Головокружения. Системное и несистемное головокружение. Заболевания, вызывающие головокружение презентация

семейной медицины

Санкт-Петербург
2017

тела к пространству с ощущением дезориентации в пространстве и нарушения устойчивости тела и его частей

Головокружение

Системное

Несистемное

Физиологическое

анализатора и представляет собой ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях, или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости
Системное головокружение является основным симптомом вестибулярного синдрома
Причиной появления головокружения является острое одностороннее или асимметричное поражение вестибулярного анализатора с односторонним угнетением или раздражением его функции

пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)
Болезнь Меньера
Вестибулярный нейронит
Лабиринтит
Мигрень-ассоциированное головокружение
ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне

собой следующие ощущения: нарушение равновесия и шаткость при стоянии и ходьбе, предобморочное состояние, ощущение «дурноты или «тумана в голове», потемнение перед глазами, дезориентация в пространстве
Чаще всего связано с соматическими и психовегетативными заболеваниями, патологическими состояниями (гипогликемия, гипергликемия, гипоксия, гипотония, гипопротеинемия, гиповолемия и др.)

мозжечка (ЦВБ, наследственные атаксии и др.);
экстрапирамидные заболевания (болезнь Паркинсона и др.);
патология ствола головного мозга (нейродегенерация, ЦВБ, интоксикации, последствия ЧМТ, последствия нейроинфекции, гидроцефалия и др.);
сенситивная атаксия (полиневропатия ног, спинная сухотка, миелопатия, фуникулярный миелоз);
прием лекарственных препаратов (бензодиазепины, антиконвульсанты, нейролептики и др.).

снижение системного АД (ортостатический обморок, вазовагальный обморок, гиперчувствительность каротидного узла, пароксизмальные нарушения сердечного ритма и проводимости);
соматические заболевания и состояния (гипогликемия, анемия, гипопротеинемия, дегидратация);
передозировка лекарственных препаратов, особенно у пожилых пациентов (антигипертензивные, антиконвульсанты, седативные средства, диуретики, препараты леводопы, сосудорасширяющие средства, сочетание данных препаратов у одного пациента).

невротических и психовегетативных расстройствах):
агорафобия;
различные фобии;
нейрогенная гипервентиляция;
другие соматоформные расстройства вегетативной нервной системы;
депрессия;
тревога;
панические атаки;
ипохондрический синдром;
истерия.

наблюдается в случаях резкой смены скорости движения (укачивание), при длительном вращении, наблюдении за движущимися предметами, пребывании в невесомости – входит в синдром укачивания (кинетоз, морская болезнь, воздушная болезнь)
Около 5-10 % людей страдают от систематического транспортного укачивания
Во время пользования морским транспортом, укачивание отмечают 50-60 % пассажиров

Физиологическое головокружение

активация внимания,
невротическое расстройство, страх, тревога,
неприятные запахи и звуки,
повышение температуры окружающей среды,
употребление алкоголя,
психоэмоциональное и интеллектуальное переутомление,
детский и старческий возраст.

в общей популяции и уступает по распространенности среди церебральных симптомов только головной боли
Международное эпидемиологическое исследование причин головокружения:
32,9 % случаев - заболевания внутреннего уха
21,1 % случаев – сердечно-сосудистые заболевания
11,2 % случаев – неврологические болезни
(из них всего 4 % составили цереброваскулярные болезни)
11 % случаев – метаболические расстройства
7,2 % случаев – психические расстройства

несистемного (реже) головокружения
вестибуловегетативные: тошнота, рвота, гипергидроз, бледность кожных покровов, изменение цифр АД и ЧСС
вестибулосоматические: нистагм в сторону раздраженного лабиринта, отклонение туловища и конечностей в противоположную сторону

Вестибулярное головокружение

– головокружение, при котором в покое возникает ощущение мнимого перемещения собственного тела или искаженное ощущение перемещения собственного тела при движениях головы

2. Non-vertiginous dizziness – головокружение, при котором возникает ощущение нарушения или ослабления пространственной ориентации, без мнимого или искаженного ощущения движения

