Интенсивная терапия острых панкреатитов. Наш опыт лечения панкреатитов презентация

УРОВЕНЬ 1В

Динамика инфицирования некротической ткани имеет время-зависимый характер. На первой неделе инфицирование происходит у 25% пациентов, на 2 неделе – у 30%, и на 3-4 неделе – до 60%. По окончании 5 недель риск инфицирования становится минимальным.

риск инфицирования очага некроза и перипанкреатических тканей не очень большой, если объем некроза составляет менее 30%

микроорганизмы при тонкоигольной биопсии
наличие пузырьков воздуха в забрюшинном пространстве по данным КТ
при обширных вмешательствах на ПЖ, срочных операциях по поводу холецистопанкреатита
при внезапном ухудшении состояния пациента.

Аминогликозиды не способны проникать в панкреатическую ткань в бактерицидной концентрации!!!
Роль анти-грам+ антибиотиков непонятна! (ванкомицин, линезолид)

В качестве АБ должны использоваться антибактериальные препараты с достаточным проникновением в ПЖ и забрюшинную клетчатку

Инванз (эрапенем) возможен только в виде препарата первой линии (не действует на Acinetobacter и Pseudomonas).
АБ профилактика: 7-14 дней
АБ терапия: 10-14 дней.
При развитии инфекционных осложнений на фоне АБ терапии: 3-4 недели.

Возможное увеличение локального потребления кислорода в слизистой тонкого кишечника и развитие локального воспаления слизистых, что больше всего проявляется в ишемизированном кишечнике (ОП сопровождает вазоспазм в бассейне верхней брыжеечной артерии).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОБИОТИКОВ НЕ РЕКОМЕНДОВАНО!

Противопоказания к ЭА:
Септическое состояние (риск эпидурита и менингита)
Не корригированная тяжелая гиповолемия
Нестабильная гемодинамика

WARNING!
НПВС могут сами являться триггером панкреатита
Увеличение риска развития стресс-язв и ЖКК
Вызывают повреждение почек, особенно на фоне гиповолемии
Кеторолак в дозе свыше 120 мг/сутки повышает риск аррозивных кровотечений

Кетамин: субанестетические дозы 0.1-0.5 мг в виде болюсов или продленная инфузия 4 мкг/кг/мин
Лучшая анальгезия – мультимодальная анальгезия

Метаболический статус при ОНП: гиперметаболизм и гиперкатаболизм.
Энтеральное питание снижает ССВО, СПОН, необходимость в хирургическом лечении и летальность в целом.
Показана диета со сниженным количеством жира

Противопоказания:
Признаки шока, использование вазопрессоров
Ишемия кишечника, выраженный парез кишечника
Увеличенное интраабдоминальное давление

NB! Абсорбция нутриентов из тонкого кишечника НЕ ТРЕБУЕТ наличия перистальтики кишечника!
Наличие илеуса, как и отсутствие кишечных шумов аускультативно, не должно являться противопоказанием к началу питания!

Вред парентерального питания:
Увеличенное количество инфекционных осложнений (включая катетер-ассоциированный сепсис)
Гипогликемия «отдачи» – при резком прекращении введения глюкозы из-за повышенной секреции инсулина
Электролитные расстройства
Осмотическая полиурия
Перегрузка объемом

У пациентов с тяжелым панкреатитом расчетный общий калораж умножается на фактор стрессовой активности – 1.3!
фактор, более чем 1,3 используется редко и необходим в основном для ожоговых больных.

Метаболизм 1 г глюкозы = 4 ккал энергии
В среднем взрослому человеку необходимо 300-350 г глюкозы в сутки, что равняется около 1500-1750 мл 20% р-ра глюкозы
Показан лабораторный контроль гликемии каждые 4 часа!
Целевые показатели до 8 ммоль/л!

Метаболизм 1 г аминокислот = 4 ккал
«Вамин-18»: содержит 18 г азота в 1 литре раствора, что равно 113 г белка
«Инфезол-100» содержит 100 г белка в 1 литре раствора
«Инфезол-40»: содержит 40 г белка в 1 литре раствора. НЕ ПОДХОДИТ ДЛЯ ПП ПАЦИЕНТОВ С ПАНКРЕАТИТОМ!!!

Метаболизм 1 г липидов = 9 ккал
Дефицит незаменимых жирных кислот проявляется через 10 дней госпитализации
Рекомендовано ограничивать количество липидов до 5% от общего калоража исключительно для восполнения пула незаменимых жирных кислот.
Таким образом, при краткосрочном ПП (<10 дней) липиды желательно не назначать!

Показания к назначению препаратов кальция при гипокальциемии:
Артимии
Нестабильность гемодинамики
Судорожный синдром
Кровотечение

Суточная потребность в тиамине – 3 мг.
содержание в организма приблизительно составляет 30 мг, то есть истощение запасов тиамина может наступить уже через 10 дней.
Дополнительное введение тиамина 50-100 мг/сутки более чем достаточно для профилактики дефицита

Дефицит Вит К = варфариноподобное состояние (удлинение МНО, уменьшение ПТИ – ранние признаки дефицита Вит К)
Некоторые АБ нарушают рециркуляцию Вит К (варфариноподобный эффект) – цефоперазон, цефомандол).
Показано дополнительное назначение Вит К (аналог – викасол 5 мг/сутки)

Признаки инфицирования:
Резистентная лихорадка
Увеличение воспалительных маркеров
Наличие газа в перипанкреатических тканях

При невозможности чрезкожного или эндоскопического дренирования – минимально инвазивная некрэктомия
Рутинное дренирование брюшной полости и эвакуация перитонеальной жидкости не рекомендованы в отсутствие не купируемого консервативным способом абдоминального компартмент синдрома!

3. Расслабление брюшной стенки:
Адекватная анальгезия и седация с целью снижения мышечного тонуса
Нервно-мышечная блокада при необходимости

Если чрезкожное дренирование не привело к положительному результату, показана хирургическая декомпрессия
NB! Забрюшинное пространство и сальниковая сумка должны оставаться интактными для снижения риска инфицирования.