- Главная
- Разное
- Дизайн
- Бизнес и предпринимательство
- Аналитика
- Образование
- Развлечения
- Красота и здоровье
- Финансы
- Государство
- Путешествия
- Спорт
- Недвижимость
- Армия
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Коматозные состояния. Клинический пример презентация
Содержание
- 1. Коматозные состояния. Клинический пример
- 2. Клинический пример Вас вызвали в общежитие к
- 3. Определение Кома – состояние глубокого угнетения функций
- 4. Эпидемиология Диагностируется у 5% пациентов, поступающих в
- 5. Диабетическая кетоацидотическая кома от 5 до 20
- 6. Классификация Цереброгенные комы ЧМТ Внутримозговые кровоизлияния, субарахноидальные
- 7. Нецереброгенные комы Нарушения кровообращения (шок, острая гипертоническая
- 8. Диагноз Анамнез (наличие аллергии, симптомы за последнее
- 9. Оценка вида больного и окружающей обстановки
- 10. Шкала ком Глазго Создана выдающимся нейрохирургом, Брайаном
- 11. Оценка тяжести состояния (шкала Глазго) Открывание глаз
- 12. Шкала Глазго. Словесный контакт Называет год правильно
- 13. Шкала Глазго. Двигательная реакция Правильно выполняет просьбу
- 14. Оценка тяжести состояния в баллах Максимальная –
- 15. Дифференциальная диагностика Коматозные состояния
- 16. Положение в постели. Экзантемы
- 17. Кожные покровы Синяки, царапины Бледные, влажные
- 18. Кожные покровы Сосудистые звездочки Алые
- 19. Менингококцемия. Звезчатые высыпания
- 20. Выдыхаемый воздух Запах этанола Запах ацетона
- 21. Температура тела Гипотермия
- 22. ЧСС ФП Брадикардия
- 23. Артериальное давление Гипертензия
- 24. Дыхание Тахипное Чейн-Стокса
- 25. Зрачки Резкое сужение зрачков Отравление опиатами
- 26. Зрачки Сужение при сохранении реакции на свет Метаболическая энцефалопатия
- 27. Зрачки Ассиметрия при очаговом поражении головного мозга
- 28. Зрачки Расширение зрачков при внутричерепной гипертензии
- 29. Оценка глазного дня при офтальмоскопии Острая гипертоническая энцефалопатия Экссудаты, геморрагии
- 30. Оценка глазного дня при офтальмоскопии Отек диска
- 31. Менингиальные симптомы Инфекционные поражения ЦНС, субарахноидальное кровоизлияние
- 32. Симптомы Брудзинского Верхний (затылочный) симптом (I) — при
- 33. Менингиальные симптомы у детей Положительный симптом "подвешивания»
- 34. Гиперосмолярная кома или диабетический кетоацидоз? Сахарный диабет
- 35. Гиперосмолярная кома или диабетический кетоацидоз? При гиперосмолярной
- 36. Тактика оказания помощи Оценка состояния по АВС
- 37. Лечение при некоторых нецереброгенных комах При подозрении
- 38. Ошибки при лечении ДКА инсулинотерапия без контроля
- 39. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от
- 40. Лечение при передозировке наркотических анальгетиков Налоксон 0.8-2
- 41. Особенности оказания помощи при некоторых цереброгенных комах
- 42. Тактика при развитии коматозного состояния, обусловленного ОНМК
- 43. Тактика при развитии коматозного состояния, обусловленного ОНМК
- 44. Обеспечение экстренной госпитализации осуществляется бригадами СМП Контроль
- 45. Клинический пример. Диагноз Дебют сахарного диабета 1
- 46. Тактика Оценка состояния по АВС Оценка состояния
- 47. Литература Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006.-928
Клинический пример Вас вызвали в общежитие к студентке института 19 лет, которую вечером обнаружила подруга в постели без сознания. Девушка правильного телосложения, кожа бледная, сухая, ЧСС 90 в 1 мин,
Слайд 2Клинический пример
Вас вызвали в общежитие к студентке института 19 лет, которую
вечером обнаружила подруга в постели без сознания.