- зрительные симптомы, возникающие при патологии вестибулярного аппарата или его связей: мнимое ощущение движения или наклона окружающих объектов, искаженное восприятие пространства в результате вестибулярных, а не зрительных расстройств. Головокружение исчезает при закрытии глаз
3.1. External vertigo – головокружение, при котором возникает мнимое ощущение кругового движения и вращения или текущего перемещения окружающих предметов в определенной плоскости и направлении

мнимое ощущение колебательных, прыгающих, толчкообразных движений окружающих объектов
3.3. Visual lag (зрительная задержка) – мнимое ощущение движения окружающих предметов вслед за движением головы или медленного их перемещения после остановки движения (ощущение менее 1-2 секунд)
3.4. Visual tilt (зрительный наклон) – статическое восприятие мнимого наклонного положения окружающих предметов по отношению к вертикальной плоскости (угол наклона предметов фиксирован и не меняется)
3.5. Movement-induced blur (зрительная размытость, индуцированная движением) – чувство визуального размытия и снижения остроты зрения, возникающее во время или сразу после движения головы

– нарушения равновесия, которые появляются в вертикальном положении, а именно при сидении, стоянии и ходьбе, и уменьшаются, если пациент пытается удержаться руками за какую-нибудь дополнительную опору
Если удерживание неэффективно, то у пациента, скорее всего, имеется вестибулярное головокружение Вестибулярные постуральные симптомы:
неустойчивость и шаткость (Unsteadiness)
направленная пульсия (Directional pulsion)
завершенное падение (Balance-related fall)
незавершенное падение (Balance-related near fall)

нерв)
Обследование и лечение у ЛОР-врача, отоневролога, вестибулолога

Центральная
Поражение центральных отделов вестибулярного анализатора (вестибулярные ядра и их многочисленные связи, височные доли мозга)
Обследование и лечение у невролога

Меньера или
синдром Меньера
Лабиринтит
Перилимфатическая фистула

Центральная
Мигрень-ассоциированное головокружение
Хр. ВБН (ДЭ-II ст.)
Инсульт в ВББ
Опухоли ствола мозга и
мостомозжечкового угла
Травма головы и шеи
Височная эпилепсия
Рассеянный склероз
Стволовые энцефалиты
Аномалии КВО
Нейродегенеративные заб-я

Цереброваскулярные заболевания
2. Последствия черепно-мозговой травмы
3. Интоксикационная энцефалопатия и вестибулопатия (в том числе лекарственная)
4. Арахноидит мостомозжечкового угла и задней черепной ямки
5. ДДЗП и аномалии шейного отдела позвоночника
6. Базилярная мигрень

слуха, заложенностью в ухе на стороне быстрого компонента нистагма
вращательное интенсивное головокружение
зависимость головокружения и появления нистагма от перемены положения головы
выраженные вестибуловегетативные реакции (тошнота, рвота, гипергидроз, бледность)

Основные характеристики периферической вестибулопатии

деструкция), всегда бинокулярный, горизонтальный или горизонтально-ротаторный, истощается при пробах
отклонение туловища и конечностей (с двух сторон) в сторону медленного компонента нистагма
нистагм самостоятельно исчезает через 2-3 недели

Основные характеристики периферической вестибулопатии

при отведении глаз в сторону его быстрой фазы (закон Александера);
фиксация взора подавляет нистагм (исследование лучше проводить в очках Френзеля);
часто головокружение возникает ночью лежа в определенном положении или утром после пробуждения;
головокружение обычно начинается быстро и в короткий срок достигает своего максимума.

Основные характеристики периферической вестибулопатии

только при остром сосудистом поражении ствола мозга (боковые отделы моста)
менее интенсивное, но более длительное (дни / месяцы) головокружение, чаще не зависящее от изменения положения головы в пространстве
разнообразные виды спонтанного нистагма: горизонтальный, горизонтально-ротаторный, вертикальный, диагональный, конвергирующий

Основные характеристики центральной вестибулопатии

стороны, наблюдается длительно (месяцы / годы), может изменять направление при изменении положения головы, не истощается при пробах
фиксация взора не уменьшает ни нистагм, ни головокружение
наличие отчетливого выраженного спонтанного нистагма у пациента без жалоб на головокружение свидетельствует о центральной вестибулопатии

Основные характеристики центральной вестибулопатии

нистагма) отклонение рук и туловища
сочетание головокружения с потерей сознания и очаговой (поражение черепных нервов, гемипарез и др.) церебральной симптоматикой

Основные характеристики центральной вестибулопатии

функции вестибулярного анализатора, обычно возникает однократно
Причины:
Вестибулярный нейронит
Острый лабиринтит
Инсульт в ВББ
Рассеянный склероз

От нескольких секунд до нескольких часов

Преходящие и повторяющиеся приступы системного головокружения и неустойчивости
Причины:
ДППГ
Болезнь Меньера
ТИА в ВББ
Панические атаки
Вестибулярная мигрень

От нескольких месяцев до нескольких лет

Постоянное / хроническое прогрессирующее расстройство периферического или центрального отдела вестибулярного анализатора
Причины:
Опухоль ЗЧЯ
ДЭ
Мозжечковые дегенерации

причину головокружения с постановкой нозологического диагноза в 75 % случаев

физиологическое); максимально подробно описать свои ощущения, связанные с нарушением равновесия, не используя термин «головокружение»
время появления головокружения в течение суток и его длительность (секунды, минуты, часы, дни, месяцы)
постоянное или приступообразное головокружение (длительность и частота приступов)
впервые появилось головокружение или оно рецидивирует
условия, в которых возникает головокружение

уменьшающие или прекращающие головокружение
дополнительные сопутствующие симптомы, сочетающиеся с головокружением (шум в ушах, снижение слуха, тошнота, рвота, побледнение кожи лица, гипергидроз, головная боль, снижение зрения, двоение перед глазами, онемение лица или слабость лицевых мышц, нарушение глотания и речи, слабость или онемение в конечностях, нарушение сознания, непроизвольные движения или судороги в конечностях, одышка, сердцебиение, боль в области сердца и др.)
обморочные состояния (потеря сознания в анамнезе) в момент головокружения или в межприступный период

отсутствия головокружения
уровень АД и ЧСС при головокружении
наличие хронического неврологического, оториноларингологического, соматического или эндокринного заболевания в анамнезе
ЧМТ, травма шейного отдела, инфекция, ОРВИ, отит - в ближайшие 3 месяца
перечень и доза постоянно принимаемых или недавно назначенных лекарств
субъективная оценка своего психоэмоционального состояния в ближайшие 3 месяца (стрессы, конфликтные ситуации, состояние эмоциональной сферы, нарушения сна, уровень тревоги и психологической напряженности, фобии)

ЧСС (лежа и сидя)
Аускультация сердца и бифуркации сонных артерий
Краткий соматический осмотр (особенно актуален при несистемном головокружении): аускультация сердца и легких, пальпация живота, симптом Пастернацкого и т.д.
Исследование неврологического статуса: черепные нервы (особенно функцию кохлеовестибулярного нерва), глубокие рефлексы, сила и чувствительность в конечностях, мозжечковые функции, пальпация шейного отдела позвоночника, менингеальные симптомы
Оториноларингологический осмотр (необходим при периферической вестибулопатии и кохлеарных симптомах)
Специальные вестибулярные клинические диагностические тесты: Дикса-Холлпайка, Хальмаги, Унтербергера и др.
Специальные вегетативные диагностические тесты (проводятся при несистемном головокружении): ортостатическая проба, клиностатическая проба, проба Даньини-Ашнера и др.

определяют по его быстрой фазе
При поражении (угнетении) вестибулярного аппарата с одной стороны медленная фаза нистагма направлена в сторону пораженного уха, а быстрая фаза нистагма в сторону здорового уха
При ирритации (раздражении) лабиринта направленность фаз нистагма противоположная
Во время острого вестибулярного головокружения возникает ощущение движения или вращения окружающих предметов в противоположном направлении от пораженного лабиринта и в направлении быстрой фазы нистагма
Нистагм практически всегда усиливается при отведении глаз в сторону его быстрой фазы

