Кесарево сечение. Ведение беременных с рубцом на матке презентация

зав.каф. Д.м.н., проф. Ю.Э. Доброхотова

ЛЕКЦИЯ
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ
С РУБЦОМ НА МАТКЕ

путем разреза матки

родов женщине, так как погребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо.
В конце XVI—начале XVII в. эту операцию стали производить на живой женщине. Первую достоверно известную операцию произвел немецкий хирург I.Trautmann в 1610 г.
Известный французский акушер François Mauriceau в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины».
В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая в 1796 г. Зоммером – обе с благоприятным исходом.
Введение в акушерство асептики и антисептики, применение различных методов обезболивания, введение и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20%.

в семье
Увеличение числа возрастных первородящих
Широкое распространение КТГ-мониторинга в родах и других методов функциональной диагностики
Родоразрешение путем кесарева сечения при тазовых предлежаниях
Ограничение наложения полостных акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода
Применение родовозбуждения
Высокая частота экстрагенитальной патологии, ожирения у беременных
Современные перинатальные подходы к родоразрешению, снижение родового травматизма плода

кровотечением
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением и наличием внутриутробного страдания плода
Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке
Два рубца на матке и более после кесаревых сечений
Анатомически узкий таз III-IV степени сужения (истинная конъюгата 9 см и менее), опухоли или деформации костей таза
Состояние после операций на тазобедренных суставах и тазе
Пороки развития матки и влагалища
Опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути
Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое (шеечное) расположение узла

терапии и неподготовленных родовых путях
Тяжелые экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, заболевания нервной системы, миопия высокой степени и др.)
Рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей
Рубец на промежности после зашивания разрыва III степени при предшествующих родах

и вульвы
Поперечное положение плода
Сросшаяся двойня
Тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомическими изменениями таза
Тазовое предлежание или поперечное положение 1-го плода при многоплодной беременности

оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненом акушерско-гинекологическом анамнезе
Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, неподдающиеся медикаментозной терапии
Возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией
Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами

беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленности родовых путей и отсутствии эффекта от родовозбуждения
Экстрагенитальный рак и рак шейки матки
Обострение герпесвирусной инфекции половых путей

вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения
Аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии
Отслойка нормально или низко расположенной плаценты, угрожающий или начинающийся разрыв матки

при неподготовленных родовых путях
Неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва)
Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде

жизни женщины)
Согласие женщины на операцию (при отсутствии витальных показаний)
Опорожненный мочевой пузырь (постоянный катетер)
Отсутствие симптомов инфекции
в родах

глубокая недоношенность, уродства плода)
Наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции, безводный промежуток >12 часов
Затяжные роды > 24 часов, большое количество влагалищных исследований
Повышение температуры тела в родах > 37,5° С (хориоамнионит и др.)
Неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (вакуум-экстракция, акушерские щипцы)

перед операцией
-катетеризация мочевого пузыря

-желудочный зонд (риск синдрома Мендельсона)
-очистительная клизма
(если возможно)
-аускультация сердце-биения плода
-катетеризация мочевого
пузыря

кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации Ельцова-Стрелкова, Штарка; истмикокорпоральное кесарево сечение)
Методы абдоминального кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости;
Методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной полости – экстраперитонеальное кесарево сечение

тонкой части стенки матки (нижний сегмент); при сокращении мышечных волокон образуется небольшой тонкий рубец
Минимальная кровопотеря при операции в нижнем маточном сегменте
Возможность идеальной перитонизации раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки (plica vesicouterina)
Разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, минимальная возможность образования спаек с передней брюшной стенкой
Опасность разрыва матки при последующей беременности минимальна, образование в большинстве случаев полноценного рубца

Pfannenstiel

Нижне-срединный

Извлечение головки плода по руке
II - Извлечение головки плода по ложке
акушерских щипцов

мышечно-мышечный шов

в - перитонизация пузырно-
маточной складкой (plica
vesicouterina)

матки
Выраженное варикозное расширение вен в нижнем маточном сегменте
Большой миоматозный узел в нижнем маточном сегменте
Неполноценный рубец после предыдущего корпорального кесарева сечения
Полное предлежание плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки
Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки
Сросшаяся двойня
Запущенное поперечное положение плода
Планируемая после кесарева сечения экстирпация или надвлагалищная ампутация матки
Мертвая или умирающая женщина при живом плоде

слизисто-мышечный шов

б – серозно-мышечный шов

в - серо-серозный шов

складки от нижнего сегмента матки

в – обнажение нижнего сегмента матки и выбор места разреза

1 – складка брюшины
2 – медиальная пупочно-маточная связка
3 – латеральная пупочная связка
4 – пузырно-маточная складка
5 – мочевой пузырь
6 – прямая мышца живота (левая)
7 – нижний сегмент матки

катетер 12-24 часа
Холод и тяжесть на низ живота – 2 часа
Обезболивание наркотическими или ненаркотическими анальгетиками
Инфузионная терапия 1000-1500 мл в сутки в первые 2 суток
Дыхательная гимнастика при общем наркозе
Окситоцин 5 ЕД 2-3 раза в сутки в/в или в/м
Стимуляция кишечника со 2-х суток, очистительная клизма
Раннее вставание (к концу 1-х суток)
Обработка послеоперационного шва
УЗИ на 5-е сутки после операции
Лабораторное обследование – Hb, Ht, ВСК в 1-е сутки, далее клинический анализ крови, общий анализ мочи, по показаниям коагулограмма и биохимический анализ крови

имеющим факторы риска развития инфекции
введение препарата роженицам внутривенно струйно после пережатия пуповины
использование коротких курсов антибиотиков

операции)

Превентивная
антибиотикотерапия
(в течение 5 – 7 суток)

Пенициллины

Цефалоспорины I – II
поколений
+
Метронидазол

Антибиотики
«золотого стандарта»

-цефалоспорины III-IV поколений
(роцефин) + метронидазол

-фиксированные комбинации
пенициллинов с ингибиторами
β-лактамаз (аугментин)

-карбапенемы (тиенам)

мл,
баралгин 5,0 мл один - три раза в сутки.
Наркотические анальгетики: промедол
2%- 1,0мл, омнопон 2% 1,0 мл.

(мочевого пузыря, мочеточника, кишечника)
Кровотечение (из разреза матки, при гипо- и атонии матки, нарушении свертывающей системы крови)
Ранение предлежащей части плода
Затруднения и осложнения при выведении головки плода
Ранение маточных сосудов
Прошивание мочевого пузыря
Пришивание верхнего края разреза нижнего сегмента матки к задней стенке матки
Тромбоэмболия
Эмболия околоплодными водами
Гнойно-септические осложнения (эндометрит, расхождение шва, флебит вен таза, перитонит, сепсис и др.)

крови
введение утеротонических средств в толщу миометрия и внутривенно
переливание свежезамороженной плазмы
перевязка маточных сосудов
при неэффективности лечения показано удаление матки

наркоза, перитонит, сепсис.
Среди погибших операция часто производилась в условиях инфекции при наличии экстрагенитальных заболеваний и акушерской патологии.
При исключении этих причин летальность, связанная с самой операцией, незначительна.

сечения

передней стенке с повышенным тонусом матки
возникновение тянущих болей внизу живота, приступов тошноты или слабости
появление частого или болезненного мочеиспускания

включающий подробные данные о:
Тщательное клиническое обследование беременной, включаю­щее пальпаторное исследование рубца на передней брюшной стенке и на матке; измерение размеров таза и предполагаемой массы тела плода; оценку состояния родовых путей и готовнос­ти организма к родам в 38-39 нед беременности.
Ультразвуковое исследование рубца на матке в динамике с промежутками в 7-10 дней; состояния плода, включая и его биофи­зический профиль, аномалии его развития; количества около­плодных вод; локализации плаценты, степени ее зрелости. Кардиотокограмма плода.
Общее клиническое обследование беременной (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования, группа крови и Rh-фактор и др.).
Бактериологическое исследование содержимого влагалища и очагов хронической инфекции.
Осмотр беременной перинаталогом и анестезиологом.

истончение рубца, независимо от его общей толщины
«Толстые" рубцы. При их анатомической полноценности (общая толщина их, как правило, 0,7-0,9 см) в них преобладают элементы соединительной ткани

передней брюшной стенке
Внутрибрюшинные спайки
Мочевой пузырь нередко смещен кверху
Во время выведения головки ввиду неподатливости и минимальной растяжимости рубцово-измененной ткани нижнего сегмента, может произойти разрыв матки
Нередко гипото­ническое кровотечение. Причем, консервативные методы остановки гипотонического кровотечения при повторном кесаревом сечении часто бывают неэффективными

кесарева сечения не может являться показанием к повторной операции!!!

естественные родовые пути

Не более 1 рубца на матке в нижнем маточном сегменте
Нормальные размеры таза
Отсутствие других рубцов на матке
Отсутствие локального истончения рубца
Отсутствие локальной болезненности в нижнем маточном сегменте
Плацентация вне области рубца
Неосложненное течение первого кесарева сечения и послеоперационного периода
Плод менее 4000 г
Отсутствие экстрагенитальной и др. патологии, явившейся показанием к первому кесареву сечению
Ведение родов в крупном родовспомогательном учреждении высококвалифицированным
акушером
Возможность быстрого (10-15 мин)
развертывания операционной для
экстренного кесарева сечения

предлежание плаценты, начавшийся и совершившийся разрыв матки)
рубец на матке после корпорального кесарева сечения
два и более рубцов на матке после оперативных родов
расположение плаценты в области рубца
несостоятельность рубца на матке по клиническим и эхоскопическим данным.

у беременных с рубцом на матке

Преимущества успешных родов через естественные родовые пути (срок госпитализации, менее выраженный болевой синдром, быстрое выздоровление и др.)
Противопоказания к попытке родов, например, корпоральный рубец на матке, предлежание плаценты и др.
Риск разрыва матки (приблизительно 1%)
Увеличение риска разрыва матки при родовозбуждении, макросомии, введении окситоцина.
В случае разрыва матки риск серьезных последствий для плода составляет 10-25%
Катастрофический разрыв матки, приводящий к перинатальной гибели или тяжелому поражению плода, происходит менее чем в 1 случае на 1000, однако возможность его не исключается.

"Однажды кесарево сечение- всегда кесарево сечение?"