксел
- Паклитаксел
5. Противоопухолевые антибиотики:
Антрациклины:
+ прозв. доксорубицина:
- Эпирубицин
6. Моноклональные антитела:
- Трастузумаб

вне зависимости от периода клеточного цикла

ДНК, запуск апоптоза


Действует вне зависимости от периода клеточного цикла

дезокси-УМФ => нарушение репликации и функции ДНК:

=> нарушение процессинга и трансляции.
3. Фтордезокси-УТФ – встраивается в ДНК => нарушение репликации и функции ДНК.



Наиболее активен в периоде S.

полимеризация => нарушение работы митотического веретена => препятствие делению клетки.


Наиболее активен в митозе.

ДНК.
Ингибирование РНК-полимеразы => подавление транскрипции.
Ингибирование топоизомеразы II => разрыв цепи ДНК.

передачу сигнала с рецепторов внутрь клетки

перехода наиболее оправдано проведение периоперационной химиотерапии: 2‑3 курса химиотерапии назначаются до операции, а 3‑4 курса – после нее.
При выявлении гиперэкспрессии HER 2 neu в режимы терапии включается трастузумаб в стандартных дозах.
При плоскоклеточном раке эффективность минимальна.

аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода послеоперационная химиотерапия показана, если она проводилась и предоперационно.
Адъювантная химиотерапия в самостоятельном виде при аденокарциноме пищевода в настоящее время не рекомендуется.

больных, у которых локализация опухоли в среднегрудном отделе пищевода

до 44‑45 Гр., химиотерапия на основе цисплатина или карбоплатина.
При выраженной дисфагии перед началом облучения – эндоскопическую электрореканализацию / аргонно-плазменную реканализацию пищевода или пункционную гастростомию.
Хирургическое вмешательство обычно производится через 6‑8 недель после завершения химиолучевой терапии.
Оптимальным режимом химиолучевой терапии представляется еженедельное введение паклитаксела и карбоплатина на фоне 5 недель лучевой терапии.

сравнению с хирургическим методом отмечается увеличение двухлетней общей выживаемости с 63,2% до 87% (p<0,05).
Также в этом эксперименте выявлена высокая эффективность химиотерапии по схеме гентамицин/цисплатин как в комбинации с хирургическим методом, так и без него (38,9%).(6)
В эксперименте Юсупова А.М. и соавт. на фоне проводимой химиотерапии (доцетаксел+цисплатин) были изменены критерии операбельности опухоли. В связи с этим было рекомендовано комбинированное лечение (операция + лучевая терапия), которое позволило снизить частоту местных рецидивов и повысить трехлетнюю выживаемость больных. (7)

состоянии при наличии микро- или макроскопической резидуальной опухоли (после R1- или R2‑резекции).
Режимы и дозы аналогичные предоперационным.
Эффетивность пред- и послеоперационной лучевой и химиотерапии в своем исследовании отмечают А.В. Тобохов и соавт. (8)
В другом эксперименте (Е.Ш. Абзалбек) отмечается увеличение выживаемости в отдаленном периоде при проведении мультимодальной терапии больным с местно-распространенными формами рака. (9)

Гр., химиотерапия на основе цисплатина и 5‑фторурацила.
При наличии выраженной дисфагии перед началом облучения производят эндоскопическую электрореканализацию пищевода или пункционную микрогастростомию.
Выбор между самостоятельной химиолучевой терапией или с хирургическим лечением (с предоперационной химиолучевой терапией или без нее) зависит от локализации первичной опухоли, функционального состояния больного и опыта хирурга.

в регионарные лимфоузлы средостения
Основной метод лечения – самостоятельная химиолучевая терапия (режим как при операбельных опухолях).
При злокачественной пищеводной фистуле (пищеводно-медиастинальные, пищеводно-легочные и пищеводно-бронхиальные свищи), делающей невозможным проведение химиолучевой терапии, допустимо выполнение комбинированных операций.

симптомов,
увеличение продолжительности жизни.


Проведение химиотерапии рекомендуется:
пациентам в удовлетворительном состоянии (ECOG PS 0‑2)
отсутствием выраженной дисфагии (III‑IV) , затрудняющей адекватное питание пациента.

В последнем случае на первом этапе показано восстановление проходимости пищевода (стентирование, реканализация).

Наиболее активными препаратами при обоих гистологических вариантах являются цисплатин, фторпиримидины, таксаны.
Кроме того, при аденокарциномах также эффективны оксалиплатин, иринотекан, трастузумаб (при гиперэкспрессии HER-2 neu).

возможно в виде как двухкомпонентных схем с цисплатином, так и трехкомпонентных – с цисплатином и фторпиримидинами.


Оптимальная продолжительность первой линии химиотерапии неизвестна. Не существует стандартной второй линии терапии.
Обычно проводится 4 курса в случае стабилизации и 6 курсов – при достижении объективного ответа.

процедурами (баллонная дилатация, электро-, аргонно-плазменная или лазерная деструкция, фотодинамическая терапия),
дистанционной или брахитерапией,
постановкой внутрипросветных стентов.
Эндоскопические процедуры дают быстрый, но кратковременный эффект и подходят в случаях, когда в ближайшее время будет начато эффективное лечение.
Если излечение больного невозможно, то оптимально проведение брахитерапия, стентирования пищевода или дистанционной лучевой терапии.
В случае развития пищеводно-бронхиальных или медиастинальных свищей постановка покрытых стентов позволяет купировать данные осложнения у 70‑100 % больных.

Версия 2015
Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – 2-е изд.; испр. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. – 488 с.: ил.
«Химиотерапия злокачественной новообразований» Пер. с англ. – М., «Практика», 2009. – 455 с.
Приказ Минздрава РБ от 11.03.2012 № 258 утверждены «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований». Ганцев Ш.Х.
Левченко Е.В. и соавт. Опыт использования внутрипросветной брахитерапии в комплексном лечении рака пищевода. Ж. «Злокачественные новообразования» XVI Российский онкологический конгресс.
Рудык Ю.В. И соавт. Эффективность комбинированного лечения больных раком пищевода с применением неоадъювантной химиотерапей. Сибирский онкологический журнал. 2013. №4 (58).
Юсупов А.М., Арыбжанов Д.Т., Колдыбаева Ш.А. Предоперационная регионарная химиотерапия в комплексном лечении больных раком пищевода. Тюменский медицинский журнал № 3-4, 2011.
Тобохов А.В., Слепцов К.Н., Неустроев П.А., Николаев В.Н. Комплексный подход в лечении рака пищевода. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2012, №4 (86), Часть 1.
Е.Ш. Абзалбек. Отдаленные результаты мультимодальной терапии рака пищевода. Вестник КРСУ. 2013. Том 13. № 12.
Борисов В.А., Шинкарев С.А., Ильин Н.В., Флоровская Н.А. Лучевая терапия рака пищевода на основе применения электромагнитной гипертермии. Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2010, Том 55, № 5.
Луд А.Н. Значение молекулярно-биологических маркеров при раке желудка и пищевода. Российский биотерапевтический журнал. №3. Том 6. 2007