- Главная
- Разное
- Дизайн
- Бизнес и предпринимательство
- Аналитика
- Образование
- Развлечения
- Красота и здоровье
- Финансы
- Государство
- Путешествия
- Спорт
- Недвижимость
- Армия
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Клиническая физиология и мониторинг кровообращения презентация
Содержание
- 1. Клиническая физиология и мониторинг кровообращения
- 3. ОЦК нет в природе, это –
- 4. Какова величина гематокритного показателя крови в капилляре?
- 5. Структура кровотока внутри сосуда
- 7. Норма
- 9. Какие факторы определяют РЕОЛОГИЮ крови?
- 10. Оптимальный Ht для критического пациента – это
- 11. Артерия и вена
- 12. Артерии
- 13. Волемия – это функциональное соответствие соотношения объем/емкость
- 14. «Постнагрузка» (AFTERLOAD) P/Q ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК 900…1500 дин⋅с⋅см-5 ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК 100…150 дин⋅с⋅см-5
- 15. Откуда взялись такие единицы? P/Q R =
- 16. РАСТЯЖИМОСТЬ ПРЕДНАГРУЗКА КДО (EDV)
- 17. СОКРАТИМОСТЬ ПОСТНАГРУЗКА КСО (ESV)
- 18. КДО – КСО = УОК (SV) ФВ (EF) = (УОК/КДО)×100%
- 19. Влияние ритма и ЧСС Преднагрузка? Нормокардия:
- 20. МОК = УОК × ЧСС ?...
- 21. От чего зависит артериальное давление? ОЦК, МОК и ОПСС ?... Только УОК и ОПСС!
- 22. Регуляция АД Тактические реакции:
- 23. Зачем в артерии 120/80, если в
- 24. Зачем в артерии 120/80, если в капилляре нужно только 25? http://www.fpl.com/business/savings/energy_advisor/art/EA23_2.gif http://www.gokom.ru/products_pictures/05515_l.jpg
- 25. От чего зависит расход мощности миокардом
- 26. Управление выбросом УОК = КДО – КСО
- 27. Петля «Давление-Объем»
- 28. Влияние преднагрузки Растет ФВ = = УОК/КДО!
- 29. Возможности снижения преднагрузки Поза Венозные жгуты Эксфузия крови Диуретики Венодилататоры
- 30. ВАЗОДИЛАТАТОРЫ (сосудорасширяющие средства) Нитраты Сиднонимины Нитропруссид
- 31. Нитроглицерин Рекомендуемые темпы инфузии –
- 32. Группа I Здоровые добровольцы-анестезиологи – 10
- 33. Группа I Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55
- 34. Группа II Пациенты отделения реанимации с
- 35. Группа II Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55
- 36. Группа III Пациенты отделения кардиохирургической реанимации,
- 37. Группа III Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55
- 38. Откуда противоречие? В основе представлений фармакологии
- 39. А существуют ли вообще избирательные веноконстрикторы или венодилататоры?...
- 40. Возможности увеличения преднагрузки Поза MAST/ «Чибис» Инфузия Веноконстрикторы?
- 41. Влияние постнагрузки УОК вначале падает, затем –
- 42. Возможности снижения постнагрузки Артериолярные дилататоры Улучшение реологии крови…
- 43. Возможности повышения постнагрузки Вазопрессоры: обычные и альтернативные… Ухудшение реологии крови?
- 44. «Альтернативные» вазопрессоры Вазопрессин 40 ЕД в/в однократно
- 45. Влияние сократимости Изменения КСО, т.е. ФВ!
- 46. Возможности повышения сократимости ИНОТРОПЫ: стимулирующие, субстратные и энергодающие…
- 47. Возможности снижения сократимости β-блокаторы: эсмолол
- 48. Влияние растяжимости Изменения КДО, т.е. ФВ! Мера растяжимости – соотношение КДО/КДД
- 49. Возможности управления жесткостью β-блокаторы Ингибиторы ФДЭ Все стимулирующие ИНОТРОПЫ, кроме ингибиторов ФДЭ, снижают комплайенс желудочков!
- 50. НЕПРЕМЕННЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИНОТРОПОВ Стабильный ритм Повышенная преднагрузка
- 51. «…Сердечная недостаточность – состояние, при котором удовлетворение
- 52. Взаимосвязь главных переменных
- 53. Взаимосвязь главных переменных
- 54. Взаимосвязь главных переменных
- 55. Monitoring (англ.): наблюдение за каким-либо процессом в реальном масштабе времени (Webster, 1924) ОБЪЕКТ?
- 56. должен обеспечивать целенаправленность любого вмешательства
- 57. ? …Достаточно ли этого?
- 58. Пульсоксиметрия и капнография – это мониторинг внешнего дыхания или кровообращения?...
- 59. Периферический цианоз
- 60. Что означает наличие пульса?
- 61. Пищеводный стетоскоп
- 62. Температура покровов
- 63. Темп диуреза: - как быстро его оценить?
- 64. Измерение АД Stephen Hales, 1727 http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Hales_Stephen.jpg http://cache.eb.com/eb/image?id=8428&rendTypeId=4
- 65. Samuel Siegfried Karl Ritter von Basch , 1876 http://www.kup.at/kup/images/browser/7005.jpg http://clendening.kumc.edu/dc/pc/Basch.jpg Измерение АД
- 66. Измерение АД Scipione Riva-Rocci, 1896 http://www.kup.at/kup/images/browser/7007.jpg http://www.coheadquarters.com/PennLibr/MyPhysiology/lect8/RivarocciS.jpg
- 67. Николай Сергеевич Коротков, 1905 http://www.old.kurskcity.ru/people/pic/korotkov.jpg http://en.wikipedia.org/wiki/Sphygmomanometer Измерение АД
- 68. Измерение АД Как определить диастолическое АД?
- 69. Осциллографический метод (Hans von Recklinghausen, 1931) NON-INVASIVE BLOOD PRESSURE (NIBP)
- 70. ! К.М. Лебединский, 2008
- 71. L.H. Peterson et al., 1949 ПРЯМОЙ (ИНВАЗИВНЫЙ) МОНИТОРИНГ АД
- 72. К.М. Лебединский, 2008
- 73. ! К.М. Лебединский, 2008
- 74. ТЕХНИКА http://student.bmj.com/back_issues/0496/04blood.htm ТЕСТ E.V. Allen (1929)!!!
- 75. К.М. Лебединский, 2008 http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/images/bloodtest_ABG.jpg
- 76. О ЗНАЧЕНИИ fc и δ… !
- 77. ТЕСТИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ БРОСКОМ ДАВЛЕНИЯ (“POP”-TEST) Должные
- 78. ! К.М. Лебединский, 2008
- 79. СРЕДНЕЕ АД Такая ПОСТОЯННАЯ величина АД,
- 80. СРЕДНЕЕ АД СрАД = ДАД + 1/3(САД—ДАД)?...
- 81. ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СИСТОЛИЧЕСКОГО АД как критерий волемического статуса
- 82. Мониторинг ЭКГ: - какое отведение оптимально
- 83. – Поддержание оптимальной величины тканевого кровотока (мл
- 84. Наилучшее из возможных приближений: сумма всех тканевых кровотоков, т.е. СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС
- 85. ШОКИ: гемодинамический профиль
- 86. Диагностика механизма ОНК МОК? ОПСС? Преднагрузка?
- 87. Perel A, Maggiorini M, Malbrain M et
- 88. Perel A, Maggiorini M, Malbrain M et
- 89. Сердечный выброс
- 90. МОК: измерение Преднагрузка: измерение ОПСС: расчет по МОК, АД и ЦВД ИСТОЧНИКИ
- 91. «Постнагрузка» (AFTERLOAD) P/Q ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК 900…1500 дин⋅с⋅см-5 ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК 100…150 дин⋅с⋅см-5
- 92. Физические принципы измерения МОК Принцип
- 93. Физика измерения МОК Принцип Stewart-Hamilton (1929)
- 94. Физика измерения МОК Термодилюция (W. Lochner, 1952)
- 95. «Компьютер сердечного выброса»
- 96. Катетер H.J. Swan и W. Ganz (1971) SvO2REF МОК ДЗЛА
- 97. Физика измерения МОК Транспульмональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны
- 98. Физика измерения МОК Транспульмональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны
- 99. Физика измерения МОК Частичная реверсия СО2
- 100. Физика измерения МОК Частичная реверсия СО2
- 101. Физика измерения МОК Импедансометрия (H. Cremer, 1907)
- 102. Физика измерения МОК Ультразвуковая эхолокация: - корня аорты - ЛЖ
- 103. Дилемма: точность или неинвазивность?
- 104. ИК: совпадение ДО… А.В. Ветчинкин, 2006
- 105. … и ПОСЛЕ А.В. Ветчинкин, 2006
- 106. Преднагрузка (PRELOAD): эволюция понятия Венозный
- 107. Преднагрузка: ЦВД и ДЗЛА
- 108. Преднагрузка: «визуальный» эхографический КДО
- 109. Преднагрузка: глобальный КДО
- 110. Преднагрузка: глобальный КДО
- 111. Преднагрузка: глобальный КДО
- 112. QUESTION: are volumetric criteria ALWAYS superior?... GEDVI
- 113. We do know the precise value, but… 1 2 3
- 114. «Uncertainty Zone» Michard F. et al. Chest 2003; 124: 1900–8.
- 115. Орлов Л.Л., Шилов А.М., Ройтберг Г.Е. Сократительная функция и ишемия миокарда.–М., 1987.–247 С.
- 116. http://domain675291.sites.fasthosts.com/anae/svv.gif http://www.scielo.br/img/revistas/rba/v55n1/n1a02g1i.gif Dynamic Criteria versus Static Ones
- 117. In mechanically ventilated patients, dynamic
- 118. There are no single preload indicator, neither
- 119. Fluid challenge is a ‘Gold Standard’
- 120. Does it seem
- 121. Fluid challenge is intervention by itself,
- 122. The First Way: Passive Leg Raising Test 2009
- 123. The Second Way: Early Response Detection
- 124. The Second Way: Early Response Detection
- 125. For any monitoring parameter: the more
- 126. Ventricular compliance, Resistance between ventricle and the
- 127. Size of heart chambers, State of contractility,
- 128. Only breathless ventilated patients, Ventilation pattern, Rhythm
- 129. Unclear non-uniform protocol, Requires CO monitoring, Time-consuming,
- 130. Not always possible, Requires CO monitoring Passive
- 132. QUESTION: what preload criterion do
- 133. QUESTION: what kind of a car do
- 134. Fluid Challenge or Teboul test?
- 135. http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0d/Pisa.tower03.jpg Are “simple” numerical preload
- 136. If you know the mechanisms perfectly, disagreement
- 137. Hemodynamic monitoring should be kept as
- 138. ‘Clinical impression’ isn’t reliable There is no
- 139. ВЫБОР МОНИТОРИНГА Не должен быть агрессивнее операции!
- 140. Операция: аппендэктомия Анамнез: аортальный стеноз, градиент
- 141. Вторые сутки после АКШ: СИ и
- 142. Диагноз: политравма Срочно необходим волюметрический мониторинг! ЦВД, газы крови – ?... СИТУАЦИЯ III
- 143. МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ выбор методов или выбор приоритетов? К.M. Лебединский
- 144. «…Perfection of means and confusion of goals.» Albert Einstein, 1952
- 145. Выбор терапии при острых нарушениях кровообращения (по W. H. Bleifeld, с изменениями).
- 147. ВОПРОСЫ? www.vanevski.com
ОЦК нет в природе,
это – только лишь удобная умозрительная модель! Реальность: Не ОЦК, а ОЦП и ОЦЭ, причем плазма и эритроциты не только циркулируют с различной скоростью, но и
Слайд 3ОЦК нет в природе,
это – только лишь удобная умозрительная модель!
Реальность:
Не
ОЦК, а ОЦП и ОЦЭ, причем плазма и эритроциты не только циркулируют с различной скоростью, но и сосредоточены в разных отделах сосудистого русла…
Слайд 4Какова величина гематокритного показателя крови в капилляре?
Варианты ответа:
А. 6…8%
Б. 35…45%
В. 40…50%
Г.
60…70%
Слайд 7Норма
Шок
Ht крупных сосудов 40-50%
Ht капилляра 6-8%
Эффект Fahraeus-Lindquist (1931): чем меньше сосуд, тем ниже в нем вязкость!
Ht крупных сосудов 15-25%
Ht капилляра до 75%
«Феномен центрифуги»: эритроциту легче войти в капилляр, чем из него выйти…
Слайд 10Оптимальный Ht для критического пациента – это такой минимальный Ht, при
котором компенсаторная гипердинамическая реакция еще остается в допустимых для данного пациента пределах…
Какая величина Ht оптимальна для больного в критическом состоянии?
Слайд 12Артерии Вены
Высокое давление, но
Малый объем
«Резистивные»
сосуды
85% ОПСС
15% ОЦК
Метаболический контроль
85% ОПСС
15% ОЦК
Метаболический контроль
Низкое давление, но
Большой объем
«Емкостные» сосуды
15% ОПСС
85% ОЦК
Нейрогенный тонус
Слайд 13Волемия – это функциональное соответствие соотношения объем/емкость (т.е. преднагрузки) задаче диастолического
заполнения желудочков сердца…
Почему из операционных исчезли весы?...
Слайд 14«Постнагрузка» (AFTERLOAD)
P/Q
ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК
900…1500 дин⋅с⋅см-5
ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК
100…150 дин⋅с⋅см-5
Слайд 15Откуда взялись такие единицы?
P/Q
R = P/Q, но:
P = F/S, а
Q =
V/T
Тогда: R = FT/VS, что и дает дин⋅с⋅см-5…
Тогда: R = FT/VS, что и дает дин⋅с⋅см-5…
Слайд 19Влияние ритма и ЧСС
Преднагрузка?
Нормокардия:
50…100 в мин
Брадикардия и тахикардия
Синхронность работы предсердий
Слайд 22Регуляция АД
Тактические реакции: соотношение симпатической
и парасимпатической активности
Стратегические реакции:
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Секреция АДГ и осмолярность
Стратегические реакции:
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Секреция АДГ и осмолярность
Слайд 23Зачем в артерии 120/80,
если в капилляре нужно
только 25?
http://www.raskraska.ru/book/img/giraffe_01.jpg
6 м
240/120
мм
Hg
Слайд 24Зачем в артерии 120/80,
если в капилляре нужно
только 25?
http://www.fpl.com/business/savings/energy_advisor/art/EA23_2.gif
http://www.gokom.ru/products_pictures/05515_l.jpg
Слайд 26Управление выбросом
УОК = КДО – КСО ~
_____________ _ ____________
Преднагрузка
Жесткость
Постнагрузка
Сократимость
Слайд 30ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
(сосудорасширяющие средства)
Нитраты
Сиднонимины
Нитропруссид натрия
Ганглиоблокаторы
α1-адреноблокаторы
β2-адреномиметики
Пурины
Ингибиторы АСЕ и PDE
Блокаторы Са2+-каналов
«Миотропные спазмолитики»
Ионы Mg2+
Слайд 31Нитроглицерин
Рекомендуемые темпы инфузии – 0,07…7 мкг/кг в мин
Малые темпы
инфузии – дилатация венул (специфический эффект)
Более высокие темпы – дилатация артериол (неспецифический эффект)
Более высокие темпы – дилатация артериол (неспецифический эффект)
Слайд 32Группа I
Здоровые добровольцы-анестезиологи – 10 человек
Инфузия нитроглицерина в темпе
0,01…1 мкг/кг в мин
Реография (УИ), ЭКГ, SpO2, НИАД
Реография (УИ), ЭКГ, SpO2, НИАД
Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55
Слайд 34Группа II
Пациенты отделения реанимации с общепринятыми показаниями к инфузии нитроглицерина
– 23 человека
Исключались пациенты, изначально требовавшие катехоламиновой поддержки
Инфузия нитроглицерина со скоростями от 0,01 до 0,7…1,2 мкг/кг в мин
Реография (УИ), ЭКГ, SpO2, НИАД
Исключались пациенты, изначально требовавшие катехоламиновой поддержки
Инфузия нитроглицерина со скоростями от 0,01 до 0,7…1,2 мкг/кг в мин
Реография (УИ), ЭКГ, SpO2, НИАД
Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55
Слайд 36Группа III
Пациенты отделения кардиохирургической реанимации, перенесших без осложнений операции реваскуляризации
миокарда и получавших в послеоперационном периоде инфузию нитроглицерина с различной скоростью – 7 человек
Инфузия нитроглицерина со скоростями 0,05 и 0,1 мкг/кг в мин
Катетер Swan-Ganz (СИ, ДЗЛА), прямое АД, ЦВД
Инфузия нитроглицерина со скоростями 0,05 и 0,1 мкг/кг в мин
Катетер Swan-Ganz (СИ, ДЗЛА), прямое АД, ЦВД
Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55
Слайд 38Откуда противоречие?
В основе представлений фармакологии – опыты in vitro на
полосках стенок артерий и вен
Folkow B., Mellander S.: артериолы управляются в основном гуморальными факторами, тогда как тонус венул в большей степени находится под нейрогенным контролем (Am. Heart J. 1964, 3: 397–408)
Закон Кеннона—Розенблюта (1949): денервация резко повышает чувствительность к гуморальным стимулам
Folkow B., Mellander S.: артериолы управляются в основном гуморальными факторами, тогда как тонус венул в большей степени находится под нейрогенным контролем (Am. Heart J. 1964, 3: 397–408)
Закон Кеннона—Розенблюта (1949): денервация резко повышает чувствительность к гуморальным стимулам
Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55
Слайд 41Влияние постнагрузки
УОК вначале падает, затем – восстанавливается!
Мера постнагрузки – напряжение стенки
ЛЖ, соответствующее открытию АК
Слайд 43Возможности повышения постнагрузки
Вазопрессоры:
обычные и альтернативные…
Ухудшение реологии крови?
Слайд 44«Альтернативные» вазопрессоры
Вазопрессин 40 ЕД в/в однократно
Налоксон 0,4 мг в/в → инфузия
до 20 мг/сут
Метиленовая синька 2 мг/кг за 20 мин в/в → инфузия 0,5-1-1,5-2 мг/кг в течение 4 ч
Слайд 45Влияние сократимости
Изменения
КСО, т.е. ФВ!
Мера сократимости – напряжение стенки ЛЖ, соответствующее
КСО
Слайд 49Возможности управления жесткостью
β-блокаторы
Ингибиторы ФДЭ
Все стимулирующие ИНОТРОПЫ, кроме ингибиторов ФДЭ, снижают комплайенс
желудочков!
Слайд 51«…Сердечная недостаточность – состояние, при котором удовлетворение гемодинамических потребностей становится невозможным
без чрезмерной мобилизации механизма Франка-Старлинга,
т.е. без увеличения КДО…»
Sagava et al., 1988
Слайд 55Monitoring (англ.): наблюдение за каким-либо процессом в реальном масштабе времени (Webster,
1924)
ОБЪЕКТ?
Слайд 56 должен обеспечивать целенаправленность любого вмешательства - не может сам по
себе не становиться основанием к действиям
- не должен соблазнять врача на «тотальную» коррекцию
- не может быть более агрессивным, чем операция!
Клинический мониторинг с позиций здравого смысла:
Слайд 63Темп диуреза: - как быстро его оценить? - влияют ли диуретики на
оценку кровообращения
по диурезу?
Слайд 64Измерение АД
Stephen Hales, 1727
http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Hales_Stephen.jpg
http://cache.eb.com/eb/image?id=8428&rendTypeId=4
Слайд 65Samuel Siegfried Karl Ritter von Basch , 1876
http://www.kup.at/kup/images/browser/7005.jpg
http://clendening.kumc.edu/dc/pc/Basch.jpg
Измерение АД
Слайд 66Измерение АД
Scipione Riva-Rocci, 1896
http://www.kup.at/kup/images/browser/7007.jpg
http://www.coheadquarters.com/PennLibr/MyPhysiology/lect8/RivarocciS.jpg
Слайд 67Николай Сергеевич Коротков, 1905
http://www.old.kurskcity.ru/people/pic/korotkov.jpg
http://en.wikipedia.org/wiki/Sphygmomanometer
Измерение АД
Слайд 76О ЗНАЧЕНИИ fc и δ…
!
Skeehan TM, Jopling M // In: Hensley
FA, Martin DE, Gravlee GP (Eds) A Practical Approach to Cardiac Anesthesia. Lippincott W&W, 2003. – P. 107.
Слайд 77ТЕСТИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ БРОСКОМ ДАВЛЕНИЯ
(“POP”-TEST)
Должные величины:
T = 0,1…0,05 c (fc=10…20 Гц)
А1/А2
= 4…10
Слайд 79СРЕДНЕЕ АД
Такая ПОСТОЯННАЯ величина АД, которая полностью эквивалентна реальному КОЛЕБЛЮЩЕМУСЯ
давлению с точки зрения перфузии тканей
Считается, что СрАД = ДАД + 1/3(САД—ДАД)
ТАК ЛИ ЭТО?...
Считается, что СрАД = ДАД + 1/3(САД—ДАД)
ТАК ЛИ ЭТО?...
Слайд 81ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СИСТОЛИЧЕСКОГО АД
как критерий волемического статуса
Perel A, Preisman S, Berkenstadt H
// In: Pinsky MR, Payen D (Eds.) Functional Hemodynamic Monitoring. Springer, 2005. – P. 313-330.
Слайд 82Мониторинг ЭКГ: - какое отведение оптимально для мониторинга? - зачем нужны необычные
отведения?
Слайд 83– Поддержание оптимальной величины тканевого кровотока (мл на 100 г ткани
в мин)!
В чем состоит
специфическая задача КРОВООБРАЩЕНИЯ?
Слайд 87Perel A, Maggiorini M, Malbrain M et al. The PiCClin Study.
QUESTION: how reliable
is clinical impression?...
Слайд 88Perel A, Maggiorini M, Malbrain M et al. The PiCClin Study.
QUESTION: how reliable
is clinical impression?...
Слайд 91«Постнагрузка» (AFTERLOAD)
P/Q
ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК
900…1500 дин⋅с⋅см-5
ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК
100…150 дин⋅с⋅см-5
Слайд 106Преднагрузка (PRELOAD):
эволюция понятия
Венозный возврат (поток = МОК)
Давление заполнения
(ЦВД и ДЗЛА)
Конечно-диастолический объем
Конечно-диастолический объем
Слайд 112QUESTION: are volumetric criteria ALWAYS superior?...
GEDVI = 800 ml⋅m-1
GEDVI = 680
ml⋅m-1
Cheung AT, Savino JS, Weiss SJ et al. Anesthesiology 1994; 81:376–87
Слайд 115Орлов Л.Л., Шилов А.М., Ройтберг Г.Е. Сократительная функция и ишемия миокарда.–М.,
1987.–247 С.
Слайд 116http://domain675291.sites.fasthosts.com/anae/svv.gif
http://www.scielo.br/img/revistas/rba/v55n1/n1a02g1i.gif
Dynamic Criteria versus
Static Ones
Слайд 117 In mechanically ventilated patients, dynamic criteria are generally superior over
static preload indicators…
Michard F, Boussat S, Chemla D et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 62:134-8
Bennett-Geurrero E, Kahn R, Moskowitz D et al. Mt Sinai J Med 2002; 69: 96-100
Perel A. Anaesthesist. 2003; 52(11): 1003-4.
Preisman S, Kogan S, Berkenstadt H, Perel A. Br J Anaesth. 2005; 95: 746-55
As it is well known…
Слайд 118There are no single preload indicator, neither static nor dynamic, able
to predict fluid responsiveness completely reliably!...
Michard F. (2002), Kramer A. (2004)
As it is well known…
Слайд 119 Fluid challenge is a ‘Gold Standard’ of preload assessment in
clinical practice, and all the criteria are graded by ability to predict its result…
As it is well known…
Magder S, Lagonidis D. J Crit Care. 1999; 14: 164–71
Michard F, Teboul JL. Chest. 2002; 121: 2000-8
Vincent JL, Weil MH. Crit Care Med. 2006; 34: 1333–7
Слайд 121 Fluid challenge is intervention by itself, and its reversibility is
sometimes doubtful…
As it is well known…
Choi PTL, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crit Care Med. 1999; 27: 200-10
Michard F, Teboul JL. Chest. 2002; 121: 2000-8
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Crit Care Med. 2004; 32: 858-73
How to make it less invasive?
Слайд 123The Second Way:
Early Response Detection
n2
n1
n N
Mikhaleva IuB, Kurapeev IS, Lebedinskiĭ
KM. Anesteziol. i Reanimatol. 2009; 2: 4-9.
Слайд 124The Second Way:
Early Response Detection
Mikhaleva IuB, Kurapeev IS, Lebedinskiĭ KM.
Anesteziol. i Reanimatol. 2009; 2: 4-9.
Слайд 125For any monitoring parameter:
the more healthy is the patient,
the more time
resource we have,
the more we are equipped,
the less we need it,
the better it works…
the more we are equipped,
the less we need it,
the better it works…
General knowledge…
As it is well known…
Слайд 126Ventricular compliance,
Resistance between ventricle and the point of measurement,
AV valves consistency,
Pressure
transducer position
Filling Pressures:
Main Limitations
O’Quin R, Marini JJ. Am Rev Respir Dis. 1983; 128: 319-26
Naeije R. Int Care Med. 2003; 29: 526-9
Vincent JL, Weil MH. Crit Care Med. 2006; 34: 1333–7
Слайд 127Size of heart chambers,
State of contractility,
Aortic aneurism for PiCCO,
‘Thermal noise’ for
PiCCO,
Low repeatability for TEE
Low repeatability for TEE
Volumetric Parameters:
Main Limitations
Sakka SG, Ruhl CC, Pfeiffer UJ et al. Int Care Med. 2000; 26: 180-7
Reuter DA, Felbinger TW, Moerstedt K et al. J Cardiothor Vasc Anesth 2002; 16: 191-5
Groeneveld ABJ, Breukers RMBGE, Verheij J In: Functional Hemodynamic Monitoring, 2005. – 153-63
Слайд 128Only breathless ventilated patients,
Ventilation pattern,
Rhythm abnormalities
Dynamic Criteria:
Main Limitations
Perel A. Anesthesiology
1998; 89: 1309-10
Magder S. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 151-5
Magder S. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 151-5
Слайд 129Unclear non-uniform protocol,
Requires CO monitoring,
Time-consuming,
May be dangerous itself…
Fluid Challenge:
Main Limitations
Magder
S, Lagonidis D. J Crit Care. 1999; 14: 164–71
Michard F, Teboul JL. Chest. 2002; 121: 2000-8
Vincent JL, Weil MH. Crit Care Med. 2006; 34: 1333–7
Michard F, Teboul JL. Chest. 2002; 121: 2000-8
Vincent JL, Weil MH. Crit Care Med. 2006; 34: 1333–7
Слайд 130Not always possible,
Requires CO monitoring
Passive Leg Raising:
Main Limitations
These restrictions seem
to be the most relevant reasons
for our choice
in exact clinical cases…
for our choice
in exact clinical cases…
Слайд 132QUESTION: what preload criterion do you prefer for this exact patient? OR:
do we have
the ‘best’ criteria
for each certain clinical situation?
Слайд 134
Fluid Challenge or Teboul test?
Numerical Criteria
Numerical Criteria
To divide ‘Spheres of Influence’?
Слайд 135http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0d/Pisa.tower03.jpg
Are “simple” numerical
preload
criteria interchangeable?
No, since they represent
different view
angles…
Слайд 136If you know the mechanisms perfectly, disagreement of various preload criteria
brings you much more diagnostic information, than close agreement…
Слайд 137
Hemodynamic monitoring should be kept as simple
as possible.
But not simpler!
Azriel
Perel, 2007
Слайд 138‘Clinical impression’ isn’t reliable
There is no ‘ideal’ preload criterion
Use all the
indicators available!
Remember limitations and restrictions!
Fix clear therapeutic goals!
Look not only for fluid responsiveness!...
Remember limitations and restrictions!
Fix clear therapeutic goals!
Look not only for fluid responsiveness!...
Summing-up: Main Ideas
Слайд 139ВЫБОР МОНИТОРИНГА
Не должен быть агрессивнее операции!
Агрессивность операции не обязывает
к агрессивному мониторингу!
Слайд 140Операция: аппендэктомия Анамнез: аортальный стеноз, градиент = 85 мм Hg Выбор
мониторинга - ?...
СИТУАЦИЯ I
Слайд 141Вторые сутки после АКШ: СИ и АД – удовлетворительны, а что
делать с низким ОПСС ?...
СИТУАЦИЯ II
Слайд 142Диагноз: политравма
Срочно необходим волюметрический мониторинг!
ЦВД, газы крови – ?...
СИТУАЦИЯ III
