Колоректальный рак презентация

толстой кишки (РТК), умирает 700 тыс больных
В 2013г. В США зарегистрировано 145 570 больных, у 2/3 был рак ободочной кишки (РОК). В России – 54 738 б-х. В Краснодарском крае - РОК – в 2013г в структуре всех ЗНО составило 6,1%
В структуре заболеваемости России – 3-е место (каждый 10-й онкобольной), прирост за последние 10 лет –35,6%

Европы и Северной Америки (46,3-51,7 на 100000), средние – в Восточной и Южной Европе (23,6-33,8 на 100000), самые низкие – в Африке (1,6-5,9 на 1000000). В развитых странах РТК занимает второе место по частоте среди злокачественных опухолей (389200 новых случаев в год), в развивающихся странах – 182000 новых случаев заболеваний в год и восьмое место в общем списке онкопатологии.

- грубо-волокнистой пищи) - риск развития рака повышается на 2,3% с каждыми 100 калориями, потребляемыми в течение дня добавление к рациону 13,5 г/сут клетчатки в виде отрубей заметно снижает пролиферацию ректального эпителия.
Клетчатка: 1)способствует увеличению скорости движения каловых масс по кишечнику и уменьшает концентрацию других компонентов стула, 2) связывает токсические вещества и предотвращает их контакт с эпителием кишки, 3) не переваривается и не абсорбируется в тонкой кишке, но ферментируется бактериями толстой кишки, что снижает рН каловых масс, образуя «летучие» короткоцепочечные жирные кислоты, которые защищают стенку кишки от повреждения дезоксихолевой кислотой.

желчных кислот
Возраст – РТК у пациентов до 40 лет составляет всего 3,7%

оральных контрацептивов подавляют продукцию холестерола печенью. Риск развития РТК снижается: у женщин с 1-2-мя детьми на 10-30%, с 3-мя на 50-60% (по сравнению с нерожавшими)

(доминантный тип). Причины – зародышевые мутации в генах репарации ДНК → накопление мутаций в микросателлитных повторах ДНК (гены MSH-2, MLH-1, PMS-2, PMS-1).
Особенности:
Средний возраст – 44 года,
В 37% поражаются проксимальные отделы кишки,
У 23,4% - первично-множественные раки
В анамнезе КРР у родственника I-II линии до 45 лет
Аденоматозный полип выявленный до 40 лет

заболеваниями толстой кишки, хроническим колостазом, излеченные от РТК, рака яичников, тела матки, молочной железы, подвергшиеся лучевой терапии таза, перенесшие холецистэктомию

болезнь Крона

(S.Homes 1880) – малигнизация в 90-94% случаев

Факультативный предрак
Полипы (аденома, аденофиброма, фиброма, фибропапиллома), ювенильный полип (железисто-кистозный), геморрой, хроническая трещина, хронический проктит, выпадение прямой кишки

аденоматоз, остеомы, эпидермальные кисты, мягкотканные опухоли
Семейный диф. полипоз - желудок вовлекается в 5-15%
Ювенильный полипоз - полипы-гамартомы
С-м Кауден - а/доминантное
С-м Кронкайта -Канада - приобретённый полипоз

были больны КРР или аденоматозными полипами (до 48 лет)
Те же диагностические процедуры, что и для пациентов, не имеющих факторов риска
Диффузный семейный полипоз
Проведение генетической консультации и тестирования
ФКС каждый год, начиная с пубертатного возраста
Наследственный КРР без полипоза
Проведение генетической консультации и тестирования
Полное обследование толстой кишки каждые 1–2 года, начиная с возрастного промежутка 20–39, затем каждый год после 40 лет

заболеваний:
Аденоматозные полипы
Обследование толстой кишки каждые 3 года после первичного обследования; если результаты первого follow-up обследования без патологии, далее каждые 5 лет
Воспалительные заболевания кишечника
Обзорная колоноскопия каждые 1–2 года в течение первых 8 лет после начала заболевания у пациентов с панколитом, после 15 лет – колоноскопия только левых отделов кишечника

(солидный с-ч)
Неклассифицируемый рак
Железисто-плоскоклеточный с-ч
Плоскоклеточный рак
Неэпителиальные опухоли чаще располагаются в прямой кишке и чаще представлены: карциноидом (также встречается в червеобразном отростке), меланомой и лейомиосаркомой

в правой половине ободочной кишки, где они составляют 66%
Эндофитный (язвенный, диффузно-инфильтративный) – около 60%, причём в левой половине ободочной кишки они составляют 77%

первичная опухоль
Тх недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 отсутствие данных о первичной опухоли
Т1 прорастает собственную пластинку слизистой или подслизистую основу, размеры не больше 2,0 см
Т1а ˂ 1,0 см Т1b размером 1,0-2,0 см
Т2 прорастает в мышечный слой, размер ˃ 2,0 см
Т3 опухоль прорастает в субсерозный слой или ткани неперитонизиованных участков ободочной и прямой кишки
Т4 опухоль распространяется на висцеральную брюшину(Т4а), соседние структуры (Т4b)
Символ (m) добавляют, если опухоли множественные

оценки регионарных лимфоузлов
N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов
N1 имеются метастазы в 1-3-х лимфоузлах (N1a – в 1 л/узле, N1b – в 2-3 л/узлах, N1c – опухолевые депозиты в подсерозной основе кишки без MTS в л/узлы)
N2 имеются метастазы в 4-х и более лимфатических узлах
N2a - метастазы в 4-6 л/узлах
N2b – метастазы в 7 и более регионарных л/узлах

отдалённых метастазов
М0 нет признаков отдаленных метастазов
М1 имеются отдаленные метастазы
М1а метастазы в одном органе: печень, лёгкие, яичники, не регионарный л/узел или л/узлы
М1b метастазы более, чем в одном органе или брюшине

– периколические (1,5,8,9),
3 – промежуточные (3,6.7,10),
4 – узлы в корне брыжейки и забрюшинные (4).
Метастазирование в 4-ю группу лимфоузлов расценивается уже как отдалённое, а не регионарное. Гематогенные метастазы обнаруживаются примерно у 15%, наиболее часто поражаемым органом является печень.

по лимфатическим коллекторам верхних прямокишечных сосудов в забрюшинные лимфоузлы №1,2,3,4,5. От нижней трети органа метастазирование идёт в двух направлениях: по ходу средних прямокишечных сосудов в забрюшинные лимфоузлы и по ходу нижних прямокишечных сосудов – в паховые коллекторы №6,7,8,9. Лимфогенное метастазиро-вание встречается у 35-60% больных раком прямой кишки.

– отсутствие данных о первичной опухоли
Тis - карцинома in situ , болезнь Боуэна (Bowen), тяжёлая плоскоклеточная интраэпителиальная дисплазия, анальная интраэпителиальная неоплазия II-III
Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении
Т3 - опухоль более 5см в наибольшем измерении.
Т4 - опухоль, распространяющаяся на соседние органы

метастазов нет
N1 – метастаз в околопрямокишечном лимфоузле (узлах)
N2 – метастаз во внутреннем подвздошном и/или паховом лимфоузле (узлах) на стороне поражения
N3 – метастазы в околопрямокишечных и паховых лимфатических узлах и/или внутренних подвздошных с двух сторон и/или паховых лимфатических узлах с двух сторон
М0 – нет отдалённых метастазов
М1 - есть отдалённые метастазы

N0 M0
Стадия I T1 N0 М0
Стадия II T2,3 N0 М0
Стадия IIIА T1,2,3 N1 М0 T4 N0 М0
Стадия IIIВ T4 N1 М0 Любая T N2,3 М0
Стадия IV Любая T Любая N М1

половине или не имеет чёткой локализации.
Анемия наблюдается у 65-70% и имеет характер гипохромной.
Несколько реже встречаются: потеря аппетита, общая слабость и повышенная утомляемость.
Часто удаётся пропальпировать опухоль (70-80%).
Реже отмечается тошнота, отрыжка, вздутие живота, что относится к синдрому кишечного дискомфорта.
Примерно у 20% больных встречается лихорадка.

кишечной непроходимости: запоры и их чередование с поносами, неравномерное вздутие живота, периодические схваткообразные боли в животе.
Другой особенностью является появление каловых масс с примесью крови.

инородного тела, дискомфорт при дефекации
Опухоли ректосигмоидного отдела растут циркулярно и вызывают непроходимость кишечника (тенезмы, ложные позывы на стул, боли в животе, изменение формы кала)
Ампулярные раки чаще имеют экзофитную форму роста и склонны к деструкции (слизь, гной, кровь)
При поражении промежностного отдела прямой кишки боль появляется в процессе дефекации, после которого пациент отмечает кровянистые выделения из прямой кишки

выходит из просвета кишки в виде плотного узлового образования
В случае прорастания опухоли в соседние анатомические образования (мочевой пузырь, предстательную железу, уретру, матку, параректальную жировую клетчатку) появляется соответствующая симптоматика
Нередко у больных отмечаются: недомогание, общая слабость, похудание, боли в крестце, интоксикация, гектические подъёмы температуры тела

анемия
Энтероколитическая - комплекс кишечных расстройств
Диспепсическая - функциональные расстройства ЖКТ (боли, снижение аппетита, отрыжка)
Обтурационная - развитие кишечной непроходимости
Псевдовоспалительная - боли в животе и симптомы раздражения брюшины
Опухолевая или атипическая - мало выражены описанные симптомы, однако, в брюшной полости пальпируется опухоль или обнаружены её метастазы
Осложнённые формы рака ободочной кишки (непроходимость, перфорация опухоли, инвазия в соседние органы или ткани, кровотечение)

в кале мутантных генов P53, BAT26, K-RAS )
Пальцевое исследование прямой кишки
Ректороманоскопия (RRS)
Фиброколоноскопия (ФКС)
Эндоскопическое УЗИ
Ирригография с двойным контрастированием
УЗИ брюшной полости
КТ брюшной полости
ЯМР
Ренгенография ОГК
Стернальная пункция
Лапароскопия
Лапаротомия

кале мутантных генов TP53, BAT26, K-RAS )
Пальцевое исследование прямой кишки
Ректороманоскопия (RRS)
Фиброколоноскопия (ФКС)
Эндоскопическое УЗИ с трансректальным датчиком
Ирригография
УЗИ брюшной полости
КТ брюшной полости
ЯМР
Ренгенография ОГК
Стернальная пункция
Лимфангиография
Внутритканевая лимфосцинтиграфия с Тс 99m
Прямокишечная лимфосцинтиграфия (введение в подслизистый слой кишки коллоидного раствора сернистого олова с использованием иглы Gabrial`a)
Иммунолимфосцинтиграфия с моноклональными антителами.
Лапароскопия
Лапаротомия

кишки для элиминации подслизистого лимфатического распространения клеток
Удаление региональных брыжеечных лимфоузлов
Визуальное интраоперационное стадирование болезни
Стремление минимизировать постхирургические функциональные нарушения (не в ущерб радикальности операции)

опухоли
Предоперационный уровень в сыворотке крови CEA (РЭА)
Исследуется значимость генетических факторов прогноза (микросателитная нестабильность, потеря гетерозиготности в 18 хромосоме, мутации в генах К-ras и р53)

регионарных MTS – 75%
В РФ у 60-80% больных диагноз ставится в III – IV стадии
У 32,5% больных с момента первого обращения к врачу до постановки диагноза проходит больше 1 года
Адъювантная химиотерапия показана при стадиях T2-4 N1-2 M0, чаще она проводится 5-фторурацилом (425мг/м² в/в струйно) и лейковорином (20 мг/м² в/в капельно) в 1-5 дни каждые 4 недели, всего 6 курсов

низведением нисходящей ободочной кишкой
Брюшно-промежностная экстирпация

формированием концевой серозно-мышечной манжетки
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности с формированием толстокишечного резервуара и концевой серозно-мышечной манжетки
Эвисцерация таза с формированием мочевого резервуара, с низведением ободочной кишки, интерсфинктерной резекцией прямой кишки и формированием колоанального анастомоза

неосфинктера
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной и формированием толстокишечного резервуара с колоанальным анастомозом
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, моделированием его из серозно-мышечного слоя низведенной кишки, формированием тазового толстокишечного резервуара с колоанальным анастомозом

инфильтрирует или образует спайки с другими органами малого таза или с прилежащими тканями
Наличие глубоких язв в опухоли
Циркулярный рост опухоли прямой кишки
Размер опухоли >6 см

- 66,7%
II стадия – 57,7%
III стадия – 43,3%
IV стадия – 18,3%