Глюкокортикоидные препараты при беременности. Показания к применению ограничены презентация

Алмазова»
2018

Кузнецова Любовь Владимировна

самых неоднозначных вопросов акушерской практики. Исторически назначение ГКС — компенсация надпочечниковой недостаточности. Однако многостороннее влияние ГКС на метаболизм стало основанием для поиска новых терапевтических возможностей глюкокортикоидов…»

надпочечников

язва желудочно-кишечного тракта

Относительные

-хроническая почечная недостаточность
- амилоидоз почек
- тяжелый сахарный диабет
-тяжелая артериальная гипертензия
-язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта
- клинически выраженный остеопороз
- миопатия
- катаракта и глаукома
- клинически значимый вторичный Т-иммунодефицит
- синдром гиперкоагуляции крови

прием ГКС жизненно необходим (тяжелая тромбоцитопения,
ревматоидный артрит, БА)
2. Классическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников (адреногенитальный синдром)
3. Профилактика РДС новорожденных

препаратами группы системных глюкокортикоидов

• угроза преждевременных родов, преждевременное излитие околоплодных вод в сроках гестации до 37 недель,

• досрочное родоразрешение по медицинским показаниям в сроках гестации до 37недель,

24 мг в течение 48 часов)

Бетаметазон (целестон) — 2 дозы по 12 мг внутримышечно через 24 часа.
Дексаметазон:
4 дозы по 6 мг внутримышечно каждые 12 часов
3 дозы по 8 мг внутримышечно каждые 8 часов
2 дозы по 12 мг с интервалом в 24 часа

Дозы кортикостероидов при многоплодной беременности не
увеличиваются. При сроке беременности менее 34 недель и сохранении риска преждевременных родов через 7 и более дней возможен повторный курс ГКС. Эффективность препаратов одинакова. (ACOG, 2012)

R.G. 2001

дефектами и характеризующаяся снижением синтеза кортизола

Частота встречаемости неклассического варианта в общей популяции составляет 1:100 (1:50 у славян и 1:27 у евреев-Ашкенази)

Эпидемиология

11-гидроксилазы
Отсутствие 18-оксидазы

глюко- и минералкортикоидной функции)
Неклассическая (приобретенная)

нарушение водного обмена, артериальная гипотензия
У новорожденных детей – обезвоживание, дегидратационный шок, острая надпочечниковая недостаточность

оволосения
Наружные половые органы - бисексуальные с различной степенью маскулинизации
Наличие яичников, матки, труб, влагалища
Менструальная функция - первичная аменорея, первичное бесплодие
Уровень андрогенов повышен
Костный возраст опережает календарный
Рост низкий

у взрослых женщин;
Преждевременное пубархе (рост волос на лобке) у детей;
Усиление роста волос по мужскому типу;
Акне, появляющиеся иногда в детском возрасте;
Андрогензависимая алопеция;

дефеминизация, иногда – нарушение сексуальной ориентации
Нарушение менструального цикла (гипоменструальный синдром, редко – аменорея, олигоовуляция, НЛФ, маточные кровотечения)
Снижение фертильности, самопроизвольные аборты
Частота наступления беременности у больных НФ ВГКН составляет 50-70%.

21А2 при недостаточности 21-гидроксилазы)

4,2 мкг/мл
III триместр – 2,5 мкг/мл

Общий тестостерон
I триместр – 3,7 нмоль/л
II триместр – 4,6 нмоль/л
III триместр – 6,36 нмоль/л

– уменьшить вирилизацию у плодов женского пола, уменьшить необходимость феминизирующей пластики наружных половых органов. Доказательной базы нет.

21A2

беременности (до 9 недель беременности).
При подтверждении мужского пола (биопсия ворсин хориона в 9-11 недель) терапия отменяется.
При НВГКН плода пренатальное лечение не показано.

классической форме - всегда лечение: дексаметазон, преднизолон или гидрокортизон постоянно и на протяжении всей беременности . В родах- стресс-дозы глюкокортикоидов.

метипред 4 мг)
Дексаметазон 0,25-0,5 мг в сутки
Гидрокортизон 100 мг в сутки (солу-кортеф в/в или в/м)

Под контролем уровня гормонов 17-ОН прогестерон, ДЭА, ДЭА-с, 17-КС 1 раз в 3-6 месяцев

Терапия, начатая до беременности, продолжается в первом триместре ( кроме дексаметазона).

пасть”
Гипертрофия межсердечной перегородки
Гидроцефалия
Синдром задержки развития плода
Гибель плода (2%)
Задержка умственного развития
Низкорослость
Выраженная лабильность АД

синдром
Ятрогенная гиперандрогенемия

Частота осложнений до 10%

новорожденных на дефицит 21-гидроксилазы
Диагноз основывать на клинических и гормональных данных, генотипирование использовать в спорных случая
Пренатальное лечение ГА рассматривать как экспериментальное
Дозы ГК свести к минимуму, чтобы избежать ятрогенного синдрома Кушинга.
The Journal of Clin. Endocrinology and Metabolism,
sep 2010, vol 95/9, 4133-4160

и беременных рекомендуется использовать гидрокортизон
Не рекомендовано использовать ГК (дексаметазон) для лечения беременных
Исключить из практики адреналэктомию (только в случае неэффективности консервативной терапии у взрослых женщин с бесплодием)
Лихорадочные состояния, гастроэнтерит с обезвоживанием, оперативные вмешательства и травмы требуют увеличения дозы ГК на этот период
The Journal of Clin. Endocrinology and Metabolism,
sep 2010, vol 95/9, 4133-4160

беременности не понятно нужно ли лечить?

Больные с неклассической формой
не всегда нуждаются в медикаментозном лечении глюкокортикоидами.

С целью уменьшения гиперандрогенемии (по косметическим показаниям) и регуляции цикла - КОК.
Сочетание КОК и дексаметазона применяется, но нет доказательной базы целесообразности их сочетанного использования.

медикаментозном лечение глюкокортикоидами.

Показания для начала терапии:
Ускорение костного возраста
Гирсутизм
Нарушение менструального цикла
Увеличение яичников

( 1 триместр) – возможно назначение микродоз глюкокортикоидов - преднизолона или минералкортикоидов - кортизола-ацетата.

Раньше считали, что смысл назначения глюкокортикоидов во время беременности- уменьшение гиперандрогенемии как фактора увеличивающего акушерские осложнения. Но доказанной эффективности не получено. Количество осложнений при приеме такое же как и без глюкокортикоидов. Более того - доказан тератогенный эффект дексаметазона на плод.

по назначению смежных специалистов

При проведении профилактики СДР новорожденного

Пациенткам с классической формой ВГКН

не разработана. Часть исследователей полагают, что терапия ГК должна быть продолжена при наступлении беременности. В то же время по другим данным пролонгирование терапии ГК во время беременности не влияет на частоту невынашивания.

Нужно взвешенно относиться к назначению лечения ГКС больным неклассической формой ВГКН во время беременности.

женщин, не получавших предварительно ГК)
II триместр – истмико-цервикальная недостаточность (30%)
III триместр – гестоз (14%), преждевременные роды (18%)