сторону ирритации лабиринта или в здоровую сторону при угнетении функции одного лабиринта)
Плоскость (горизонтальный, вертикальный, диагональный, ротаторный)
Амплитуда (мелкоразмашистый, среднеразмашистый, крупноразмашистый)
Частота (число толчков за опред. время, оживленный, замедленный)
Сила:
I степень – нистагм выявляется только при взгляде в сторону его быстрого компонента;
II степень – нистагм выявляется при взгляде не только в сторону быстрого компонента, но и при взгляде прямо;
III степень – нистагм сохраняется и при взгляде в сторону медленного компонента
выраженность компонентов (клонический – обычное чередование быстрой и медленной фазы, тонико-клонический или тонический – удлинение медленной фазы нистагма, встречается при центральной вестибулопатии)

сдвинутыми ногами (должны соприкасаться носки и пятки), прямые руки вытягивает вперед перед собой и закрывает глаза

Вестибулярная атаксия:
Пациент отклоняется в сторону пораженного лабиринта – в сторону медленного компонента спонтанного нистагма
При периферической вестибулопатии изменяется направление отклонения тела при изменении положения головы

Ромберга с закрытыми глазами и вытягивает руки вперед, держа их горизонтально
Далее обследуемому предлагают сделать 100 шагов на одном месте или ходить в течение одной минуты, с максимально высоким подъемом коленей вверх

При наличии односторонней вестибулярной дисфункции пациент во время ходьбы постепенно вращается вокруг своей оси, поворачиваясь в сторону пораженного лабиринта
Проба считается положительной при повороте в сторону более чем на 45°
Для более наглядной объективизации угла поворота при данной пробе, рисуют круг диаметром 1 метр и разделяют его на радиальные сектора, а в центр круга становится пациент

раз делает пять шагов вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад по прямой линии, в течение 30 секунд

Если имеется одностороннее вестибулярное поражение, то маршрут пациента будет иметь форму звезды с отклонением от первоначального направления иногда до 90° и более в сторону патологического процесса

ДППГ (отолитиаз) – жалобы на позиционное головокружение, в том числе лежа

Для проведения пробы обследуемый должен сидеть на кушетке, фиксируя свой взор на лбу врача
Врач поворачивает голову больного на 45° в сторону, а затем, удерживая голову руками, быстро укладывает больного на спину, так, чтобы голова свешивалась назад на 20–30° ниже уровня кушетки
Это движение должно быть достаточно быстрым и не должно занимать более 3 секунд
Врач наблюдает за движением глаз пациента в течение не менее 20 секунд при отсутствии нистагма и дольше в случае его появления
Процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную сторону

позиционное вестибулярное головокружение, сопровождающееся горизонтально-ротаторным нистагмом и продолжающееся 20-40 секунд
При поражении заднего полукружного канала наблюдается ротаторный нистагм, направленный в сторону нижележащего уха
При поражении горизонтального полукружного канала также отмечается горизонтальный нистагм в сторону нижележащего ух.
Отличительными особенностями периферического позиционного нистагма являются наличие латентного периода (длительностью обычно несколько секунд), затухающий характер нистагма (как правило, он продолжается менее 1 мин, чаще – 15–20 секунд) и вертикально-торсионное или горизонтальное направление

положении сидя, предлагают зафиксировать взор на переносице расположившегося перед ним врача
Обследующий быстро поворачивает голову пациента поочередно в одну и другую сторону примерно на 15-20° от средней линии
В норме благодаря компенсаторному движению глаз в противоположном направлении глаза остаются фиксированными на переносице врача и не смещаются вслед за поворотами головы (рис. А)

А

В

одного из лабиринтов глаза возвращаются в исходное положение с опозданием - уже после поворота головы возникает коррекционная саккада, позволяющая вернуть взор в исходное положение (рис. В)
Положительная проба Хальмаги высоко специфична для периферической вестибулопатии (при остром головокружении)
При центральной вестибулопатии эта проба отрицательная

А

В

встречается в 17-35 % случаев среди пациентов с периферической вестибулопатией и является самым распространенным вестибулярным заболеванием
Средний возраст пациентов с ДППГ составляет 50-70 лет
ДППГ связано с перемещением фрагментов отолитов в эндолимфатическое пространство полукружных каналов лабиринта, что именуется термином каналолитиаз или купулолитиаз

возникающее всегда при определенном положении головы, которое сопровождается тошнотой и другими вегетативными симптомами, а также нистагмом
Приступ длится 30-60 секунд и самопроизвольно проходит
Провокационными движениями являются: поворот головы и туловища в постели, принятие горизонтального положения тела из вертикального или наоборот, наклон головы и туловища вперед и вниз, запрокидывание головы назад
ДППГ редко встречается в положении стоя или сидя и при нем нет кохлеарных симптомов

По данным литературы, болезнью Меньера страдают около 0,1% всего населения Европы
Основной морфологический субстрат болезни представляет собой эндолимфатический гидропс (гиперпродукция эндолимфы и снижение ее резорбции с повышением внутрилабиринтного давления)
В 85 % заболевание одностороннее, однако в дальнейшем около 30-50 % пациентов отмечают переход патологического процесса на противоположную сторону
Средний возраст развития болезни Меньера от 30 до 50 лет

флюктуирующий шум в ухе, чувство распирания и давления в ухе
Продолжительность приступа вариабельна и чаще всего составляет несколько часов (от минут до нескольких дней)
В межприступный период отмечается субъективное ощущение полного здоровья пациента и при обследовании регистрируется экспериментальная вестибулярная норморефлексия

хирургии головы и шеи (достоверная болезнь Меньера):
в анамнезе отмечены 2 и более приступа головокружения, возникающих самопроизвольно и продолжающихся 20 минут и более
развивается снижение или потеря слуха, которая хотя бы однократно подтверждена данными аудиологических исследований (аудиометрией)
отмечается шум в ухе, возникает ощущение заложенности или распирания в пораженном ухе
исключены другие причины для развития вестибулярных и кохлеарных расстройств

начинается со слуховых расстройств, встречается в 50 % случаев
2. Классическая форма болезни Меньера, при которой развивается одновременное нарушение вестибулярной и слуховой функции, отмечается в 30 % случаев
3. Вестибулярная форма болезни Меньера, при которой заболевание начинается с вестибулярных расстройств, отмечается в 20 % случаев

ДППГ и болезни Меньера и встречается у 4,3% пациентов с жалобой на головокружение
Чаще всего, вестибулярный нейронит развивается остро / подостро на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ, преимущественно у пациентов в возрасте 30-60 лет
Этиопатогенез вестибулярного нейронита связан с избирательным вирусным или инфекционно-аллергическим воспалением вестибулярного нерва

ходьбе
Длительность головокружения от нескольких часов до нескольких суток
Системное головокружение усиливается при движении головой или изменении положения тела, сопровождается спонтанным горизонтально-ротаторным нистагмом и в ряде случаев осциллопсией
В отличие от ДППГ, при котором головокружение тоже усиливается при движениях головой, при вестибулярном нейроните головокружение не проходит и в покое
Снижения слуха, как правило, не отмечается. Может отмечаться шум и заложенность в ухе с нормальными показателями аудиологического обследования

ствола головного мозга и их многочисленных связей, которая сопровождается не только вестибулярными, но и другими очаговыми неврологическими симптомами:
зрительные симптомы (двоение, гомонимная гемианопсия, корковая зрительная агнозия),
статико-локомоторная и динамическая мозжечковая атаксия,
нарушение функции черепных нервов (чаще бульбарной группы),
двигательные и чувствительные нарушения в противоположных конечностях по альтернирующему типу,
приступы падения и обморочные состояния,
шейно-затылочная головная боль,
нарушения памяти
синдром Горнера
парез горизонтального взора

вестибулопатии при ВБН встречается редко
Острый вестибулярный синдром с признаками периферической вестибулопатии может развиваться:
при изолированном лакунарном поражении моста мозга в области вестибулярных ядер;
при локальном ишемическом очаговом поражении узелка (nodulus) мозжечка
Изолированное системное головокружение практически не встречается при сосудисто-мозговых заболеваниях, а в большинстве случаев обусловлено заболеваниями внутреннего уха с периферической вестибулопатией

синдрома или патологического состояния
Вестибулярные супрессанты при несистемном головокружении малоэффективны и их назначение у данных больных не рекомендуется

вестибулопатии, использовать не более 3-х суток):
Дименгидринат (драмина) таб. 50 мг, по 50 мг 3-4 раза в сутки, не более 400 мг в сутки;
Меклозин (бонин) таб. 25 мг, по 12,5-25 мг 3-4 раза в сутки, не более 100 мг в сутки;
Прометазин (пипольфен) др. 25 мг, амп. 2 мл (50 мг) по 12,5-25 мг 3-4 раза в сутки или в/м 1 мл 25 мг однократно, не более 150 мг в сутки;
Лоразепам (лорафен, мерлит) таб. 1 мг, таб. 2,5 мг, по 1-2,5 мг 1-2 раза в сутки, не более 5 мг в сутки;
Диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) таб. 5 мг, по 2,5-5 мг 1-2 раза в сутки, или 5-10 мг (1-2 мл) в/м однократно, не более 20 мг в сутки.

использовать не более 3-х суток):
Метоклопрамид (церукал) таб. 10 мг, амп. 2 мл (10 мг), по 10 мг 1-3 раза в сутки или 2 мл 10 мг в/м однократно, не более 30 мг в стуки;
Тиэтилперазин (торекан) драже 6,5 мг, суппозитории 6,5 мг, амп. 1 мл (6,5 мг), по 6,5 мг внутрь или ректально 1-3 раза в сутки, или 1 мл (6,5 мг) внутримышечно однократно, не более 20 мг в сутки;
Ондансетрон (зофран, латран) таб. 4 мг, таб. 8 мг, амп. 2 мл (2 мг), флаконы 50 мл (в 5 мл 4 мг), суппозитории 16 мг, по 4-8 мг 2 раза в сутки, или внутримышечно 4-8 мг, не более 24 мг в сутки.

периоде лечения вестибулопатии):
Бетагистина дигидрохлорид (бетасерк, вестибо, бетавер, тагиста) таб. 8 мг, 16 мг, 24 мг, по 24 мг 2 раза в сутки в течение 1-2 месяцев;
Гинкго билоба – EGb - 761 (танакан, мемоплант) таб. 40 мг, 80 мг, по 40-80 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев;
Циннаризин (стугерон) таб. 25 мг, по 25-50 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев;
Пирацетам (ноотропил) капс. 400 мг, по 400-800 мг – 2-3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев.

вестибулярном синдроме лечение согласовывается с ЛОР-врачом и отоневрологом / вестибулологом;
при центральном вестибулярном синдроме – с неврологом;
острая патология внутреннего уха или острая центральная вестибулопатия с очаговыми неврологическими симптомами – срочный вызов скорой помощи и госпитализация в стационар.

(Эпли, Брандта-Дароффа, Семонта, Лемперта и др.), которые представляют собой повороты головы и туловища пациента, производимые в определенной последовательности и темпе, что приводит к возврату отолитов из полукружного канала в мешочек
В литературе приводятся данные о полном излечении 83 % пациентов с ДППГ после однократного вестибулярного маневра, выполненного специалистом (отоневролог, вестибулолог)
Из лекарственных препаратов в лечении ДППГ используются вестибулярные супрессанты и противорвотные средства, а также бетагистина дигидрохлорид

вестибулосупрессоры, например дименгидринат и бензодиазепиновые транквилизаторы
Для профилактики приступов применяется:
1) бессолевая диета (не более 1,5 г соли в сутки);
2) диуретики, например азетазоламид или гидрохлортиазид, триамтерен;
3) бетагистина дигидрохлорид
При отсутствии эффекта на протяжении 6 месяцев – хирургическое лечение (дренирование и декомпрессия эндолимфатического мешка)

инфекции
вестибулосупрессоры
противовирусные и другие препараты (в зависимости от этиологии нейронита)
кортикостероиды
дезинтоксикационные средства
Препаратом выбора считается метилпреднизолон в начальной дозе 100 мг в сутки с последующим снижением дозы на 20 мг через каждые 2 дня

канамицин, гентамицин, фуросемид, этакриновая кислота, фенобарбитал, карбамазепин, индометацин, бутадион, амитриптилин, имипрамин и др.
Нормализация образа жизни: необходимо исключить курение и употребление алкоголя, нормализация питания и снижение веса при ожирении, регулярная динамичная аэробная физическая активность, нормализация режима сна, контроль АД и ЧСС
Реабилитация в виде вестибулярной гимнастики (методики Брандта-Дароффа и др.). При этом вестибулярная компенсация происходит быстрее у пациентов с периферической вестибулопатией