Девушка правильного телосложения, кожа бледная, сухая, ЧСС 90 в 1 мин, АД 90/70, ЧД 28 в 1 мин. Температура 37,2. При аускультации в легких хрипов нет. Зрачки не расширены, реакция на свет сохранена, роговичный рефлекс живой, в контакт не вступает, на боль отдергивает руку.
При пальпации живота определяется образование, не доходящее 2 см до уровня пупка. Следов насилия нет. Со слов подруги больная очень волновалась перед сдачей экзамена, мало ела, жаловалась на жажду и на «нервной почве часто бегала в туалет».
Предположительный диагноз, тактика
Девушка правильного телосложения, кожа бледная, сухая, ЧСС 90 в 1 мин, АД 90/70, ЧД 28 в 1 мин. Температура 37,2. При аускультации в легких хрипов нет. Зрачки не расширены, реакция на свет сохранена, роговичный рефлекс живой, в контакт не вступает, на боль отдергивает руку.
При пальпации живота определяется образование, не доходящее 2 см до уровня пупка. Следов насилия нет. Со слов подруги больная очень волновалась перед сдачей экзамена, мало ела, жаловалась на жажду и на «нервной почве часто бегала в туалет».
Предположительный диагноз, тактика
Слайд 3Определение
Кома – состояние глубокого угнетения функций ЦНС, проявляющееся утратой сознания, реакции
на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма
Слайд 4Эпидемиология
Диагностируется у 5% пациентов, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии
Смертность
в течение 1 года после комы, обусловленной причинами, не связанными с ЧМТ – 88%
У пострадавших с ЧМТ – 25%
У пострадавших с ЧМТ – 25%
Слайд 5Диабетическая кетоацидотическая кома
от 5 до 20 случаев на 1000 больных в
год
Смертность 5—15%
Для больных старше 60 лет — 20%.
Смертность 5—15%
Для больных старше 60 лет — 20%.
Слайд 6Классификация
Цереброгенные комы
ЧМТ
Внутримозговые кровоизлияния, субарахноидальные кровоизлияния
Опухоль головного мозга
Эпилептический припадок и состояние после
него
Инфекционные заболевания ЦНС
Инфекционные заболевания ЦНС
Слайд 7Нецереброгенные комы
Нарушения кровообращения (шок, острая гипертоническая энцефалопатия, нарушения ритма и проводимости)
Метаболические
нарушения (гипоксия, осложнения сахарного диабета, нарушения ВЭБ, уремия, печеночная кома)
Интоксикации (алкоголь, наркотики, ЛС)
Инфекционные заболевания (сепсис)
Переохлаждение или гипертермия
Интоксикации (алкоголь, наркотики, ЛС)
Инфекционные заболевания (сепсис)
Переохлаждение или гипертермия
Слайд 8Диагноз
Анамнез (наличие аллергии, симптомы за последнее время, травмы, быстрота утраты сознания,
предшествующие эпизоды потери сознания, медицинский анамнез, тяжелый стресс)
Осмотр места происшествия (ЛС, шприцы)
Осмотр места происшествия (ЛС, шприцы)
Слайд 10Шкала ком Глазго
Создана выдающимся нейрохирургом, Брайаном Дженеттом (Bryan J.Jennett, 1926-2008), основавшим
Центр нейрохирургии в университете Глазго (Шотландия)
Шкала используется для оценки уровня угнетения сознания у больных в коме, независимо от этиологии
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet,1974,2:81-84
Шкала используется для оценки уровня угнетения сознания у больных в коме, независимо от этиологии
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet,1974,2:81-84
Слайд 11Оценка тяжести состояния (шкала Глазго)
Открывание глаз
Спонтанное – 4 балла
