Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных препаратов презентация

которых связана с предовращением развития или снижением интенсивности воспаления.

НПВП является одними из наиболее часто применяемых в клинической практике лекарственных средств. Их назначают примерно 20% стационарных больных, страдающих различными заболеваниями внутренних органов.

✓ салицилаты: - ацетилсалициловая кислота
- дифлунизал
✓ пиразолидины: - фенилбутазон
- оксифенбутазон
✓ производные индолуксусной кислоты:
- индометацин
- сулиндак
- этодолак
✓ производные фенилуксусной кислоты:
- диклофенак
✓ оксикамы: - пироксикам
- мелоксикам
✓ производные пропионовой кислоты:
- ибупрофен
- кетопрофен
Laurence D.R., Bennett P.N., 1992

анальгетики" или "анальгетики-антипиретики")
✓ производные антраниловой кислоты:
- мефенамовая кислота
- этофенамат
✓ пиразолоны: - метамизол
- аминофеназон
✓ производные парааминофенола:
- фенацетин
- парацетамол
✓ производные гетероарилуксусной кислоты:
- кеторолак
Laurence D.R., Bennett P.N., 1992

кетопрофен > напроксен > ибупрофен > аспирин
Анальгезирующая активность
диклофенак натрия > индометацин > амидопирин > пироксикам > напроксен > ибупрофен > аспирин

анальгетический эффект при низких дозах (быстрый ответ) и противовоспалительное действие при высоких дозах (отсроченный ответ).
➢ Не вызывают привыкание.
➢ Имеют слабый или совсем не имеют седативного эффекта.
➢ Не вызывают угнетения дыхания.

Увеличивается риск лекарственных взаимодействий из-за сильной связи с белками.
➢ Блокируют агрегацию тромбоцитов (необратимо при использовании ацетилсалициловой кислоты, обратимо при других НПВП).
➢ НПВП (за исключением набуметона), являются органическими кислотами со сравнительно низкой рН.

воспаления, в котором в отличие от невоспаленной ткани наблюдается повышение сосудистой проницаемости и сравнительно низкая рН.
➢ НПВП сходны по фармакологическим свойствам, биологической активности и механизмам действия.

P.Amadio, D.M.Cummings// Postgraduate medicine, 1997, 101 (2) : 257-71

Антиагрегационный
✵ Иммуносупрессивный
✵ Десенсибилизирующий
✵ Ослабление сокращений гладкой мускулатуры беременной и небеременной матки
Сокращение гладкой мускулатуры открытого артериального протока

эффект

отек, экссудация, миграция лейкоцитов и другие эффекты);
➢ сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействиям, понижая порог болевой чувствительности;
➢ повышают чувствительность гипоталами-ческих центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов (ИЛ -1 и других).

оболочки ЖКТ (сохранение целостности слизистой оболочки)
➢ влияют на функцию почек: вызывают вазодилятацию, поддерживают почечный кровоток и скорость КФ, повышают высвобождение ренина, выделение Na и воды, участвуют в гомеостазе К
➢влияют на агрегацию тромбоцитов: обладают вазодилатирующей и антиагрегационной активностью

числе связанным с изменением функции нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов и т. д.)

А2

ЦОГ-1 конститутивная

Циклооксигеназная теория - 1990-е

участвует в синтезе ПГ.
Ингибирование ЦОГ-1 приводит к развитию побочных реакций при приеме НПВП
ЦОГ-2 - в норме определяется в небольшом количестве, но ее концентрация возрастает в очаге воспаления
Ингибирование ЦОГ-2 связано с терапевтическим эффектом НПВП (уменьшение боли и воспаления).

- аспирин - индометацин
- кетопрофен - пироксикам
- сулиндак
Умеренная селективность в отношении ЦОГ-1:
- диклофенак - ибупрофен
- напроксен
Умеренная селективность в отношении ЦОГ-2:
- этодолак - мелоксикам
- нимесулид - набуметон
Выраженная селективность в отношении ЦОГ-2:
- целекоксиб - рофекоксиб
Drugs Therapy Perspectives, 2000, с дополнениями

лизосом
✓ уменьшение образования АТФ
✓ торможение агрегации нейтрофилов
✓ торможение продукции ревматоидного фактора у больных РА

при сильных висцеральных болях большинство НПВП менее эффективны и уступают по силе наркотическим анальгетикам
✓ преимуществом перед наркотическими анальгетиками является то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость, не обладают спазмогенным действием

влияния ПГ на цАМФ в гипоталамусе, что приводит к увеличению теплоотдачи и уменьшению теплообразования
✓ снижение выделения клетками гипоталамуса серотонина, адреналина, ацетилхолина
НПВС не влияют на величину нормальной t, чем отличаются от "гипотермических" средств (хлорпромазин и другие)

фосфодиэстеразы -дипиридамол, трентал, препараты никотиновой кислоты, спазмолитики.
Производные тиенопиридина- тиклопидин, клопидогрель
Ингибиторы гликопротеинов ІІБ-ІІІА рецеп-торов тромбоцитов- абциксимаб, тирофибан

+ Гипер-
коагуляция

- 2 часа
✵ время сохранения тер. концентрации в среднем 6-8 часов, поэтому кратность назначения - 3-4 раза в день
✵ полностью связываются с альбуминами плазмы
✵ на 90-97% подвергаются биотрансформации в печени
✵ экскреция осуществляется на 90% почками за счёт канальцевой секреции

т.д.)
✵ Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата (остеоартроз, миозит, травма)
✵ Почечная, печёночная колика
✵ Болевой синдром, в т.ч. головная и зубная боль
✵ Неврологические заболевания
✵ Лихорадка
✵ Профилактика артериальных тромбозов
✵ Дисменорея

в стадии обострения
➢ Выраженные нарушения функции печени и почек
➢ Цитопении, индивидуальная непереносимость
➢ Беременность (первый и последний триместр)
➢ ОРВИ у детей до 12 лет (АСК)

! Индометацин и фенилбутазон не следует назначать амбулаторно лицам, профессии которых требуют повышенного внимания.

с осторожностью назначаться больным БА, а также лицам, у которых ранее выявлялись нежелательные реакции при приеме любых других НПВС.
✓ Для больных гипертензией или ХСН следует выбирать те НПВС, которые в наименьшей степени влияют на почечный кровоток.
✓ У лиц пожилого возраста необходимо стремиться к назначению минимальных эффективных доз и коротких курсов НПВС.

(диспепсия): тошнота, рвота, диарея, запоры, боли в эпигастральной области
➢ НПВП-гастропатия: субэпителиальные геморрагии, эрозии и язвы желудка, реже - ДПК, выявляемые при эндоскопическом исследовании, и желудочно-кишечные кровотечения
➢ Энтеропатия и воспаление кишечника

до 30%,
✵ эрозии в слизистой оболочке верхнего отдела пищеварительного тракта или подслизистых петехий - у около 70% больных,
✵ наиболее характерным с клинической точки зрения симптомом гастропатии, после применения НПЛС, является специфическая локализация изменений в области антрума, а также безболезненное ее течение.

доз окисляемой АСК или другие повреждения на клеточном уровне

✵ Изменение перекисного окисления липидов

в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта
сопутствующий прием глюкокортикоидов, иммуносупрессантов
длительная терапия НПВС
прием больших доз или одновременный прием двух или более препаратов этой группы

действием
➢ применение других препаратов, защищающих слизистую оболочку ЖКТ (сукральфат, Н2- блокаторы, омепразол)
➢ снижение дозы, переход на парентеральное, ректальное или местное введение
➢ применение селективных НПВП

энтеропатия - около 60% больных
изъязвления и эрозии кишок, (могут быть последствием ишемии слизистой оболочки в результате торможения локального синтеза простагландинов)
гипертрофия мышечного слоя

почечный кровоток
клубочковая фильтрация
высвобождение ренина
канальцевый транспорт ионов
обмен воды

Ишемические изменения в почках , снижение клубочковой фильтрации и объема диуреза

прямое воздействие на паренхиму почек («анальгетическая нефропатия»)

фенацетин (развитие интерстициального нефрита)

почечная патология
✵снижение объема циркулирующей крови
✵ длительный прием НПВС
✵ сопутствующий прием диуретиков

угнетение кроветворения в костном мозге (лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения)



анальгин, фенацетин, фенилбутазон, индометацин

приёма (производные пиразолона) и отсутствие связи между дозой и тяжестью клинической симптоматики;

• токсические гепатиты - на фоне длительного приема (несколько месяцев) и, как правило с желтухой (фенилбутазона, сулиндака и диклофенака натрия)

диуретиков (наиболее опасной является комбинация индометацина с триамтереном)
➢усиливают действие пероральных гипогликемических средств, непрямых антикоагулянтов
✓ алюминийсодержащие антациды ослабляют всасывание НПВС в ЖКТ
✓ противовоспалительное действие усиливают ГКС, препараты золота

переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают
✵ анальгезирующий эффект отмечается в первые часы, в то время как противовоспалительный - через 10-14 дней регулярного приёма
✵ для получения анальгезирующего или жаропонижающего эффекта предпочтительнее назначать за 30 минут до или через 2 часа после еды, противовоспалительного - после еды

малые дозы- 30-325 мг - вызывают торможение агрегации тромбоцитов
➢ средние дозы - 1,5-2 г оказывают анальгезирующее и жаропонижающее действие
➢ большие дозы - 4- 6 г обладают противовоспалительным эффектом

применение аспирина в сочетании с
антикоагулянтами
➢ аспириновая триада (полипоз носа, бронхиальная астма и полная непереносимость аспирина)
➢ синдром Рея (тяжёлая энцефалопатия, отёк мозга, поражение печени с высоким уровнем печёночных ферментов)
➢ при передозировке - симптомы салицилизма (шум в ушах, снижение слуха, нарушение зрения, тошнота, рвота)

являются противопоказанием к назначению аспирина
(заседание Президиума ФГК РФ от 25.03.99 г)
- летальность при синдроме Рея может превышать 50 %

У новорождённых детей салицилаты могут вытеснять билирубин из его связи с «рыхлыми» местами альбуминов, что способствует развитию билирубиновой энцефалопатии

больного надо подбирать тот препарат, который будет наиболее эффективным и будет им лучше всего переноситься.
Этот препарат не рекомендуется менять до тех пор, пока он проявляет свое действие, и пока нет побочных явлений.

Заключение