Хирургия абсцесса и гангрены легкого презентация

Содержание

Исторические аспекты Hippocrates ubi pus, ibi evacua … Laennec выделил нозологические формы «абсцесс легкого», «гангрена легкого» Sauerbruch Traube ввел термин «легочные нагноения» первые сведения о патогенезе гангрены легкого Г.

Слайд 1ХИРУРГИЯ АБСЦЕССА И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО

Якутск - 2003

Слайд 2Исторические аспекты
Hippocrates
ubi pus, ibi evacua …
Laennec
выделил нозологические формы «абсцесс легкого», «гангрена

легкого»

Sauerbruch

Traube

ввел термин «легочные нагноения»

первые сведения о патогенезе гангрены легкого

Г. Сокольский (1838)
клиническое описание гангрены легкого

Н. Фрайберг (1889)
первое описание пневмотомии

М. Фабрикант (1894)
Описал 26 случаев пневмотомии

В. Мональди (1889)
дренирование полостей в легком при туберкулезе

А.Н. Бакулев (1946)
обоснование пневмонэктомия при гангрене легкого

И.И. Греков (1924)
обобщение опыта лечения 20-ти пациентов Обуховской б-цы

Слайд 3Абсцесс легкого – гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани,

чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани.
Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного.
Эмпиема плевры – это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности

И.С.Колесников, М.И. Лыткин (1988)

Слайд 4Этиопатогенез
Бессознательное состояние
Алкоголизм
Наркомания
Эпилепсия
Черепно-мозговая травма
Цереброваскулярные расстройства
Кома и др.
Нарушение функции надгортанника и аспирация орофарингеального

содержимого

Колонизация ротоглотки грамотрицательными бактериями

Повреждение цилиарных клеток и местных факторов иммунитета миксовирусами

Слайд 5Патогенез
Инфекционное воспаление ткани легкого;
Нарушение проходимости бронхиального дерева;
Прекращение кровотока в зоне воспаления.

Слайд 6Бактериология острых легочных нагноений (нозокомиальная, смешанная, полирезистентная флора)
J. Bartlett, S. Fingold

(1974) S. Nelson (1976) установили лидирующую этиологическую роль облигатной неспорообразующей микрофлоры (до 60-70%)

Технологические достижения
Развернутая автоматизированная бактериологическая диагностика (24-72 часа)
Упрощенное использование анаэростатов для культивирования облигатных анаэробов

В настоящее время известно более 350 анаэробных возбудителей легочных нагноений

Основные группы возбудителей:

А

Анаэробы

Б

Аэробы

Bacteroides spp.
Fusobacterium spp.
Peptostreptococcus spp.

>

Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
Haemophilus influenzae

Слайд 7Классификация острых легочных нагноений
Посттравматические
Гематогенные
Аспирационные
Постпневмонические
Обтурационные
Этиология
Клинико-
морфологическая
характеристика
Острый абсцесс
Единичный
Множественные (односторонние или двухсторонние)
Гангрена легкого

Ограниченная (гангренозный абсцесс)
Распространенная

Осложнения

Блокированный абсцесс
Эмпиема плевры
С бронхоплевральным сообщением
Без бронхоплеврального сообщения
Легочное кровотечение
Легочный сепсис

«Сперва договоримся о терминах …»
А.Ф. Кони

«Обозначьте значение слова и Вы освободите человечество от половины заблуждений»
Р. Декарт

Слайд 8
Эпидемиология
С 1995 по 11.2003 года – 124 пациента
114 (92%) – мужчины
Средний

возраст 47 (41-56)*
Распространенная ГЛ 85 (68,5%)
Ограниченная ГЛ 39 (31,5%)

Двухсторонний характер у 13 (15%) в группе с распространенной ГЛ

Преимущественное поражение правого легкого у 61 (71,8%)

Госпитализация пациентов с 1996 по 2002

* - 50% квартиль

Слайд 9Социальный статус
Обеспеченные категории граждан 2,4%
Распределение больных по механизму развития легочного нагноения

(n=367)


Посттравматические


Гематогенные


Аспирационные


Постпневмонические


Инородное тело


Обтурационные



















Служащие

15,9%

Рабочие

16,5%

Безработные

36,4%

Пенсионеры и

инвалиды

27,6%

Учащиеся

1,2%

Слайд 10Диагностика ОБДЛ
Анамнез, осмотр больного, перкуссия, аускультация, пальпация
Основные методы
исследования
Инструментальные
методы исследования
Рентгенография


Фибробронхоскопия
Компьютерная томография
Ультрасонография
Вентилляционно-перфузионная гаммасцинтиграфия легких
Бронхоартериография

Лабораторная диагностика

Бактериологическое исследование мокроты, смывов бронхов, содержимого гнойной полости
Цитоморфологическая диагностика

Исследования в динамике

Динамическая (1-3 раза в неделю) рентгенография грудной клетки
КТ , УЗС исследования, ФБС - в комплексе с лечебными мероприятиями по показаниям





Слайд 11Клиническая картина
Деструктивный инфекционный процесс в легких должен быть заподозрен при недомогании

больного, ознобе, фебрильной или гектической температуре тела, сопровождающейся проливными потами, болями в грудной клетке, связанными с дыханием.

Слайд 12Клиническая картина
Могут беспокоить затруднение дыхания, одышка, непродуктивный кашель в начале заболевания

или экспекторация гнойной мокроты позднее. Экспекторация мокроты при гангрене легкого значительная, мокрота зловонная, иногда с тканевыми секвестрами, причем это не только продукт распада легочной паренхимы, но результат развития эмпиемы плевры, дренирующейся через множество бронхоплевральных свищей в бронхиальное дерево. Однако перечисленные симптомы обладают невысокой (50%) специфичностью. Более того, у пожилых людей и пациентов, страдающих иммунодефицитами, признаки воспалительного процесса в легком могут маскироваться.

Слайд 13Рентгенография
Пациент Ш., 50 л
Гангрена верхней и средней долей правого легкого

Слайд 14Рентгенологическое исследование
Характерным является одностороннее затемнение с нечеткими границами, полисегментарное, долевое

или тотальное. Иногда еще до прорыва гноя в бронхи на фоне массивного инфильтрата возникают множественные просветления, связанные со скоплением газа в гнойном субстрате, вызванные анаэробной флорой. Нередко можно наблюдать «провисание» косой или горизонтальной междолевой щелей. Во втором периоде заболевания на фоне инфильтрата начинает определяться полость с уровнем жидкости в случаев формирования острого абсцесса легкого. При гангрене легкого по мере прогрессирования распада мелкие полости сливаются между собой, образуя более крупные, с уровнями жидкости.

Слайд 15Фибробронхоскопия
Фибринозно-гнойный эндобронхит
Обтурирующая опухоль бронха
Биопсия
Санация ТБД
Селективную микротрахеостомия
Трансбронхиальное дренирование (деблокирование) абсцесса
Окклюзия свищнесущего

бронха и эндоскопическая остановка легочного кровотечения

Слайд 16Ультрасонография в диагностике нагноительных заболеваний легких
а – абсцесс верхней доли правого

легкого;
б - периферический рак с полостью распада;
в – фибриноторакс;
г – ограниченная эмпиема плевры

Цифровые технологии формирования и обработки изображения

Слайд 17Компьютерная томография
Пациент Ш., 50 л
Гангрена верхней и средней долей правого легкого

Слайд 18Бронхиальная артериография
при остром абсцессе легкого
при гангрене легкого

Слайд 19Алгоритм лечения ОБДЛ


Острый абсцесс
Лечение в условиях отделения грудной хирургии
Неосложненное течение
Осложненное течение
А.

Расположен в пределах 1-2 сегментов
Умеренное перифокальное воспаление
Адекватное дренирование полости А., «сухой» абсцесс

Размеры в пределах доли и более
Выраженное перифокальное воспаление
Наличие осложнения (эмпиема плевры, легочное кровотечение и д.р.)

Консервативное лечение (80%)

Выздоровление

+ парахирургические методы лечения

Микроконикостомия
Чрескожное дренирование
ЭОБ
ЭРИТ
ЭОБА

Хронизация процесса
Формирование остаточной полости (4-8 недель)

Оперативное лечение (20%)
Лобэктомия, сегментэктомия

Слайд 20Алгоритм лечения ОБДЛ


Гангрена легкого
Лечение в условиях ПИТиР гнойно-септического центра
«Неосложненное» течение
Осложненное течение
ИВЛ,

ингаляция кислорода
Инотропная поддержка
Антибиотикотерапия
Инфузионная терапия

парахирургические методы лечения

Микроконикостомия
Чрескожное дренирование
ЭОБ
ЭРИТ

Отсроченная операция

Инфекционно-токсический шок

Лаваж бронхов охлажденным изотоническим раствором
ЭОБ
ЭОБА

Легочное кровотечение

Неотложная операция

Неэффективный гемостаз

Прогрессирующий процесс

Стабилизация: санация гнойной полости, эмпиемы плевры, купирование системных воспалительных проявлений

Слайд 21Алгоритм предоперационной подготовки
А
Окклюзия бронха на стороне поражения
Предупреждения асфиктического легочного кровотечения
Предупреждение контаминации

контрлатерального легкого
Коррекция дыхательной недостаточности при бронхоплевральном сообщении

Б

Микроконикостомия

с помещением ирригатора непосредственно в полость деструкции за окклюдер

В

Дренирование полости распада (типа Мональди)

Санация очага деструкции легочной ткани
Контроль за развитием аррозивного легочного кровотечения

Г

Адресная антибиотикотерапия

При «внебольничном» процессе – эмпирическая (~ треть больных)
При переводе из другого стационара – с учетом госпитальных возбудителей

Слайд 22Предупреждение асфиктического легочного кровотечения
А
Б
«Затопление» контрлатерального легкого
Окклюдер установленный в главном бронхе препятствует

развитию асфиктического кровотечения

Слайд 23Окклюзия главного бронха при ригидной трахеобронхоскопии
Обтуратор фиксированный в правом главном бронхе


Профилактика контаминации контрлатерального легкого
Предупреждение «затопления» бронхиального дерева в случае массивной геморрагии

При гангрене легкого:

Окклюдер в левом главном бронхе

Экстравазация крови в дистальные отделы бронхиального дерева

Слайд 24Схема окклюзии главного бронха при ригидной трахеобронхоскопии

Слайд 25Прямая проекция
Боковая проекция
Микроконикостомический катетер-ирригатор
Дренажная трубка

Слайд 26Антибиотикотерапия
Цефалоспорины четвертого поколения (+/- метронидазол)
Фторхинолоны третьего, четвертого поколения (+/- аминогликозид)
Карбепенемы
Профилактика системных

микозов

Эмпирическая терапия с учетом типичной микрофлоры.
Коррекция после бактериологического исследования.
Целесообразно проводить в регионарное артериальное русло.

Слайд 27Хирургическое лечение
Выполнено 55 пневмонэктомий
37 (67%) – правосторонних
Послеоперационная летальность - 44%
Несостоятельность культи

главного бронха – у 21 (38%) . Справа 17, слева 4

Не оперировано 28, включая двухсторонние поражения – все пациенты умерли (100% летальность)

Общая летальность при распространенной гангрене – 62%
При ограниченной из 39 умерло 3 - 7,7%

Слайд 28Гангренизирующий абсцесс верхней доли

Слайд 29Макропрепарат верхней доли пациента А.

Слайд 30Рентгенограмма и компьютерная томограмма пациента Н.

Слайд 31Макропрепарат удаленного легкого больного Н.

Слайд 32Торакостома при гангрене легкого

Слайд 33Несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии по поводу гангрены легкого
Частота развития

~ 40%
Летальность ~ 56-70%

Основные причины

Раздавливание бронха браншами сшивающего аппарата
Нарушение кровоснабжения культи бронха
Формирование лигатурных свищей
Ригидность хрящевого каркаса вблизи карины, прорезывание краев раны

Панбронхит

Слайд 34Миобронхопластика при несостоятельности главного бронха

Слайд 35Результат первичной внутрипросветной миобронхопластики

Слайд 36Внутрипросветная оментобронхопластика

Слайд 37Первичная внепросветная оментобронхопластика

Слайд 38Варианты внутрипросветной бронхопластики


Первичная
бронхопластика
Вторичная бронхопластика
ранняя 7 (18,4%) 5 (13,1%) 12 (21,5%)
поздняя 14** (36,8%) 7

(18,4%) 21 (55,2%)

Всего 25 (65,8%) 13 (34,2%) 38 (100%)

Всего

ОментоБП

МиоБП


5 (13,1%)

1* (2,6%)

4 (10,5%)

* внепросветная аппликация сальника
** у одного пациента некроз мышечного трансплантата

Летальность 16%

Слайд 42Больной Б., 14 сутки послеоперационного периода

Слайд 43Причины легочного кровотечения
“… the spitting of pus follows the spitting of

blood, consumption
follows of this and death follows consumption...”

по Pursel S.E., Lindskog G.E. (1961)

(460-377 b. c.)

“... за отхаркиванием гноя
следует отхаркивание крови, за
отхаркиванием всего этого
следует чахотка, за чахоткой
следует смерть...”

Hippocrates

Нагноительные заболевания до 80%

Известно более ста заболеваний и состояний, осложняющихся ЛК

Слайд 44Источники ЛК
Couldweel et al
Системные сосуды?
Сосуды малого круга?

Слайд 45Классификация легочного кровотечения
I степень (кровохаркание):
I а - 50 мл в сутки
I

б - от 50 до 200 мл в сутки
I в - от 200 до 500 мл в сутки
(обильное кровохаркание)

II степень (массивное кровотечение):

II а - от 30 до 200 мл в час
II б - от 200 до 500 мл в час

III степень (профузное кровотечение):

III а - 100 мл и более одномоментно,
сопровождается выраженными
нарушениями вентиляции лёгких
III б - острая обструкция ТБД и асфиксия,
независимо от объёма кровопотери

Слайд 46“… Nous dirons simplement qu’une H.D. est une question de mort:

mort sans traitement; mort malgre le traitment;
mort evitee grace au traitment ...”

“... мы скажем, что тяжелое кровотечение – это вопрос смерти без лечения; смерти несмотря на лечение; смерти, которую удалось избежать благодаря лечению ...”

Парахирургическое лечение

H. Longefait (1979)
Let. – 59%

Слайд 47Раздельная интубация бронхов при массивном ЛК

Слайд 48Предупреждение асфиктического легочного кровотечения
А
Б
«Затопление» контрлатерального легкого
Окклюдер установленный в главном бронхе препятствует

развитию асфиктического кровотечения

Слайд 49Эндоваскулярная окклюзия БА

Слайд 51Благодарим за внимание!

Похожие презентации

Лучевые методы исследования сердечно-сосудистой системы 592
Хронический холецистит, дисфункция желчного пузыря, спазм сфинктера одди, хронческий панкреатит 1156
Наследственные заболевания человека 367
О́бморок, или синко́па 345
Анализ Пани аптеки и конкурентов 369
Дистрофии. Паренхиматозные, мезенхимальные, смешанные 299

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика