Хирургическое лечение острого панкреатита презентация

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №1 Хирургическое лечение острого панкреатита ПОДГОТОВИЛА КОРОТКЕВИЧ Д.В.

стерильный, инфицированный 4)ложная киста ПЖ 5)панкреатический абсцесс

Классификация острого панкреатита

критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита

(СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе – 2006г.)

(гиперемия лица, «мраморность», цианоз); - систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст; - энцефалопатия; - уровень гемоглобина более 160 г/л; - количество лейкоцитов более 14 х109/л; - уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л; - уровень мочевины более 12 ммоль/л; - метаболические нарушения  по данным ЭКГ; - вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе); -  выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам; - наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии; - отсутствие эффекта от базисной терапии.  

имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных. 2. ОП средней степени - имеется 2 - 4 признака. 3. Лёгкая форма ОП - нет ни одного признака или имеется максимум один из них.

Оценка шкалы:

обусловлены сроком его начала. Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать средне-тяжёлый (тяжёлый) ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение.

Сила рекомендаций «С»

> 160г/л или гематокрит  > 40 Ед -гипергликемия  > 10 ммоль/л - С – реактивный белок  > 120мг/л - шок (систолическое АД < 90 мм.рт.ст.) - дыхательная недостаточность (РО2<60мм.рт.ст.) - почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин > 177 мкмоль/л) -печеночная недостаточность (гиперферментемия) - церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома) - желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки) - коагулопатия (тромбоциты <  100 х 109/л, фибриноген < 1,0г/л)

Для определения тяжести ОП допустимо
применение клинико-лабораторных критериев:

мл в/м, промедол 1%-1 мл в/м) - введение спазмолитика (папаверина гидрохлорид 2%-1мл в/м, дротаверин по 2 мл в/м) - инфузионная терапия в объёме 40-50 мл/кг( преимущественно 0,9%р-р натрия хлорида/10% декстроза - ингибиторы протонной помпы ( омепразол – 10мг 1-2 р/д) - антациды ( альмагель и др) - антиферментные препараты (овомин- 1 амп на 200-400 мл 0.9% натрия хлорида- не более 6 суток, апротинин- содержимое 1 фл 10.000АТЕ на 20 мл 0.9% NaCl- в/в капельно) - цефалоспорины 3-4 поколения ( цефотаксим, цефепим-1-2 г/сут) Базисная терапия проводиться 5-7 дней. Критерий эффективности- купирование болевого с-ма, отсутствие воспалительной реакции в ОАК, нормализация t тела. При отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 6-8 часов от начала заболевания + наличие 1-2 симптомов из экспресс-шкалы ставим диагноз: панкреатит средней/тяжёлой степени.

Программа терапии острого панкреатита лёгкой степени тяжести:

терапия ( 40мл/кг- 0.9% р-р NaCl, 10% р-р декстрозы, аминокислоты, жировые эмульсии, СЗП, Er- масса. антибиотикотерапия: карбапенемы, цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом и флуконазолом. антикоагулянты-гепарин ( 1мл-5000ЕД ), дальтепарин. антигипоксанты- мексидол ( 125мг-3 р/сут) антиферментные препараты- апротинин. энтеросорбенты ингибиторы протонной помпы- омепразол ранее энтеральное питание через зонд

Программа терапии острого панкреатита
средней степени тяжести:

0.9% р-р NaCl -50 мл в час. Затем лечебное питание, увеличивая скорость введения веществ на 25 мл в час каждый день. Оптимальным является объём 1000 мл в течение 18-20 часов. При атонии желудочно-кишечного тракта- неостигмин, перидуральная анестезия

Ранее энтеральное питание при остром панкреатите

АБ, антикоагулянты, антациды, ингибиторы протонной помпы, антигипоксанты, антиферментные препараты, энтеросорбенты) - экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция) Сила рекомендаций «С» Целесообразно выполнение эпидуральной блокады. Сила рекомендаций «D»

Программа терапии острого панкреатита
тяжёлой степени тяжести:

длительность 3-5 суток. Катетер устанавливается в верхнюю брыжеечную артерию или чревный ствол. Смесь вводиться при помощи инфузомата: -гепарин 24000 ЕД со скоростью 1000 ЕД/час -пентоксифиллин 200 мг на 50 мл 0.9% NaCl -эмоксипин 300 мг на 50 мл 0.9% р-ра NaCl

- ранней и поздней

Острый некротизирующий панкреатит

происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, однако при тяжёлом панкреатите период его формирования гораздо меньше (как правило, 24-36 часов). В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза.

