Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. Инфаркт миокарда презентация

174 мм рт.ст.

Определить СС риск
Определить возраст, при котором идеальный профиль ФР будет соответствовать такому же СС риску

Возраст по СС риску:
60 лет

обусловлена недостаточным поступлением и/или избыточным потреблением кислорода сердечной мышцей
Основная причина несоответствия между поступлением и потреблением кислорода миокардом – сужения просвета артерий атеросклеротическими бляшками, ограничивающими или прекращающими приток крови к миокарду

мембрана

Эластин/коллаген

Наружная эластическая
мембрана

к поверхности эндотелия

Миграция их в субэндотелиальное пространство

Образование богатых липидами пенистых клеток

Повреждение эндотелия

Макрофаги поглощают окисленный Хс ЛНП

Образование бляшки

ангиография)
ИМ редко
Легко лечить

Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913;56:379–404.

(ВСУЗ, МРТ)
Часто ИМ, внезапная смерть
Легко предупредить

Ross R. Nature 1993:362:801–808.

Здоровые

45% 60% 70% 90%

Диагностика коронарного атеросклероза

Ремоделирование

Сцинтиграфия

ПЭТ

ЭЛКТ

Внутрисосудистое УЗИ

Коронарная ангиография

Неинвазивные методы

Инвазивные методы

Женщина, 32 года

сосудов [ <10%]
Тромбоз
Другие причины [2-3%]:
эмболии
поражение артерий при аортитах (сифилитическом и др.)
артериит (при узелковом периартериите)
врожденные аномалии артерий
Относительная коронарная недостаточность
Гипертрофия миокарда ЛЖ (при аортальных пороках, гипертрофических кардиомиопатиях, АГ)

Как осложнение атеросклероза (атеротромбоз)

Heart. 2004;90:576-580.
Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO. In: Braunwald E, Zipes DP, Lippy P, eds. Heart Disease. 6th ed. 2001:1272-1363.

Снижен коронарный кровоток

Изменение тонуса артерий

Анемия

Гипоксия

АД, НК, эмоции, стресс, алкоголь, холод и многое другое

Стенокардия поступления (supply angina)

Стенокардия потребности (demand angina)

Стойкое сужение артерий

боль
Как зубная боль
Удушающая

Как пациент может описывать стенокардию?

на фоне физической или
эмоциональной нагрузки
Исчезают: при прекращении
нагрузки
Характер: сжимающие, давящие, жгучие
Иррадиация: левая лопатка, левая рука, угол
нижней челюсти….
Купирование: нитроглицерин через 2-3 мин

области верхушки
-

Другие причины


Мало
эффективен

Характер боли


Локализация

Иррадиация

Чем вызвана


Нитроглицерин

ЭКГ

смещения ST

Вентрикулография

Изменения локальной сократимости миокарда

ЭХОКГ

Преходящие

контрастная

изотопная

Изменения накопления в миокарде радиофармпрепарата (сцинтиграфия)

во время приступа и зарегистрировать ЭКГ (почти нереально)
Непрерывно регистрировать ЭКГ (24 ч и более) и сравнить запись до, во время и после приступа
Спровоцировать приступ стенокардии (и регистрировать ЭКГ, ЭХОКГ, выполнять вентрикулографию или сцинтиграфию до, во время и после приступа )
Дав нагрузку (велоэргометр/тредмил)
Применив лекарство, которое вызывает:
увеличение ЧСС (добутамин)
спазм артерии (эргометрин)
Перераспределение кровотока (дипиридамол)

миокарда Выявляет наличие и тяжесть атеросклеротических сужений в артериях сердца На основании результатов КАГ принимается решение о хирургическом или рентгенхирургическом лечении

В основе: спазм крупной (субэпикардиальной) КА - патологическая вазоконстрикция, при которой просвет субэпикардиальной КА уменьшается по сравнению с исходным уровнем (30 – 40%) и достигает окклюзии
Ангинозные приступы:
возникают в покое, обычно в конце ночи или в ранние утренние часы, провоцируются курением, холодом и могут не возникать в течение дня при нагрузке
сопровождаются преходящим (< 10 мин) подъемом ST
развитие ангинозных приступов предупреждается антагонистами кальция, но не бета-адреноблокаторами

цель – уровень ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л

Агрессивное воздействие на факторы риска1

1 прекращение курения, нормализация веса, АД <130/85, нормогликемия при диабете

Инвазивное
лечение

Ангиопластика/ стентирование коронарных артерий

Коронарное шунтирование

2 клопидогрель/тиклопидин, если аспирин противопоказан или не переносится

4 при сердечной недостаточности, сниженной ФВ, сохраняющейся АГ, диабете
4 возможно, во всех случаях (исследование HOPE, EUROPA)

Ингибитор АПФ4

повседневной практике термин, обозначающий различные сочетания клинических симптомов (ангинозные боли ± изменения ЭКГ), указывающих на вероятную острую ишемию миокарда
Термин ОКС используется обычно на начальных этапах диагностики
В дальнейшем у пациентов с ОКС может быть диагностирован инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия. Кроме того, диагноз ОКС может быть выставлен ошибочно

ACC/AHA Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, 2002

диагностическую тактику

Удобен для использования в тех клинических ситуациях, когда дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии сложна или невозможна (догоспитальный и начальный госпитальный этапы)

Позволяет незамедлительно начать специфическое лечение с целью сохранения здоровья и жизни больного

просвета артерии

Коронарный Синдром: Спектр Проявлений

диагноз

ИМ

без ↑ST

с ↑ST

ОКС без ↑ST

ОКС c ↑ST

НС

ИМ без Q

ИМ с Q

с Q зубцом

ОКС с ↑ ST

ОКС без ↑ ST

Разрыв бляшки

стабильная стенокардия

с жестокими болями в области грудины. Боли тянулись уже два дня. Больной был в тяжелом состоянии: почти без сознания, почти без пульса. Образцов подошел к этому больному, сел на табурет возле него, стал его наблюдать, исследовать, слушать. Потом он спросил интерна: «Как вы думаете, что у больного?» Последний, что называется, ляпнул: «Ревматизм грудины». Образцов зажмурил левый глаз (это была его привычка) и продолжил сидеть около больного, ничего не говоря. Скепсис на его лице был нарисован ясно. Н.Д.Стражеско стоял тут же, как и другие ординаторы, и также думал, что же у этого больного может быть? Как бы про себя, я заметил: «А ни есть ли это закупорка венечных артерий сердца?» Образцов обернулся, удивленно посмотрел и сказал: «Он, вероятно, прав». Через день больной погиб. На секции оказалось, действительно, закупорка венечных артерий сердца с последующим инфарктом. Здесь замечу, что до этого случая никто при жизни инфаркта миокарда не диагностировал – это был диагноз секции».
Из воспоминаний Н.Д.Стражеско, 1947

1980 1990 2000 2010 2020

1 опр ВОЗ

5 опр ВОЗ

ВОЗ MONICA

ЕОК/ АСС

Единое определение.ИМ

ЭКГ-диагностика

Биомаркеры

длительной ишемии

однократным значением >99 процентиля ВГН в сочетании с >1 из следующих критериев:
Симптомы ишемии
Признаки новой ишемии на ЭКГ (новые изменения ST-T или новая БЛНПГ)
Появление патологического зубца Q на ЭКГ
Визуализирующие признаки новой утраты ж жизнеспособного миокарда или новые признаки нарушения региональной подвижности
Выявление интракоронарного тромба при ангиографии или аутопсии

(нет связи с нагрузкой)
Не устраняется приемом нитроглицерина
Дополнительные характеристики
Чувство страха
Потливость
Затрудненное дыхание

gastralgicus)
Аритмии
Без боли (безболевой)
Без каких- либо жалоб (бессимптомный)

- КФК МВ

бляшки с тромбом

Вазоспазм или дисфункция эндотелия

Фиксированный АСК и дисбаланс доставки/потребности кислорода

Изолированный дисбаланс доставки/потребности кислорода

или новыми признаками ишемии на ЭКГ или новой БЛНПГ, случившаяся до взятия крови с целью определения маркеров или до их подъема

ИМ, ассоциированные с процедурой реваскуляризации

4а- ИМ, связанный с ЧКВ – повышение тропонина >5 х 99 процентиля ВГН с 1) симптомами, предполагнающими ишемию миокарда или 2) новыми ишемическими изменениями на ЭКГ или 3) характерными ангиографическими признаками

4b- ИМ, связанный с тромбозом стента по данным коронарографии или аутопсии с повышением/снижением кардиальных биомаркеров > 99 процентиля ВГН

5- ИМ, связанный с АКШ – повышение тропонина >10 х 99 процентиля ВГН с 1) новый патологический Q на ЭКГ или БЛНПГ, 2) подтвержденная при коронарографии окклюзия графта или нативной артерии или 3) новые признаки утраты жизнесопособного миокарда при визуализирующих исследованиях

миокарда
Острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок)
Аритмии и блокады сердца (фибрилляция желудочков и полная АВ-блокада)
Электромеханическая диссоциация
Хроническая сердечная недостаточность
Перикардит (+ синдром Дресслера)
Аневризма стенки желудочка
Тромбоз полостей сердца (и тромбоэмболии)
Рецидив инфаркта
Венозные тромбозы и тромбоэмболии

минуты после введения болюса абцикисмаба

Тромбоз. Окклюзия второй диагональной ветви и второго септального перфоратора.