Коррекция гемостаза в кардиохирургии презентация

Содержание

Состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови у некоторых категорий кардиохирургических пациентов. М.М. Рыбка, Е.А. Рогальская. ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ

Слайд 1Коррекция гемостаза в кардиохирургии.
М.М. Рыбка, Е.А. Рогальская.
ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева»

МЗ РФ

Слайд 2Состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови у некоторых категорий кардиохирургических пациентов.
М.М.

Рыбка, Е.А. Рогальская.
ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ

Слайд 3Операции на открытом сердце
«Исходное» состояние пациентов
Сердечная недостаточность
Искусственное кровообращение
«Хирургические» кровотечения

Слайд 4«Исходное» состояние пациентов
Дооперационное применение непрямых и прямых антикоагулянтов
Гипокоагуляция у детей с

«синими» ВПС
Нарушения системы гемостаза при ХСН
Незрелость гемостаза у новорожденных

Слайд 5Сердечная недостаточность
Для компенсации сниженной доставки кислорода тканям целевые значения гемоглобина у

пациентов в кардиохирургии должны быть выше.

Слайд 6Искусственное кровообращение
Гепаринизация
Гемодилюция
Модель острой кровопотери
Дисфункция ТЦ
Контакт крови с ТФ
Пусковой фактор

ДВСС и ССВО
Гипотермия
Микроэмболизация

Слайд 7Кровотечения.
Большая протяженность хирургических швов на магистральных сосудах и камерах сердца

Массивная травматизация

тканей при повторных вмешательствах на открытом сердце

Слайд 8Протезирование дуги аорты с наложением дистального анастомоза по типу «хобот слона»

и имплантацией брахиоцефальных сосудов на единой площадке

Кровотечения.

Операция артериального переключения

Слайд 9Пред-
существующие
нарушения
системы гемостаза:
ХСН, гипоксемия,
новорожденные
прием АВК,
ингибиторов Ха,
ингибиторов
тромбина
Хирургия
Гипотермия
Гепаринизация
Дисфункция ТЦ
Дилюция
рН, Са²⁺
Восстановление
физиологических


условий
Предупреждение
низкого сердечного
выброса
Фармакологическое
влияние на систему
гемостаза




Слайд 10Восстановление физиологических условий.
рН
Температура тела
Са²⁺
Тромбоциты


Слайд 11Нейтрализация гепарина.
Протамина сульфат
АСТ
1:1





Аллергические реакции
Спазм легочных капилляров
Коагулограмма
ТЭГ


Слайд 12Снижение кровопотери
Schulman S Hematology 2012;2012:517-521
©2012 by American Society of Hematology
КПК

Слайд 13Состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови у некоторых категорий кардиохирургических пациентов.

Слайд 14Большие проблемы маленьких организмов…

Слайд 15 Гемостаз у новорожденных
Чупрова А. В. Система неонатального гемостаза в норме

и при патологии (научный обзор). Бюллетень СО РАМН. 2005; 4: 13–19.

Слайд 16Частота кровотечений (в %) в зависимости от возраста
Кровотечение – поступление

крови по дренажам со скоростью, превышающей
3 мл/кг/час или
6 мл/кг/3 часа

Лобачева Г.В., Харькин А.В., 2012

Слайд 17ИК у новорожденных - дилюция!

Слайд 18Соотношение ОЦК/прайм

Слайд 19Состав прайма

Слайд 20Коагулограмма прайма
АЧТВ – не свернулось
МНО – 3,43
ФГ – 0,4
АТIII – 26,3

Слайд 22
Scanning electron micrograph of clot formed with increasing concentrations of thrombin.

Reaction mixtures were comprised of fibrinogen 3 mgml 1, thrombin 0.05 (a), 1 (b), or 5 (c) NIHU per ml and FXIIIa inhibitor 1 mM. Bar = 0.5 lm.
Reprinted from Current use of factor concentrates in pediatric cardiac anesthesia Nina A. Guzzetta & Glyn D. Williams
Ryan EA, Mockros LF, Weisel JW et al.
Structural origins of fibrin clot rheology. Biophys
J 1999; 77: 2813–2826.

Слайд 23Снижение кровопотери
Schulman S Hematology 2012;2012:517-521
©2012 by American Society of Hematology
КПК

Слайд 24Препараты протромбинового комплекса.
КПК были созданы как источник F IX и использовались

с 60-х гг. при гемофилии В
PPSB – Prothrombin, Proconvertine, Stuart factor, and anti-haemophilia B factor
Трехфакторные КПК (II, IX, X)
Четырехфакторные КПК (II, VII, IX, X)


Слайд 251965 Sep 23;273(13):667-74.

Tullis JL, Melin M, Jurigian P.
Clinical use

of human prothrombin complexes.

A deficiency of one or more components of the prothrombin complex may complicate many clinical states: cirrhosis; hepatitis; biliary obstruction; malabsorption; childbirth; and the preoperative and postoperative management of patients on long-term anticoagulant therapy.

Дефицит одного или нескольких компонентов протромбинового комплекса может осложнить многие клинические состояния: цирроз печени; гепатит; непроходимость желчевыводящих путей; мальабсорбция; роды; а также предоперационное и послеоперационное ведение больных на длительной антикоагулянтной терапии.


Слайд 262001 Feb;19(2):219-20.
Stuklis RG, O'Shaughnessy DF, Ohri SK.
Novel approach to

bleeding in patients undergoing cardiac surgery with liver dysfunction.

…described two patients with significant liver dysfunction (Child--Pugh class B) who underwent cardiac surgery at our institution facilitated by the use of a prothrombin complex concentrate for the management of postoperative bleeding.

Слайд 28КПК
3454 кардиохирургических пациента, 225 пар КПК-СЗП, снижение кровопотери и
потребности в

трансфузиях. Риск AKI.

Слайд 29Препараты протромбинового комплекса.

Слайд 30Препараты протромбинового комплекса.
F II, F VII, F IX, F X –

витамин К-зависимые.
Варфарин (аритмии, повторные операции)
Антагонисты Х
Незрелость гемостаза у новорожденных
«Синие» пороки – снижение синтеза факторов свертывания в гепатоцитах
Дилюция во время ИК – дилюционная коагулопатия.

Слайд 31Критерии применения КПК
ДРВ (цианоз, дилюция!)
сложность оперативного вмешательства в условиях длительного искусственного

кровообращения с возможным развитием повышенной кровоточивости
лабораторные признаки повышенного риска кровотечения (снижение протромбинового индекса ниже 70%, удлинение АЧТВ, снижение количества тромбоцитов <150×109 /л, и/или их агрегационной активности)
наличие клинических признаков кровотечения.

Слайд 32Препараты протромбинового комплекса. Протромплекс 600.
F II

600 МЕ
F VII 500 МЕ
F IX 600 МЕ
F X 600 МЕ
Протеин С 400 МЕ
Гепарин 300 МЕ
АТ III 15-30 МЕ
NaCl 160мг
Na-цитрат 80мг

Слайд 33Дети, перенесшие повторные кардиохирургические вмешательства
15 пациентов, возраст от 9 мес. до

3 лет 1 мес., вес от 7,1 до 15,0 кг.
РК ТФ; Фонтен; РПОПЖ, АЛА. 14 (93%) – повторные вмешательства
ИК – от 91 до 422 мин; Ао – от 47 до 133 мин
Гипотермия до 26°С
КПК вводили после нейтрализации гепарина, на высоте кровотечения
Доза препарата 30-50 ЕД/кг. Эффект стерт в 2-х случаях
В двух случаях 20 ЕД/кг введено повторно в ОРИТ (возобновление кровотечения)
1 пациенту выполнена рестернотомия. Найден источник.
3 пациента умерли на 6, 9, и 52-е сутки п/о от ДН, СН и СПОН
Анализ состояния системы гемостаза проводили до и через 30 минут после введения препарата.

Слайд 34Значения уровня активности факторов свертывания крови до и после введения КПК
АКТИВНОСТЬ,

%

р=0,043

р=0,039

р=0,041

Слайд 35Дети, перенесшие повторные кардиохирургические вмешательства

Слайд 36Уровень естественных антикоагулянтов при лечении пациентов КПК
АКТИВНОСТЬ, %
р=0,043
р=0,043

Слайд 3723 пациентов в возрасте от 6 дней до 12 месяцев с

массой тела 4,0 (3,2; 5,8) кг;
оперированные по поводу ВПС: ТМА, СГЛС, ДАЛП, ТФ
ИК длительностью 149 (126; 193) мин, пережатие аорты 67 (37; 82) мин
ИК осуществлялось в гипотермическом режиме от 28 до 18°С
Перфузионный индекс 2,7-3,2 л/мин/м2
Объём циркулирующей крови у детей исследуемой группы составлял 300 (240; 400) мл и был сопоставим с объёмом первичного заполнения аппарата ИК 255 (250; 283) мл
С целью удаления избыточной жидкости проводилась ультрафильтрация 215 (173; 280) мл
КПК вводили сразу после нейтрализации гепарина
Разовая доза КПК составила 50 ЕД/кг
Объём кровопотери составил 40 (20; 54) мл
Анализ состояния системы гемостаза проводили до начала операции, а также непосредственно перед и через 30 минут после введения КПК

Новорожденные и дети раннего возраста, перенесшие сложные кардиохирургические вмешательства

Слайд 38Значения уровня активности факторов свертывания крови до и после введения КПК

Слайд 39Значения уровня активности факторов свертывания крови до и после введения КПК

Слайд 40Значения уровня активности факторов свертывания крови до и после введения КПК
АКТИВНОСТЬ,

%

Слайд 41Новорожденные, перенесшие сложные кардиохирургические вмешательства

Слайд 42Уровень естественных антикоагулянтов при лечении пациентов КПК
АКТИВНОСТЬ, %

Слайд 43КПК.
КПК является эффективным гемостатическим препаратом, способствующим коррекции показателей системы гемостаза

у новорожденных и детей раннего возраста при сложных и повторных кардиохирургических вмешательствах;
КПК не оказывал негативного влияния на гемодинамику, не вызывал аллергических реакций;
тромбозов, связанных с введением препарата в периоперационном периоде не выявлено;
достаточной для остановки кровотечения у детей раннего возраста являлась доза 30 ЕД/кг, при тяжелых кровотечениях безопасно введение 50 ЕД/кг;
препарат следует применять с осторожностью при наложении межсистемных анастомозов;

Слайд 44Система гемостаза.
Schulman S Hematology 2012;2012:517-521

Слайд 45Система гемостаза.
Schulman S Hematology 2012;2012:517-521

Слайд 46Система гемостаза.
Schulman S Hematology 2012;2012:517-521
АТ + гепарин
АПС
ПS
ПС+

Ингибитор АПС
тромбомодулин
TFPI

Слайд 47Антитромбин.
Антитромбин III — это одноцепочечный гликопротеин, входит в класс серпинов, 432 аминокислоты,

молекулярная масса 58кДа
Синтезируется АТ в  гепатоцитах и эндотелии кровеносных сосудов

Слайд 48АТ и заболевания сердца.
71.9 +/- 3.77% до опер.
61.5 +/- 2.15% после опер
84.3

+/- 1.98% до опер.
 78.5 +/- 2.96% после оп.

Antithrombin III behavior in оpen heart operations in infancy and early childhood. Anasth Intensivther Notfallmed. 1986 Feb;21(1):9-12. Gombotz H, Metzler H, Hiotakis K, Rehak P.

«синие» пороки

«бледные» пороки

Слайд 49Антитромбин и заболевания сердца

Слайд 50АТ и заболевания сердца.
Hemostatic Markers in Congestive Heart Failure Dogs with

Mitral Valve Disease
Kreangsak Prihirunkit, Amornrate Sastravaha, Chalermpol Lekcharoensuk, Phongsak Chanloinapha 
J Vet Med. 2014; 2014: 589873.

Слайд 52Клинический случай тромбоза коронарных артерий и шунтов
Пациент Т., 58 лет,

диагноз: недостаточность митрального клапана, ИБС, стенокардия напряжения ФК3. Гипертоническая болезнь 3 стадии, НК 2А ФК III по NYHA.

Операция: пластика митрального клапана (ПлМК), аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Проходила по плану, без особенностей. После окончания ИК по данным интраоперационной коронарографии шунты проходимы, состояние коронарных артерий удовлетворительное. Гемодинамика стабильна.

! резкое ухудшение гемодинамики
На повторной коронарографии: тромбоз шунта.
Проведена реканалицзация, установлен внутриаортальный контрпульсатор. Пациент вывезен из операционной в ОРИТ на высоких дозах кардиотоников.

Слайд 53Клинический случай тромбоза коронарных артерий и шунтов

Слайд 54Цель исследования:
оценка уровня естественных антикоагулянтов у пациентов с ИБС в сочетании

с патологией митрального клапана на различных этапах оперативного вмешательства

Слайд 55Материалы и методы:
ГРУППА ИССЛЕДОВАНИЯ
N = 37 (28 мужчин; 9 женщин)

больных ИБС в сочетании с патологией митрального клапана в возрасте 60 (53; 63) лет;
недостаточность кровообращения (Стражеско-Василенко ):
НК IIA =12, HK IIБ=25;

ИК - 203 (162; 261) минут;
Пережатие аорты - 115 (90; 143) минут;

АКШ (2-3 шунта), ПлМК (N = 9);
АКШ (2-3 шунта), ПрМК, ПлТК (N = 20);
АКШ (2-3 шунта), ПрМК, ПАК, ПлТК (N = 8);

летальность N = 2 (СН, СПОН)

ГРУППА КОНТРОЛЯ
N = 30 (15 мужчин; 15 женщин)
первичных доноров крови в возрасте 47 (41; 52) лет

Слайд 56Исследуемые тесты:
активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
уровень международного нормализованного отношения

(МНО),
активность антитромбина (АТ),
активность протеина С (ПС),
концентрация свободного протеина S (ПS),
концентрация фибриногена,
клинический анализ крови.

Данные представлены медианами и интерквартильным размахом
Me (P25; P75). Критический уровень значимости установлен в 0,05.

Слайд 57ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разрез кожи
Введение гепарина
Начало ИК
Окончание ИК
Инактивация гепарина
Этап 2.
Основной этап операции
Сбор

теряемой крови из раны в АИК

В ОРИТ

Кожный шов.

Этап 1.





Дизайн:
проспективное, обсервационное, когортное

Слайд 58Исходные клинико-лабораторные данные
*Результаты определения концентрации свободного протеина S отображаются в %

от нормы


Слайд 59Клинико-лабораторные данные на различных этапах исследования

Слайд 60Динамика активности естественных антикоагулянтов
АКТИВНОСТЬ, %
0,001
0,016
0,001

Слайд 61Динамика активности естественных антикоагулянтов
АКТИВНОСТЬ, %
0,001
0,016
0,001
0,001
0,001
0,001

Слайд 62ЗАКЛЮЧЕНИЕ
пациенты с ИБС в сочетании с патологией митрального клапана имеют исходно

сниженный уровень естественных антикоагулянтов, который еще более понижается в ходе хирургической коррекции патологии сердца;
исходно пониженный уровень естественных антикоагулянтов вероятнее всего обусловлен пониженной синтетической способность печени вследствие сердечной недостаточности;
пациентам с сочетанной патологией митрального клапана и ИБС необходим мониторинг активности антитромбина, а также его коррекция для профилактики тромбозов и рационализации гепаринотерапии в раннем послеоперационном периоде;
при переходе на антикоагулянтную терапию варфарином для предотвращения возможных тромботических осложнений необходимо измерение активности протеинов С и S.


Слайд 63 Этап 2. Материалы и методы:
ГРУППА ИССЛЕДОВАНИЯ 1
N = 30

(21 мужчин; 9 женщин) больных ИБС
в возрасте 62 (56; 67) лет;
недостаточность кровообращения (Стражеско-Василенко ): НК IIA =30
ФK2=6, ФK3=22, ФK4=2;

ИК - 103 (77; 118) минут;

АКШ (среднее количество шунтов - 3)

Слайд 64Этап 2. Материалы и методы:
ГРУППА ИССЛЕДОВАНИЯ 2
N = 30 (16 мужчин;

14 женщин ) с патологией митрального клапана в возрасте 61 (55; 67) лет;
недостаточность кровообращения (Стражеско-Василенко ): НК IIA =16, HK IIБ=14, HK III=2
ФK2=4, ФK3=19, ФK4=7

ИК - 122 (110; 150) минут;
Пережатие аорты - 70 (60; 80) минут;

ПрМК (N = 5);
ПлМК, ПлТК (N = 10);
ПрМК, ПлТК (N = 15);

летальность N = 1 (СН, СПОН)

Слайд 65Этап 2. Материалы и методы:
ГРУППА ИССЛЕДОВАНИЯ 3
N = 49 (39 мужчин;

10 женщин) больных ИБС в сочетании с патологией митрального клапана
в возрасте 61 (55; 64) лет;
недостаточность кровообращения (Стражеско-Василенко ): НК IIA =18, HK IIБ=27, HK III=4
ФK2=4, ФK3=19, ФK4=7

ИК - 200 (164; 238) минут;
Пережатие аорты - 108 (90; 134) минут;

АКШ (2-3 шунта), ПМК (N = 9);
АКШ (2-3 шунта), ПМК, ПлТК (N = 31);
АКШ (2-3 шунта), ПМК, ПАК, ПлТК (N = 9);

летальность N = 2 (СН, СПОН)

Слайд 66ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разрез кожи
Введение гепарина
Начало ИК
Окончание ИК
Инактивация гепарина
Этап 2
Основной этап операции
Сбор

теряемой крови из раны в АИК

ОРИТ

Кожный шов

Этап 1





Дизайн:
проспективное, обсервационное, когортное



Этап 3

Этап 4

отделение

Слайд 67Исходные клинико-лабораторные данные
*Результаты определения концентрации свободного протеина S отображаются в %

от нормы

Слайд 68Клинико-лабораторные данные на различных этапах исследования группа 1

Слайд 69Клинико-лабораторные данные на различных этапах исследования группа 2

Слайд 70Клинико-лабораторные данные на различных этапах исследования группа 3

Слайд 71Динамика активности антитромбина на разных этапах исследования
АКТИВНОСТЬ, %
Р1/3=0,002
Р2/3=0,002

Слайд 72Динамика активности протеина C на разных этапах исследования
АКТИВНОСТЬ, %
Р1/2=0,050
Р1/3=0,001
Р1/2=0,004
Р1/3=0,033

Слайд 73Динамика активности протеина S на разных этапах исследования
АКТИВНОСТЬ, %
Р1/2=0,031
Р1/3=0,001
Р1/2=0,012
Р1/3=0,002

Слайд 74Заключение.
оценка пороговых значений активности естественных антикоагулянтов для разработки практических рекомендаций

по их коррекции требует дальнейших клинических исследований;
актуально определить эффективность и безопасность назначения препаратов антитромбина при снижении его активности менее 60%;
необходимо изучение динамики уровня протеина С в послеоперационном периоде с целью определения показаний к препаратной коррекции протеина С.

Слайд 75Благодарю за внимание!

Похожие презентации

Острый респираторный дистресс-синдром. Респираторная поддержка и интенсивная терапия 324
Определение экстрасистолии 317
Рандомизированное клиническое исследование. Тесты 331
Алгоритм дифференциальной диагностики инфаркта миокарда и расслаивающейся аневризмы 264
Отчет о деятельности РГКП Павлодарский областной центр санитарно-эпидемиологической экспертизы за 2010-2011 годы 267
Бедеуліктің дамуында қауіпқатер болып табылатын әйелдер арасындағы темекі тарту жайында ақпараттарды табыңыз 324

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика