Гранулематоз Вегенера презентация

нижних дыхательных путей, легких и почек.
Этиология заболевания неизвестна!
Как пусковой механизм имеют значение:
хронические инфекции носоглотки;
микробный или вирусный фактор (ОРВИ, переохлаждения, вакцинации, антибиотикотерапии, туберкулез)

Эпидемиология

Ежегодно выявляется 8 случаев на 1000000.
ГВ развивается у лиц среднего возраста (35–45 лет), чаще мужчины( в 2 раза)
Дети болеют редко.
В основном представители европейской расы.

Предполагается участие вирусов (ЦМВ, вируса
Эпштейна–Барр). Выявлена связь рецидивов с
персистенцией Staphylococcus aureus в
носоглотке.

ПАТОГЕНЕЗ
Нарушения иммунитета, клеточного и гуморального
Образование антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (АНЦА): против протеиназы-3(ПР3) – сериновая протеаза компонент первичных гранул нейтрофилов и моноцитов( ПР3 –АНЦА)
Образование гранулем связывают с нарушением клеточного иммунитета. Образование гранулем является характерным для ГВ
В крови повышается: содержание сывороточных и секреторных иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), может определяться ревматоидный фактор.

комплемента, который путем хемотаксиса действует на полиморфноядерные лейкоциты. Лейкоциты проникают в просвет сосуда, нарушают проницаемость сосудистой стенки, выделяют лизосомальные ферменты, что приводит к некрозу стенки сосуда, окклюзии просвета.

Риногенная (гнойно-некротический, язвенно-некротический риносинусит, назофарингит, ларингит, деструкция костной и хрящевой перегородки носа, глазницы).
II) Легочная стадия. Распространение процесса на легочную ткань.

III) Генерализованное поражение. Изменение дыхательных путей, легких, почек, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (афтозный стоматит, глоссит, диспепсические расстройства).

IV) Терминальная стадия. Почечная и сердечно-легочная недостаточность, приводящая к гибели больного.

язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки придаточных пазух, гортани;
упорный насморк с серозно-сукровичными выделениями;
боль в области придаточных пазух;
носовые кровотечения, возможны перфорация носовой перегородки,
деформация носа по типу седловидного;
серозно-гнойный средний отит.

стридорозное дыхание;
нарушение бронхиальной проходимости с вентиляционной недостаточностью по обструктивному типу;
пневмонии со склонностью к распаду легочной ткани и образованию полостей в легких

почек, сопровождающийся уремией и гипертензией.

гранулематозное поражение ЦНС.

Перикардит, миокардит с быстропрогрессирующей сердечной недостаточностью.

Поражение печени, пищевого канала, половых органов

оболочки.

При рентгенографии легких
двусторонняя диссеминация – множественные инфильтраты;
усиление бронхолегочного рисунка,
ателектазы, накопление жидкости в плевральной полости.

Язвенно-некротическое поражение кожи

IgA, ЦИК;
повышение уровня С-реактивного протеина, коррелирующее с активностью заболевания.
В 50 % случаев определяется ревматоидный фактор как неспецифический маркер активности ГВ

% больных с ограниченными или генерализованными формами ГВ в период ремиссии;
у 70–80 % больных — в период активности;
у 80–99% — с активным генерализованным ГВ.


Повышение титров ANCA может предшествовать появлению клинических признаков обострения.

почек и других тканей.

выявляется гранулематозно-некротические воспалительные изменения в стенке сосудов, переваскулярном и экстравазальном пространстве.

Чувствительность этих критериев составляет 88,2 %, специфичность — 92 %.
Решающее значение имеет биопсия!

циклофосфамид(ЦФ) в дозе 2 мг/кг ежедневно внутрь или внутривенно или метотрексат( для более легких случаев) по 25мг в неделю в сочетании с фолиевой кислотой.

через 2 недели 1-2 раза, затем каждые 3 недели или внутрь 2мг/кг/д(не более 200мг/д) со снижением дозы до 1,5мг/кг/д при достижении ремиссии

Длительность применения ЦФ колеблется от 3 до 12 месяцев.

– трехкратного внутривенного введения по 500-1000мг преднизолона, затем в течение месяца продолжают ежедневный прием внутрь по 0,6-1 мг преднизолона на 1кг массы тела и постепенно уменьшают дозу до 10мг/сут.
Продолжительность бинированной терапии составляет не менее 6 месяцев.

лечению иммунодепрессантами, особенно при быстропрогрессирующем течении с поражением почек и при непереносимости цитостатиков.

Ко-тримоксазол( бисептол) (сульфаметоксазол 400 мг и триметоприм 80 мг) назначают для поддержания ремиссии после терапии цитостатиками — по 960 мг 2 раза в день в течение года.

поддержания ремиссии после терапии цитостатиками — по 960 мг 2 раза в день в течение года.

которого лежит аутоиммунная реакция с выработкой аутоантител главным образом к базальным мембранам капилляров клубочков почек и альвеол легких
Клинически проявляется симптомами быстропрогрессирующего гломерулонефрита и геморрагического пульмонита в сочетании с легочным кровотечением (кровохарканьем)
Заболевание впервые описано гарвардским патологом Э. Гудпасчером в 1919 г.

в мировой литературе описано 280 случаев, в отечественной 21 случай этого недуга (у 8 женщин и 13 мужчин) (Ю.М. Мостовой и соавт.)
Заболевают чаще мужчины в возрасте 20-30 лет (зафиксировано заболевание и в более раннем возрасте — 16 лет)

с бактериальными и вирусными инфекциями
Роль производственных вредностей (органические растворители, бензин, лаки), лекарственных препаратов (D-пеницилламин, карбимазол)

мембран легочных альвеол и почечных клубочков, либо выработка антител к неизмененным структурным элементам (антигены) базальных мембран легочных альвеол и почек в результате срыва толерантности иммунной системы
При вирусной, бактериальной инфекции возможно наличие общих антигенов как в базальных мембранах клубочковых и легочных капилляров, так и в клеточных структурах бактерий → выработка перекрестно реагирующих антител

развитием воспалительного процесса, иммунные комплексы откладываются вдоль базальных мембран капилляров → гломерулонефрит, альвеолит
Основные клетки иммунного воспаления: Т-лимфоциты, моноциты, эндотелиоциты, полиморфноядерные лейкоциты, альвеолярные макрофаги
Большую роль в развитии иммунного воспаления играют метаболиты арахидоновой кислоты, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты, адгезивные молекулы

капилляритов с выраженными явлениями деструкции и пролиферации;
Поражение капилляров преимущественно в межальвеолярных перегородках, развивается альвеолит с геморрагическим экссудатом в альвеолах;
Поражение почек характеризуется развитием экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита с последующим формированием гиалиноза и фиброза, что приводит к развитию почечной недостаточности;
Выраженные внутриальвеолярные кровоизлияния;
Развитие гемосидероза легких и пневмосклероза различной степени выраженности, как итог эволюции альвеолита

поражения легких: кровохарканием или легочным кровотечением, одышкой, кашлем, болью в грудной клетке;
Общая слабость, повышенная температура, похудение;
Несколько позже отмечаются симптомы поражения почек: микро- и макрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, быстро нарастают признаки почечной недостаточности на фоне олигурии и даже анурии;
Один из основных признаков – возникновение уже в ранние сроки заболевания признаков железодефицитной анемии (вследствие частого кровохаркания и геморрагии в легочные альвеолы).

При перкуссии легочный звук не изменен, может определяться укорочение перкуторного звука над обширными очагами легочных кровоизлияний;
Пульс частый, обычно малого наполнения, мягкий, артериальное давление у большинства в пределах нормы;
Печень и селезенка не пальпируются, очень редко – геморрагические изменения кожи и слизистых оболочек, гепатомегалия, признаки сердечной декомпенсации, перикардиты;
При аускультации в легких выслушиваются сухие и влажные (особенно в период легочного кровотечения) хрипы на фоне жесткого дыхания, преимущественно в прикорневой зоне.

обычно значительно повышена и достигает 50-70 мм/ч;
При нормальной резистентности эритроцитов срок их жизни существенно сокращается (в тяжелых случаях до 5-12 дней);
При биохимическом исследовании крови нередко снижение содержания сывороточного железа до 10 ммоль/л;
Проба на С-реактивный белок положительная
В моче уже в ранний период болезни выявляют белок – от следов до 10 г/л;
В осадке, как правило, обнаруживают эритроциты, реже – лейкоциты, зернистые и эритроцитарные цилиндры;
В мокроте выявляют сидерофаги, гемосидерин.
При рентгенографии легких – диффузные двусторонние облаковидные затемнения, преимущественно в нижних долях или прикорневой и срединной локализации, имеющие преходящий.
Диффузное «пылеобразное» затемнение в легких отмечается во время легочного кровотечения и связано с интраальвеолярной геморрагией.

гломерулонефрита (чаще экстракапиллярного), геморрагического альвеолита, гемосидероза и интерстициального фиброза;
выявление иммунофлюоресцентным методом линейных отложений IgG и С3-компонента комплемента на базальных мембранах легочных альвеол и почечных клубочков.

легочной патологии и патологии почек, т.е. кровохарканья (нередко легочного кровотечения), одышки и симптоматики гломерулонефрита.
2. Неуклонно прогрессирующее течение заболевания с развитием дыхательной и почечной недостаточности.
3. Развитие железодефицитной анемии.
4. Выявление при рентгенологическом исследовании легких множественных двусторонних облаковидных инфильтратов на фоне сетчатой деформации легочного рисунка.
5. Обнаружение в крови высоких титров циркулирующих антител к базальной мембране почечных клубочков и альвеол.
6. Обнаружение линейных депозитов IgG и С3-компонента комплемента на базальных мембранах капилляров клубочков и альвеол.
7. Отсутствие других системных (кроме легочных и почечных) проявлений.

легочным кровотечением.
Необходимо исключать онкологические заболевания бронхов и легких, туберкулез, абсцессы легких, бронхоэктазы, болезни сердца и сосудов (приводящие к застою и гипертензии в малом круге), системные васкулиты, геморрагические диатезы.

с цитостатическими препаратами (азатиоприн по 150—200 мг/сут) при условии рано начатого лечения могут замедлить прогрессирование.
Описано успешное применение плазмафереза в сочетании с иммуносупрессивной терапией.
Имеются единичные сообщения о выздоровлении больных после лечения, антибиотиками, применения гемодиализа (Lockwood et al., 1975; Fischman, 1976; Misiani et al., 1978).

в клинической картине легочной или почечной симптоматики.
В короткий срок патология завершается летальным исходом в результате развития почечной недостаточности или легочного кровотечения.
Средняя продолжительность жизни составляет 11-12 мес.
Реже заболевание отличается относительно медленным прогрессированием легочных изменений и признаков поражения почек.
Иногда отмечаются спонтанные ремиссии.
При своевременно начатом лечении происходит стабилизация функции почек, снижается титр антител к базальной мембране клубочков, что позволяет перейти на длительную поддерживающую терапию циклофосфамидом в сочетании с преднизолоном в невысоких дозах до проведения программного гемодиализа.
По данным D. Jayne (2001), у больных удавалось сохранять функцию почек в течение 12 лет без заместительной терапии программным гемодиализом.