На обращенную речь
– 3 балла
На болевой раздражитель – 2 балла
Отсутствует – 1 балл
На болевой раздражитель – 2 балла
Отсутствует – 1 балл
Слайд 12Шкала Глазго. Словесный контакт
Называет год правильно – 5 баллов
Называет неправильно –
4 балла
Произносит слова – 3 балла
Нечленораздельные звуки – 2 балла
Речь отсутствует – 1 балл
Произносит слова – 3 балла
Нечленораздельные звуки – 2 балла
Речь отсутствует – 1 балл
Слайд 13Шкала Глазго. Двигательная реакция
Правильно выполняет просьбу (показать два пальца) – 6
баллов
Локализует болевой раздражитель – 5 баллов
Отдергивает конечность – 4 балла
Патологическое сгибание на боль – 3 балла
Патологическое разгибание на боль – 2 балла
Отсутствует – 1 балл
Локализует болевой раздражитель – 5 баллов
Отдергивает конечность – 4 балла
Патологическое сгибание на боль – 3 балла
Патологическое разгибание на боль – 2 балла
Отсутствует – 1 балл
Слайд 14Оценка тяжести состояния в баллах
Максимальная – 15 баллов
Минимальная – 3 балла
8
баллов и выше – есть шансы на улучшение
8 баллов и ниже – показана ИВЛ, состояние, угрожающее жизни
3-5 баллов – потенциально летальный исход
8 баллов и ниже – показана ИВЛ, состояние, угрожающее жизни
3-5 баллов – потенциально летальный исход
Слайд 17Кожные покровы
Синяки, царапины
Бледные, влажные
Красные, сухие
Цианоз
ЧМТ
Гипогликемия, гиповолемия
Кетоацидоз
ОДН
Слайд 18Кожные покровы
Сосудистые звездочки
Алые
Гиперемия лиц
Следы расчесов
Интоксикация алкоголем
Интоксикация угарным газом
Инсульт
Уремия
Слайд 20Выдыхаемый воздух
Запах этанола
Запах ацетона
Запах аммиака или мочи
Интоксикация алкоголем
Кетоацидоз
Уремия
Слайд 21Температура тела
Гипотермия
Гипертермия
Переохлаждение, отравление алкоголем, гипогликемия, гиповолемия
Инфекционное заболевание, тепловой удар, тяжелое поражение
головного мозга
Слайд 22ЧСС
ФП
Брадикардия
Тахикардия
Острое нарушение мозгового кровообращения
АВ-блокада, отравление сердечными гликозидами
Инфекционное заболевание, шок
Слайд 23Артериальное давление
Гипертензия
Гипотензия
Геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, острая гипертоническая энцефалопатия, уремическая кома
Шок, интоксикация,
кетоацидоз
Слайд 24Дыхание
Тахипное
Чейн-Стокса
Брадипное
Интоксикация, гиповолемия, кетоацидоз, уремия
Тяжелое поражения головного мозга
Передозировка наркотиков
Слайд 29Оценка глазного дня при офтальмоскопии
Острая гипертоническая энцефалопатия
Экссудаты, геморрагии
Слайд 30Оценка глазного дня при офтальмоскопии
Отек диска зрительного нерва, снижение венозной пульсации
при внутричерепной гипертензии
Слайд 32Симптомы Брудзинского
Верхний (затылочный) симптом (I) — при пассивном сгибании вперед головы лежащего
на спине больного происходит сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах.
Щечный симптом (II) — при надавливании на щеку больного ниже скуловой дуги поднимаются плечи и сгибаются предплечья.
Средний (лобковый) симптом (III) — сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах при надавливании на лонное сочленение.
Щечный симптом (II) — при надавливании на щеку больного ниже скуловой дуги поднимаются плечи и сгибаются предплечья.
Средний (лобковый) симптом (III) — сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах при надавливании на лонное сочленение.
Слайд 33Менингиальные симптомы у детей
Положительный симптом "подвешивания»
Описан франц. врачом A. A. Лассажем
(1862-1952)
поднятый под мышки ребёнок поджимает ноги к
животу и запрокидывает голову
поднятый под мышки ребёнок поджимает ноги к
животу и запрокидывает голову
Слайд 34Гиперосмолярная кома или диабетический кетоацидоз?
Сахарный диабет 2 типа (пожилые пациенты)
Гипергликемия выше
33 ммоль/л, гиперосмолярность340 мОсм/л и выше,(в норме – 280-300), гипернатриемия выше 150 ммоль/л (норма - 136 — 145 ммоль/л)
отсутствие кетоацидоза (максимальная кетонурия (+).
отсутствие кетоацидоза (максимальная кетонурия (+).
Сахарный диабет 1 типа (молодые пациенты)
Метаболический ацидоз (рН меньше 7,35)
Гипергликемия выше 14 ммоль/л, кетонемия
Слайд 35Гиперосмолярная кома или диабетический кетоацидоз?
При гиперосмолярной коме симптомы нарастают в течение
5 – 14 дней: сильная жажда, полиурия, выраженная дегидратация, артериальная гипотония, тахикардия, фокальные или генерализованные судороги, очаговая симптоматика, делирий, анурия
При ДКА функции ЦНС и периферической нервной системы протекают по типу постепенного угасания сознания и сухожильных рефлексов в течение нескольких дней
Симптомы кетоацидоза (запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, тошнота, рвота, анорексия, боли в животе)
Слайд 36Тактика оказания помощи
Оценка состояния по АВС
До приезда скорой помощи (обеспечение свободной
проходимости дыхательных путей (воздуховод, устойчивое боковое положение)
Обеспечение венозного доступа, инфузионная терапия при признаках гиповолемии
Устранение гипотермии
Обеспечение венозного доступа, инфузионная терапия при признаках гиповолемии
Устранение гипотермии
Слайд 37Лечение при некоторых нецереброгенных комах
При подозрении на гипогликемию: внутривенно 20-50 мл
40% раствора глюкозы. Возможно повторное введение, но не более 120 мл
При подозрении на кетоацидоз: инфузия 1,5 л р-ра натрия хлорида в течение первого часа оказания помощи
При подозрении на гиперосмолярную кому: инфузия 0,9%-ного р-ра натрия хлорида в объеме 1,5 л за первый час и гепарин до 10 тыс. ЕД внутривенно
При подозрении на кетоацидоз: инфузия 1,5 л р-ра натрия хлорида в течение первого часа оказания помощи
При подозрении на гиперосмолярную кому: инфузия 0,9%-ного р-ра натрия хлорида в объеме 1,5 л за первый час и гепарин до 10 тыс. ЕД внутривенно
Слайд 38Ошибки при лечении ДКА
инсулинотерапия без контроля гликемии;
введение недостаточного объема жидкостей
использование диуретиков
одновременно с введением жидкостей
введение бикарбоната натрия (возможность летального исхода вследствие отека мозга, гипокалиемии);
внутривенное струйное введение инсулина (концентрация его в крови поддерживается на достаточном уровне лишь первые 15-20 мин)
Применение вазопрессоров
введение бикарбоната натрия (возможность летального исхода вследствие отека мозга, гипокалиемии);
внутривенное струйное введение инсулина (концентрация его в крови поддерживается на достаточном уровне лишь первые 15-20 мин)
Применение вазопрессоров
Слайд 39МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 24 декабря 2012 г. N 1428н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЕ
Атропин
Кровезаменители и препараты плазмы крови
Растворы электролитов
Производные бензодиазепина
миорелаксанты
Слайд 40Лечение при передозировке наркотических анальгетиков
Налоксон 0.8-2 мг внутривенно (максимальная доза 10
мг)
ИВЛ (с присоблениями, аппаратами с ручным приводом)
ИВЛ (с присоблениями, аппаратами с ручным приводом)
Слайд 42Тактика при развитии коматозного состояния, обусловленного ОНМК
Внутривенное введение гипотензивных средств не
показано, если АД не превышает 200/110 мм рт ст
Не следует снижать АД более, чем на 15 – 20 % от исходной величины
Предпочтение блокаторам кальциевых каналов – 5 – 10 мг нифедипина сублингвально, ингибиторам АПФ – каптоприл 25 мг сублингвально
Если АД выше 200/110 мм рт ст – клофелин 0,5 – 1 мл 0,01% в разведении на 10 мл натрия хлорида, либо 0,15 мг сублингвально
При гипотонии – допамин 200 мг в 200 мл р-ра натрия хлорида капельно до повышения АД до 90 – 120 мм рт ст
Не следует снижать АД более, чем на 15 – 20 % от исходной величины
Предпочтение блокаторам кальциевых каналов – 5 – 10 мг нифедипина сублингвально, ингибиторам АПФ – каптоприл 25 мг сублингвально
Если АД выше 200/110 мм рт ст – клофелин 0,5 – 1 мл 0,01% в разведении на 10 мл натрия хлорида, либо 0,15 мг сублингвально
При гипотонии – допамин 200 мг в 200 мл р-ра натрия хлорида капельно до повышения АД до 90 – 120 мм рт ст
Слайд 43Тактика при развитии коматозного состояния, обусловленного ОНМК
Эуфиллин при тяжелом ОНМК не
используется
Диуретики противопоказаны на догоспитальном этапе
Относительные противопоказания к транспортировке:
критические нарушения дыхания и кровообращения, психомоторное возбуждение и эпилептический статус до купирования этих состояний
Диуретики противопоказаны на догоспитальном этапе
Относительные противопоказания к транспортировке:
критические нарушения дыхания и кровообращения, психомоторное возбуждение и эпилептический статус до купирования этих состояний
Слайд 44Обеспечение экстренной госпитализации осуществляется бригадами СМП
Контроль за проходимостью верхних дыхательных путей
Контроль
времени
Четко собранный анамнез
Мониторирование показателей: ЧСС,ЧД, АД, температура тела при гипотермии, оценка по шкале Глазго
Инфузионная терапия по показаниям
ИВЛ по показаниям
Мониторинг АД, ЭКГ
Четко собранный анамнез
Мониторирование показателей: ЧСС,ЧД, АД, температура тела при гипотермии, оценка по шкале Глазго
Инфузионная терапия по показаниям
ИВЛ по показаниям
Мониторинг АД, ЭКГ
Слайд 45Клинический пример. Диагноз
Дебют сахарного диабета 1 типа в виде кетоацидоза
Встречается в
14,1 % случаев у подростков в возрасте 14 – 19 лет. У детей – 25,5%
Arleta Rewers et al. Presence of Diabetic Ketoacidosis at Diagnosis of Diabetes Mellitus in Youth: The Search for Diabetes in Youth Study. Pediatrics 2008;121;e1258-e1266.
Arleta Rewers et al. Presence of Diabetic Ketoacidosis at Diagnosis of Diabetes Mellitus in Youth: The Search for Diabetes in Youth Study. Pediatrics 2008;121;e1258-e1266.
Слайд 46Тактика
Оценка состояния по АВС
Оценка состояния по шкале ком Глазго
Катетеризация вены
Инфузионная терапия
Контроль
проходимости верхних дыхательных путей (интубация, ИВЛ)
Быстрая доставка в многопрофильный стационар
Быстрая доставка в многопрофильный стационар
Слайд 47Литература
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006.-928 с.
Скорая медицинская помощь: краткое руководство/под
ред.А.Г.Мирошниченко, В.В.Руксина, В.М.Шайтор.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 320 с.