I фаза – ранняя - подразделяется на два периода:

так и в парапанкреатической клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат. Таким образом можно сказать что IA и IB стадии являются проявлением панкреатогенного шока

IВ фаза — вторая неделя заболевания

в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:  асептическая секвестрация – стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических псевдокист поджелудочной железы;  септическая секвестрация - при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойно- некротический парапанкреатит)

II фаза – поздняя, фаза секвестрации

14 сут)
1.Ферментативный шок 2.Почечно-печеночная недостаточность
3.Сердечно-сосудистая недостаточность
4.Тромбоэмболия легочной артерии
5.Респираторный дистресс- синдром

Поздние (после 14 – 21 сут)
1.Гнойно-некротический парапанкреатит
2.Абсцесс сальниковой сумки
3.Гнойный разлитой перитонит
4.Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы
5.Сепсис
6.Некрозы и свищи полых органов
7.Аррозии крупных сосудов и кровотечения

кровотечение, кишечная непроходимость)

Лечение острого некротизирующего панкреатита
в ферментативной стадии

терапия ( 40мл/кг- 0.9% р-р NaCl, 10% р-р декстрозы, аминокислоты, жировые эмульсии, СЗП, Er- масса. - Антибиотикотерапия: карбапенемы, цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом и флуконазолом. - Антикоагулянты-гепарин, дальтепарин. - Антигипоксанты- мексидол - Антиферментные препараты- апротинин. - Энтеросорбенты - Ингибиторы протонной помпы- омепразол - Ранее энтеральное питание через зонд - Экстракорпоральные методы детоксикации

использование малоинвазивных технологий должно проводиться по строгим показаниям Основная операция при отсутствие признаков бактериального инфицирования это лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости! Возможна и традиционная( открытая) операция, но только при жизнеугрожающем состояние пациента( кровотечение, перфорация полых органов), при раннем тотальном инфицирование более 50% тканей ПЖ по данным КТ.

свободной жидкости в брюшной полости; - при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости. Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. Возможно выполнение чрезкожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза. Задачи лапароскопической операции: подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др.) К признакам ОП относятся: - наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; - наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);

Лапароскопия показана:

проявлений токсикоза+отсутствие уменьшения инф+ !амилаза крови= постпанкреатическая киста -прогрессирование признаков интоксикации +увели инф= расплавление и секвестрация

Лечение во вторую стадию ( реактивную) зависит от формы и исхода

уменьшению на фоне консервативной терапии пункция под контролем УЗИ -если присутствует быстрый темп накопления жидкости с повышенным содержанием амилазы дренирование

Тактика в отношении панкреатической кисты должна быть дифференцированной.

прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита. 4. Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:

начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз: - отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА) - неотграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространённости

- маркеры острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие «С»-реактивный белок, прокальцитонин и др.) - КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа). - положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.

Критерии ПА и ГНПП

поражённой забрюшинной клетчатки. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как минимально инвазивными, так и традиционными методами.

анатомической целостности полости сальниковой сумки или брюшной полости 2. «Полуоткрытый» - выведение активных трубчатых дренажных конструкций в сочетании с введением резино-марлевых дренажей 3. «Открытый» - предусматривает выполнение программированных ревизий и санаций забрюшинного пространства

Методы дренирующих операций

санации и дренирование «по программе» - некрэтомия, оментобурсостомия и люмбостомия, этапные санации и дренированиие. - программтрованная релапаротомия с секвестрэктомией, санацией и дренированием. - программированная прямая панкреатоскопия с секвестрэктомией

Панкреатонекрсеквестрэктомия:

+ по медицинским показаниям – различные виды
резекцией и др. операции