Классификация, клиника диагностика и лечение болезни Паркинсона презентация

Содержание

Этиологическая структура паркинсонизма 1. Первичный паркинсонизм Болезнь Паркинсона Ювенильный паркинсонизм 2. Вторичный (симптоматический) паркинсонизм Сосудистый паркинсонизм Лекарственный паркинсонизм Постэнцефалитический паркинсонизм Паркинсонизм при гидроцефалии Посттравматический паркинсонизм Токсический паркинсонизм

Слайд 1КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
К. м. н. Иванова И.

Л.
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ИГМА

Слайд 2Этиологическая структура паркинсонизма
1. Первичный паркинсонизм
Болезнь Паркинсона
Ювенильный паркинсонизм
2. Вторичный (симптоматический) паркинсонизм


Сосудистый паркинсонизм
Лекарственный паркинсонизм Постэнцефалитический паркинсонизм
Паркинсонизм при гидроцефалии
Посттравматический паркинсонизм
Токсический паркинсонизм
Паркинсонизм при опухолях мозга

Слайд 3Этиологическая структура паркинсонизма
3. Паркинсонизм при мультисистемных нейродегенеративных заболеваниях ЦНС (паркинсонизм "плюс")
3.1.

Преимущественно спорадические формы
мультисистемная атрофия
прогрессирующий надъядерный паралич
болезнь диффузных телец Леви
кортикобазальная дегенерация
паркинсонизм-деменция-БАС
болезнь Альцгеймера

Слайд 4Этиологическая структура паркинсонизма
3.2. Наследственные формы
болезнь Гентингтона
гепатолентикулярная дегенерация
спиноцеребеллярные дегенерации
семейная кальцификация базальных

ганглиев

Слайд 5Частота основных видов паркинсонизма
1. Болезнь Паркинсона - 80%
2. Вторичный паркинсонизм -

10%
3. Мультисистемные дегенерации ЦНС - 10%

Слайд 6Эпидемиология неврологических заболеваний (на 100 000 населения) British Society of Rehabilitation

Medicine, 1993

Слайд 7Заболеваемость и распространенность болезни Паркинсона
Заболеваемость в год: 20/100.000
Распространенность у пожилых: 1%
Распространенность

варьирует в различных географических зонах

Слайд 8 60 лет

75 лет 85 лет

Инвалидизация через 3-5 лет
Средняя продолжительность жизни – 15 лет
Причины смерти: легочные инфекции, аспирация, инфекции мочевых путей,
тромбоэмболия легочной артерии, осложнения падений

0,5%

1,3%

2,5%

Слайд 9Диагностика паркинсонизма

Брадикинезия в сочетании с не менее чем одним из следующих

симптомов:
1. мышечная ригидность
2. тремор покоя с частотой 4-6 Гц
3. постуральная неустойчивость

Слайд 10Асимметрия гипокинезии

Слайд 11Постуральная нестабильность

Слайд 12Гипокинезия туловища

Слайд 13Затруднения при вставании со стула

Слайд 14Клинико-диагностические критерии болезни Паркинсона
Критерии, подтверждающие диагноз болезни Паркинсона (не менее трех

признаков)
Асимметричное начало
Тремор покоя
Медленное прогрессирующее течение
Длительное течение заболевания (10 лет или более)
Высокая эффективность препаратов леводопы
Лекарственные дискинезии, вызванные терапией леводопой
Отсутствие очаговых изменений при нейровизуализационных исследованиях головного мозга

Слайд 15Патоморфология болезни Паркинсона
дегенерация и депигментация нейронов черной субстанции

дегенерация нейронов голубого пятна

и покрышки ствола мозга

-тельца Леви (альфа-синуклеин)

Слайд 16Патоморфологические изменения при болезни Паркинсона

Слайд 17Гибель нигростриарных нейронов (ПЭТ)

Слайд 18Нейрохимические нарушения при паркинсонизме
уменьшение синтеза дофамина
увеличение количества ацетилхолина
увеличение количества глутамата, аспартата
уменьшение

количества норадреналина, серотонина, энкефалинов

Слайд 19Патогенез болезни Паркинсона
внешние факторы
окислительный стресс
увеличение возбуждающих аминокислот
деградация белков
избыточное накопление ионов

кальция
нарушение обмена железа
воспаление глии
недостаточность нейротрофических факторов
дефекты митохондрий

активация апоптоза

гибель нигростриарных
нейронов

возраст

наследственность

Слайд 20Клинические формы болезни Паркинсона

1. Дрожательная
2. Ригидная
3. Акинетическая
4. Смешанная
- Дрожательно-ригидная
- Акинетико-ригидная

Слайд 21Стадии болезни Паркинсона (По Хен и Яру)
Незначительные симптомы гемипаркинсонизма
Умеренные симптомы билатерального

паркинсонизма
Присоединение постуральных нарушений
Выраженная постуральная нестабильность, может самостоятельно передвигаться
Обездвиженность, прикованность к креслу, кровати

Слайд 22Особенности поздних стадий болезни Паркинсона
Моторные флуктуации
Лекарственные дискинезии
Акинетические кризы
Вегетативные расстройства
Когнитивные нарушения

Слайд 23Распространенность двигательных флуктуаций и дискинезий при БП

Флюктуации Дискинезии

Общая распространенность
(n=124) 29% 19%

Лечение леводопой
длительность
< 5 лет 21% 13%

6 – 9 лет 56% 36%

< 10 лет 100% 87%


Моторные флюктуации
Частота моторных флуктуаций возрастает на 10 % в год при длительной леводопотерапии
После 5 лет лечения у 50% больных БП наблюдается феномен изнашивания дозы



Слайд 24Частота двигательных флуктуаций и дискинезий (сроки терапии - 2 года)
Истощение эффекта дозы

- 38-50%
Лекарственные дискинезии – 30%
Феномен «on-off» - 5-10%

Слайд 25Частота двигательных флуктуаций на разных стадиях БП
1 стадия - 10%
2 стадия

- 38%
3 стадия - 50%

Слайд 26Механизмы моторных флюктуаций и дискинезий
Уменьшение числа пресинаптических
терминалей
Пульсирующая

стимуляция рецепторов
Изменение чувствительности рецепторов
Изменение функционального состояния
стриарных нейронов
Изменение периферической
фармакокинетики леводопы

Слайд 27МОТОРНЫЕ ФЛУКТУАЦИИ
«Истощение» дозы леводопы
«Включение» - «выключение» (on-off)
- предсказуемые
- непредсказуемые

Неравномерный эффект дозы леводопы в
течение суток
Застывания
- предсказуемые
- непредсказуемые




Слайд 28Лекарственные дискинезии
Хореоатетоз мышц конечностей, шеи
Оромандибулярная дискинезия
Спастическая кривошея
Торсионная

дистония
Дистония конечностей
Нарушения позы
Миоклонии, тики

Слайд 29ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ДИСКИНЕЗИИ
«ДИСКИНЕЗИЯ
ВЫКЛЮЧЕНИЯ»

Возникает в период
окончания
однократной дозы
«ДВУХФАЗНАЯ
ДИСКИНЕЗИЯ»

Возникает в начале
и в самом конце


периода «включения»

«
«ДИСКИНЕЗИЯ ПИКА ДОЗЫ»

Возникает на фоне
эффекта однократной дозы

Слайд 30Формулировка диагноза
нозологическая форма
клиническая форма
степень тяжести
темп прогрессирования
осложнения фармакотерапии
состояние после нейрохирургических операций

Слайд 31Пример формулирования диагноза
Болезнь Паркинсона, акинетико-ригидная форма, 4 степень тяжести (по Хен-Яру).

Быстрый темп прогрессирования. Выраженная постуральная нестабильность с частыми эпизодами падений.
Лекарственные дискинезии пика дозы в виде генерализованного хореоатетоза, феномен «включения-выключения».
Состояние после таламотомии
слева (1999 г.).

Слайд 32Лечение болезни Паркинсона
1. Фармакотерапия
симптоматическая терапия
нейропротекторная терапия
2. Медико-социальная реабилитация
диспансерное

наблюдение
школы для больных и их родственников
обучающие программы
психотерапевтические занятия
группы поддержки
3. ЛФК, физиотерапия
4. Нейрохирургическое лечение
5. Вспомогательная терапия (коррекция побочных эффектов, вегетативных, когнитивных и др. расстройств)

Слайд 33Факторы, влияющие на выбор терапии
степень тяжести БП
возраст
эффективность препарата

когнитивные нарушения
сопутствующие заболевания
социальные аспекты
побочные эффекты
фармакоэкономические аспекты

Слайд 34Противопаркинсонические средства
1. Антихолинергические средства
2. Препараты амантадина
3. ДОФА-содержащие средства
4. Агонисты дофаминовых

рецепторов
5. Ингибиторы МАО типа В
6. Ингибиторы КОМТ

Слайд 35АМАНТАДИН
За
Возможность нейропротекторного действия
Коррекция дискинезий на поздней стадии
Возможность парентерального введения при декомпенсациях

и акинетических кризах (ПК-Мерц)

Против
Малая эффективность в монотерапии
Возможность развития толерантности
Наличие побочных эффектов (галлюцинаций, ухудшение когнитивных функций)

Слайд 36ПРЕПАРАТЫ ЛЕВОДОПЫ
За
Высокая эффективность
Обеспечение контроля трех основных симптомов
Значительное улучшение качества жизни
Против
Нейротоксический эффект

?
Неизбежное развитие флуктуаций и дискинезий
Отсутствие влияния на прогрессирование заболевания и некоторые симптомы

Слайд 37Реакция на леводопу по мере прогрессирования БП



Укорочение периода двигательной активности
Увеличение частоты

лекарственных дискинезий

Время (ч)

Умеренная степень БП

Клинический эффект


Порог развития дискинезий

Порог реакции

Короткий период двигательного улучшения
Период “ON” практически всегда сопровождается появлением дискинезий


Длительное двигательное улучшение
Низкая частота развития дискинезий

Время (ч)

Ранние стадии БП

Леводопа

Клинический эффект

2

4

6

Порог развития дискинезий

Порог рекции

Время (ч)

Поздние стадии БП


Клинический эффект

Порог развития дискинезий

Порог реакции

.

Леводопа

2

4

6

Леводопа

2

4

6


Слайд 38СЕЛЕГИЛИН За Против
Нейропротекторный эффект?
Удлинение т действия леводопы при феномене истощения дозы
Малая эффективность при

монотерапии
Усиление побочных эффектов леводопы (дискинезий)
Ограничение возможности назначения некоторых антидепрессантов

Слайд 39ИНГИБИТОРЫ КОМТ За Против
Отсутствие необходимости титрации дозы
Уменьшение моторных флуктуаций
Уменьшение риска развития изнашивания дозы
Эффективны

только в комбинации с препаратами леводопы
Усиление лекарственных дискинезий
Гепатотоксичный эффект Толкапона

Слайд 40Преимущества агонистов дофамина
Cелективное воздействие на различные подгруппы дофаминовых рецепторов
Прямая стимуляция

постсинаптических ДА рецепторов
Отсутствие свободных радикалов при метаболизме
Отсутствие конкуренции с белками пищи
при транспорте через ЖКТ и ГЭБ
Более длинный Т1/2 период, чем у препаратов леводопы, более продолжительная стимуляция рецепторов


Слайд 41Преимущества агонистов дофамина
Снижение риска возникновения или уменьшение моторных флуктуаций и лекарственных

дискинезий, вызванных длительным приемом леводопы
Возможность уменьшения суточной дозы леводопы
Нейропротективные свойства в эксперименте in vitro и in vivo

Слайд 42Применение агонистов ДА-рецепторов
Ранние стадии БП
нейропротекция
монотерапия
комбинация с амантадином,

холинолитиком, селегилином
Поздние стадии БП
комбинация с леводопой
уменьшение дозы леводопы (10-30%)
уменьшение двигательных флюктуаций
уменьшение лекарственных дискинезий

Слайд 43Нейропротекторное действие агонистов ДА-рецепторов
1. Уменьшение синаптического кругооборота дофамина
2. Антиоксидантный эффект (стимуляция

D1-рецепторов, синтез белков с антиоксидантными свойствами)
3. Стимуляция аутотрофической функции нейронов
4. Снижение тонуса расторможенных структур (субталамического ядра) и уменьшение выработки глутамата

Слайд 44АГОНИСТЫ ДОФАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
За
Возможность нейропротекторного эффекта
Эффективность на ранней стадии БП сопоставима с

леводопой
Позволяют отсрочить развитие флуктуаций
Не индуцируют дискинезии
Влияние на тремор
Коррекция флуктуаций и дискинезий

Против
Увеличение стоимости лечения

Слайд 45Агонисты ДА-рецепторов

Слайд 46Эрголиновые агонисты ДА рецепторов (побочные эффекты)
Периферический вазоспазм
Стенокардия
Артериальная гипотензия
Ринит
Эритромелалгия
Плеврит
Плевральный и легочный фиброз
Ретроперитонеальный фиброз



Слайд 47Классификация ДА рецепторов
D1 рецепторы
Подтипы
D1 D5
D2 рецепторы
Подтипы
D2 D3 D4
D1, D2 субкортикальные
D3,

D4, D5 кортикальные

Слайд 48Действие АДАР на различные типы ДА-рецепторов

Слайд 49Адаптировано из Breffel Courbon C, et al. CNS Drugs. 1998;10:189-207.


Ригидность
Тремор
Брадикинезия
Память
Внимание
Гибкость
мышления
Поза
Походка
Дискинезии
Память


Активность
Отвлекаемость

Вегетативная недостаточность

Двигательные нарушения

Когнитивные нарушения

Другие

Проноран – агонист дофамина с α2- норадренергической активностью

Проноран способен воздействовать на симптомы:
чувствительные к леводопе
малочувствительные к леводопе

Селективная стимуляция
D2/D3-рецепторов

α2-норадренергические
свойства

18

Слайд 50


ПРОНОРАН уменьшает выраженность трех основных симптомов болезни Паркинсона
Rondot P. Neurol. 1992;

239 (suppl 1):S28-S34.

Впервые начатое лечение в монотерапии







2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

Д0

Д90

Д0

Д90

Д0

Д90

- 31%

- 41%

- 47%

РИГИДНОСТЬ

ТРЕМОР

БРАДИКИНЕЗИЯ

P<0.001

P<0.001

P<0.001







N = 90 режим дозирования: средняя суточная доза - 4 таблетки ПРОНОРАНА

Средняя тяжесть заболевания по шкале Webster

19

Слайд 51Добавление Пронорана к леводопе на ранней стадии заболевания увеличивает эффективность лечения

Kwiecinski H, et al. Neurol. 2002;58:A163.

Проноран значительно уменьшает двигательные нарушения



n=273
Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование
Плацебо Проноран
*Р=0,009



Время (мес.)

30
25
20
15
10
5
0





- 35%

*

М0

М6

Cуммарный балл по III разделу UPDRS

20

Слайд 52


На поздней стадии заболевания ПРОНОРАН повышает эффективность лечения леводопой
В комбинации с

L-Допой

Truelle JL. Nouv Presse Med. 1977;6:2987-2990

до назначения ПРОНОРАНА



через 15.2 месяца после комбинированного лечения ПРОНОРАНОМ и леводопой







- 16%

- 47%

- 15%

РИГИДНОСТЬ

ТРЕМОР

АКИНЕЗИЯ






Бальная оценка тяжести заболевания по шкале Beck and Holzer (%)

21

Слайд 53Уменьшилась выраженность дискинезий “пика” дозы - на 34,9% дискинезий “выключения” - на 26,1%


Федорова Н.В. с соавт. Ж-л невр.и психиат. им. С.С. Корсакова. 2003; №9 т. 103:71-72.

Эффективное антипаркинсоническое средство
для коррекции моторных флюктуаций и дискинезий








0

100

200

300

400

500

600

до лечения

после лечения



время, мин









0

5

10

15

20

25

30

35

40

до лечения

после лечения



время, мин

Динамика моторных флюктуаций и лекарственных дискинезий на фоне лечения Пронораном



33

Слайд 54
Позволяет снизить суточную дозу леводопы
Оказывает дополнительное действие при недостаточной эффективности леводопы
Уменьшает малочувствительные

к леводопе двигательные расстройства (постуральная нестабильность, поза и походка)
Уменьшает дискинезии и флюктуации, вызванные леводопой
Улучшает когнитивные функции

…таким образом продлевая эффективность антипаркинсонического лечения

Проноран при недостаточной эффективности проводимой терапии

36

Слайд 55Мирапекс (прамипексол): основные преимущества
Эффективен при всех стадиях болезни Паркинсона: улучшает качество

жизни пациентов
Быстрое развитие клинического эффекта
Позволяет отсрочить назначение леводопы при ранних стадиях болезни
Позволяет снизить суточную дозу леводопы и продолжительность периодов «выключения» при поздних стадиях болезни Паркинсона

Слайд 56Мирапекс (прамипексол): основные преимущества

Может сочетаться с леводопой и противопаркинсоническими препаратами других

групп
Удобный подбор дозы
Период полувыведения от 8 до 12 часов
Биодоступность более 90 %
В значительной степени выводится почками
Минимальный метаболизм в печени

Слайд 57Мирапекс (прамипексол): форма выпуска
ТАБЛЕТКИ

0,125
0,25 мг
1,0 мг
1,5 мг

Слайд 58Мирапекс (прамипексол): рекомендуемая дозировка

Слайд 59Спектр побочных эффектов мирапекса у больных БП
Диспепсические
Зрительные галлюцинации
Ортостатическая гипотензия
Периферические отеки
Сонливость

Слайд 60Аргументы для раннего назначения Прамипексола
Улучшение качества жизни пациентов
Улучшение повседневной активности
Уменьшение

ригидности, гипокинезии, тремора
Позволяет отсрочить развитие двигательных флуктуаций, дискинезий
Позволяет отсрочить необходимость назначения леводопы
Вызывает более медленный темп уменьшения накопления β-CIT

Слайд 61СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
Возраст

Начало Продолжение
лечения лечения

До 50 лет Агонист При
+ амантадин недостаточной
+ холинолитик эффективности
+ селегилин добавляют
низкие дозы
леводопы
(100-200 мг/сут)



Слайд 62СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
Возраст

Начало Продолжение
лечения лечения


50-70 лет Агонист Добавить
низкие
+ амантадин дозы леводопы
+ селегилин (300-400 мг/сут)

Леводопа
+ агонист, при
недостаточном
контроле
симптомов





Слайд 63СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
Возраст

Начало Продолжение
лечения лечения

Старше Препараты Агонисты
70 лет леводопы
+ ингибиторы КОМТ,
МАО
(титрование
от 200-400 до при появлении
600-800 мг/сут) флуктуаций и
дискинезий




Слайд 64Болезнь Паркинсона
Функциональные
нарушения
Нелекарственные
методы
Нет
Обучение, группа
поддержки,ЛФК,
питание, психотерапия
Фармакотерапия
Да
Леводопа
агонисты ДА-рецепторов,
амантадины, холинолитики
Нейропротекция
Алгоритм терапии болезни Паркинсона

Слайд 65Комбинированная
терапия:
Леводопа +
Увеличение дозы
леводопы
Двигательные флюктуации
лекарственные дискинезии
Неудовлетворительный
фармакотерапевтический
контроль
побочные эффекты
Хирургическое
лечение
+/- селегилин
+/-

амантадин

+/- ингибитор КОМТ

Алгоритм терапии болезни Паркинсона

+/- агонисты
ДА - рецепторов

Слайд 66Экономические потери, вызванные болезнью Паркинсона (1997 г., США)
На 1 больного –

24 000$
Прямые расходы – 9 000$, в том числе лекарственные средства – 2 000$
Косвенные расходы – 15 000$

Слайд 67БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

Похожие презентации

Тромбоэмболия легочной артерии 1074
Изменения функций нервной системы при беременности 428
Основы управления медицинской службой 413
Қан тапсыру-қайырымды іс 363
функциональня диагностика 423
Герпес. Ветряная оспа 630

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика