Гипертонические кризы: лечение и профилактика презентация

Содержание

Гипертонический криз: история вопроса Автор термина - Jakob Pahl, 1903 г. Внезапное ↑АД вследствие спастического сокращения сосудов Общие сосудистые кризы: ↑системного АД Местные сосудистые кризы: нарушение локальной

Слайд 1Гипертонические кризы: лечение и профилактика
Лебедев Петр Алексеевич д.м.н.,профессор,заведующий кафедрой терапии ИПО
Самарский

государственный медицинский университет

Слайд 2

Слайд 3Гипертонический криз: история вопроса
Автор термина - Jakob Pahl, 1903 г.

Внезапное ↑АД вследствие спастического сокращения сосудов

Общие сосудистые кризы: ↑системного АД
Местные сосудистые кризы: нарушение локальной циркуляции (стенокардия, перемежающаяся хромота, мигрень и т.д.)

Слайд 4

Гипертонический криз: история вопроса Классификация А.Л.Мясникова
ГК I типа
-

характерны для I (а-предгипертонической, б – тразиторной) и II (а- неустойчивой, б- устойчивой) стадий ГБ по А.Л.Мясникову)
- внезапное развитие
- продолжительность до 2-3 ч
- преимущественное повышение САД
- пульсирующая головная боль, изменение зрения, одышка, боли в области сердца, потливость, похолодание рук и ног
- гипергликемия

ГК II типа
- характерны для III (а-компенсированной, б –декомпенсированной) стадии ГБ по А.Л.Мясникову)
- развиваются постепенно в течение нескольких дней
- продолжительность до 4-5 дней
- преимущественное повышение ДАД
- головная боль, вялость, сонливость, очаговая неврологическая симптоматика, одышка, ангинозные боли
- уровень глюкозы не меняется


Гипертония ударного объема

Гипертония периферического сопротивления

Слайд 5


Гипертонический криз: история вопроса
Церебральный тип
Кардиальный тип
-

Астматический (ОЛЖН)
- Ангинозный (ИМ)
- Аритмический

Классификация С.Г.Моисеева 1971 г.

Слайд 6Гипертонический криз: современное определение
Выраженное ↑АД
Появление или усугубление клинических симптомов
Требует быстрого

контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения ПОМ

ВОЗ-МОАГ 1999
ДАГ 1 2000
ОНК 7, 2003

Слайд 7О чем говорит современное определение ГК?
Выраженное ↑АД
Нет жесткого определения уровня АД
Острое

ПОМ - индивидуальное относительное повышение!

Симптомное ↑АД

Симптомы ПОМ определяют тактику ведения

Контролируемое ↓АД

Не обязательно до нормальных значений

Дифференцированный подход в конкретной клинической ситуации

Слайд 8ГК и ауторегуляция кровотока
Ремоделирование сосудистой стенки и сдвиг ауторегуляторной кривой кровотока

вправо при длительной АГ
Острое ПОМ у пациентов с длительной АГ развивается при более высоком уровне АД, чем у лиц без предшествующей АГ

Слайд 9

Классификация ГК
Осложненные (жизнеугрожающие, неотложные)
- Острое, потенциально фатальное ПОМ

- Необходимость госпитализации в БИТ
- Немедленное ↓ АД
- Парентеральное введение препаратов





Неосложненные (нежизнеугрожающие, экстренные)
- Малосимптомная тяжелая АГ
- Снижение АД в течение нескольких часов
- Госпитализация обычно не требуется
- Комбинированная антигипертензивная терапия в
амбулаторных условиях

Слайд 10Осложненный ГК
Эссенциальная или вторичная АГ доброкачественного и злокачественного течения, осложнившаяся острым

ПОМ
- Острая гипертоническая энцефалопатия
- Инсульт
- Инфаркт миокарда
- Нестабильная стенокардия
- Острая ЛЖ недостаточность и отёк лёгких
- Быстро прогрессирующая почечная недостаточность
- Острое расслоение аорты
Эклампсия или тяжёлая АГ во время беременности
Криз при феохромоцитоме
Травма головы
Тяжёлые артериальные кровотечения

Слайд 11Причины ГК
Неадекватная терапия АГ
Стресс
Ситуационные кризы
Периоперационные
Колебания гормонального фона
Абстинентный синдром

Слайд 12ОРГАНЫ – МИШЕНИ
 
Мозг

Сердце

Почки

Слайд 13КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ при осложненном ГК 

МOЗГ.
Гипертензивная энцефалопатия в связи с гипоперфузией мозга (отек мозга, петехиальные кровоизлияния, микроинфаркты); инсульт.

СЕРДЦЕ.
Клинические проявления: Нестабильная стенокардия.
Инфаркт миокарда. Аритмия.
Острая Л. Ж.-недостаточность – отек легких.

ПОЧКИ.
Снижение фильтрационной функции почек вследствие ишемии
(вплоть до некроза !) почечной паренхимы.
Клинические проявления: олигоурия, выраженная креатинемия, азотемия.

Слайд 14


























































PG I2
PG I2
PG I2
PG I2
NO
NO
NO
NO
NO
МКА
МКА
МКА
МКА
МКА
МКА
Фибриноидный некроз, периваскулярный отёк
AT II
ЭТ I
АДГ

КАТ

TXA2

TXA2










ЭР
ЭР
ЭР
Тб
Тб
АГРЕГАЦИЯ

ДВС

Нормальное АД или
хроническая АГ

Неосложнённый ГК

Осложнённый ГК

Vaughan CJ, Delanty N. Lancet, 2000

Патогенез ГК

Относительно сохранная ауторегуляция сосудистого тонуса эндотелием

↑РАС, ↑СНС → ↑ сосудистого тонуса

Гиперкоагуляция

Слайд 15Лечение гипертонических кризов

Слайд 16Распространенные ошибки при выборе препаратов для купирования ГК
Дибазол
Папаверин
Но-шпа
Седативные и снотворные препараты
Диуретики

в отсутствии ОЛЖН и ЗСН

Слайд 17Госпитализация

Немедленное начало антигипертензивной терапии (внутривенно!)

Цель: в течение первых 30-120 мин

↓ АД на 15-25%,
затем в течение 2-6 часов – до 160/100 мм рт ст


Дифференцированный выбор препаратов

Резкое ↓АД с быстрым достижением нормальных значений противопоказано (гипоперфузия!)

Лечение ГК: Осложненные

Слайд 18Лечение ГК: Осложненные

Слайд 19
В большинстве случаев госпитализация не показана

Комбинированная антигипертензивная терапия per os

Постепенное ↓

АД в течение нескольких часов (до суток)

Переход на плановый приём антигипертензивных средств

Обязательное обследование:
- Исключить острое ПОМ
- Исключить вторичную АГ

Лечение ГК: Неосложненные

Слайд 20Лечение ГК: Неосложненные

Слайд 21При превышении дозы или скорости введения любого препарата возможно развитие гипотонии

Лечение

криза, развившегося на фоне отмены лекарственного препарата, включает возобновление его приёма

Не рекомендуется широкое применение коротко действующего нифедипина

Диуретики только при ОЛЖН и ХСН. Большинство больных с гипертоническим кризом находятся в состоянии гиповолемии
Избегать ИАПФ у пожилых, особенно курильщиков

Лечение ГК: особенности тактики

Слайд 22

АК и риск ИМ при ОКС
Короткодействующий нифедипин
↑ЧСС
↑ Потребность миокарда в кислороде
Феномен

обкрадывания



Указанные НЯ не относятся к верапамилу и дилтиазему (DAVIT II, MDPIT, CRIS)
Верапамил и дилтиазем м.б назначены при ГК с ОКС при противопоказаниях к ББ
Дгп АК II и III поколения?

Слайд 23Особые ситуации при лечении ГК

Слайд 24Гипертоническая энцефалопатия
Триада
Тяжелая гипертония
Энцефалопатия
Быстрое улучшение на фоне лечения
Обычно ассоциируется со злокачественной АГ
Патофизиология
Дилатация

мозговых сосудов
Нарушение гемато-энцефалического барьера
Этиология
Нелеченная эссенциальная АГ
Нарушение функции почек
Стеноз почечных артерий
Феохромоцитома
Дифференциальный диагноз
Заболевания ЦНС, включая опухоль и инсульт
Васкулиты, уремия, действие лекарств

Слайд 252001: «инсультный парадокс» Частота фатальных и нефатальных инсультов и ИМ в

крупных проспективных исследованиях, опубликованных после 1990 г.

Kjeldsen S.E. et al, 2001*

Слайд 26Острый инсульт: ситуации когда следует снижать АД
■ Инсульт в сочетании с

ИМ, отеком легких, гипертонической энцефалопатией
■ Расслоение аорты
■ Разрыв аневризмы
■ Геморрагический инсульт с высоким АД
■ Опасность усиления перинфарктного отека при ишемическом инсульте

Слайд 27Регулярное эффективное лечение АД

Стабильный контроль АД

Улучшение диагностики АГ и практика постоянного

лечения → ↓частоты кризов

ГК: профилактика

Слайд 28Краткосрочные
( 1-6 мес. после начала лечения)
Снижение АД (САД и ДАД

> 10% или достижение целевого уровня АД)
Отсутствие гипертонических кризов
Сохранение или улучшение качества жизни
Влияние на модифицируемые факторы риска

Критерии оптимального контроля АД

В.Моисеев, Ж.Кобалава «АГ и медицина доказательств», Врач 2001 г.

Слайд 29Долгосрочные
Стабильное поддержание АД на целевом уровне
Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней
Отсутствие прогрессирования сердечно-сосудистых

осложнений, если они имеются

В.Моисеев, Ж.Кобалава «АГ и медицина доказательств», Врач 2001 г.

Критерии оптимального контроля АД

Слайд 30Целевые уровни АД при лечении

пациентов с АГ (Рекомендации экспертов ВНОК, 2008)

< 140/90 мм рт. ст. – для всех категорий пациентов,
за исключением больных с ХПН и СД;
< 130/80 мм рт. ст. – при наличии СД;
< 125/75 мм рт. ст. – при ХПН с протеинурией более 1 г/сутки

Слайд 31Снижение уровней ДАД и САД приводит к снижению ССЗ и смертности
САД

на 12 – 13 мм.рт.ст.
ИБС на 21%
Инсульта на 37%
Смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 25%
Общей смертности на 13%

ДАД на 6 – 8 мм.рт.ст.
ИБС на 14%
Инсульта на 25%
Смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 17%
Общей смертности на 9%

Kannel W. B et al., ,1971; Rutan G.H. et al., 1988

Слайд 32Артериальная гипертония – часть «порочного круга» факторов, нарушающих перфузию сердца и

почек

Слайд 33Лучше защита органов-мишеней – меньше кардиоренальных осложнений и продление жизни

Слайд 34
Исследование PROGRESS: снижение риска повторного инсульта
Lancet 2001; 358: 1033-41
Повторный инсульт

(доля больных)


P<0.0001










Плацебо

Активная терапия*

0.20



0.15




0.10



0.05



0.00

0

1

2

3

4

Период наблюдения (годы)



Снижение риска на 28%

*Активная терапия: Престариум 4 мг ± индапамид ретард

Слайд 35Внезапная смерть
Инсульт
Сердечная недостаточность
Увеличение стенки левого желудочка на 1 мм
увеличивает

риск
смертельных осложнений в 7 раз!!!



Инфаркт миокарда

Аритмии

Verdecсhia P. et al. // Ital Heart J, 2004Jul; 5(7):505-10Anderson K.M. // Clin. Exp. Hypertens. – 1992. – Vol.14. – P.85&97





Последствия ГЛЖ

Слайд 36PICXEL: Preterax In a double blind Controlled study versus Enalapril in

Left ventricular hypertrophy

24 нед 52 нед

P<0.001

P<0.0001


0

мм

P = 0.0004

P = 0.005

P = 0.23

КДР ЗСЛЖ МЖП

14th European Meeting on Hypertension, June 13-17, 2004

Δ ИММЛЖ, г/м2

Δ ИММЛЖ, г/м2

Слайд 37Δ ИММЛЖ (г/м²)




-12
-9
-6
-3
0

-11.3
-5.3
Нолипрел
Атенолол
P=0.031
P=0.012
P

J Hypertens. 2002;20(4):S164.

Влияние нолипрела на ММЛЖ и МАУ (органопротекторные
эффекты) в сравнении с другой антигипертензивной терапией

P=0.043

Слайд 38Механизмы повреждения почек при артериальной гипертензии
↑ Цитокины и факторы роста
↑ Продукция внеклеточного

матрикса

↑ АД

↑Внутриклубочковое давление

↑ Механический стресс и напряжение сдвига

↑ Проницаемости мембраны клубочков для макромолекул

Гипертрофия мезангиальных клеток

Экспансия мезангия ↑ Объема внеклеточного матрикса

Гломерулосклероз

Ренин-ангиотензиновая система

Симпато-адреналовая система

Слайд 39Причины развития терминальной стадии ХПН n=24947
USRDS, 1990
CД - сахарный диабет, AГ

- артериальная гипертензия, ГН - гломерулонефрит

Слайд 40Valmadrid C.T. et al. Arch. Intern. Med. 2000;160:1093-1100
1.0
0
Наблюдение (годы)
Выживаемость
0.8
0.6
0.4
0.2
2
4
6
8
10
12
Нормоальбуминурия
Микроальбуминурия
Протеинурия
Log-Rank Test P

связана с повышением риска сердечно-сосудистой смертности у больных сахарным диабетом

Слайд 41Нолипрел-уменьшение прогрессирование альбуминурии


0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Ежегодная частота пациенто-событий (%)
Прогрессирование альбуминурии ≥ 1 стадии
P

Слайд 42


Blacher J et al. Circulation. 1999;99:2434-2439.
выживаемость
продолжительность (месяцы)



СПВ < 9.4 м/с

9.4 < СПВ < 12.0 м/с

СПВ > 12.0 м/с


REASON
Скорость пульсовой волны (СПВ) и выживаемость

Слайд 43



-3
-2
-1
0
1
2

- 3.1

Индекс прироста (%)
+1.8
Нолипрел
Атенолол
P=0.002
P=0.112
Нолипрел уменьшает индекс прироста и ригидность артерий
Asmar

R et al. Hypertens. 2001

AI, Индекс прироста

REASON: эффекты Нолипрела на крупные артерии

Слайд 44Нолипрел А нормализует коронарную микроциркуляцию и улучшает перфузию миокарда (Результаты исследования

PETscan)







2,05

5,49

0

6

Mourad JJ. J Hypertens.2002; 20(4):S247

Резерв коронарного кровотока (мл/мин/г)

Исходно



Через 6 месяцев лечения Нолипрелом

Слайд 45Общее в рекомендациях JNC -7 , ESC (2007 г) и Российских

рекомендациях 2008 года:

Во всех современных рекомендациях, еще раз подчеркнута мысль о необходимости комбинированного лечения АГ и возможности сразу начинать лечение двумя препаратами или даже комбинированными
лекарственными средствами
По JNC-7 при АД на 20 /10 мм рт.ст. выше нормы лечение ДОЛЖНО начинаться с двух препаратов, а при более низком АД МОЖЕТ быть начато сразу с комбинации
При среднем и высоком дополнительном риске и сопутствующих заболеваниях (ССЗ, почечных,
метаболическом синдроме или СД 2 типа)

Слайд 46
Современная Концепция Первого Выбора
< 130/85
< 140/90
ЦЕЛЬ
Новые цели
Комбинированная терапия

Слайд 474. Нолипрел А/Форте- единственный фиксированный АГпрепарат, влияющий на прогноз

Слайд 48Исследование ADVANCE: крупнейшее факториальное рандомизированное исследование снижения артериального давления и интенсивного

контроля глюкозы крови у 11 140 пациентов с сахарным диабетом 2 типа 5 лет 20 стран мира

Эффекты фиксированной комбинации иАПФ периндоприла и диуретика индапамида в отношении основных сердечно-сосудистых осложнений

Слайд 49Исследование ADVANCE
Терапия, основанная на Нолипреле А/форте достоверно снижает:

На 18% риск смерти

от кардиоваскулярных причин
На 14% общую смертность
На 14% риск всех коронарных событий
На 21% риск поражения почек


Слайд 50Исследование ADVANCE
Терапия, основанная на Нолипреле А/форте уменьшает сердечно-сосудистый риск:
уменьшает частоту новых

случаев микроальбуминурии на 21%.
частоту развития нефропатии на 31%;
Уменьшает ригидность крупных артерий,улучшает микроциркуляцию, структуру и функцию мелких сосудов-улучшение тканевой перфузии



ESC Вена – 4 сентября 2007

Слайд 51ADVANCE Collaborative group. Lancet 2007
Нолипрел защищает сердце и почки
Результаты исследования ADVANCE

→

Реже ИМ, почечная недостаточность, госпитализация в связи с нестабильной стенокардией…


Лучше стандартная терапия + Нолипрел
(n= 5569)

Лучше стандартная терапия + плацебо
(n= 5571)

Относительное снижение риска

Все коронарные события

Все почечные события


14% p=0.02

21% p=0.0001



0.5

1.0

2.0

Относительное значение

Слайд 52


Нолипрел снижает риск развития почечных осложнений
ADVANCE: дополнительный анализ почечных исходов
De Galan

B.E, et al. Poster ESH Berlin. J Hypertension 2008.

Прогрессирование поражения почек

Все почечные осложнения

Прогрессирование альбуминурии ≥ 1 степени

Появление микроальбуминурии

Появление микроальбуминурии

Снижение риска при использовании Нолипрела

-21% (p<0.0001)

-22% (p<0.0001)

-21% (p<0.0001)

-31% (p<0.003)





Слайд 53Нолипрел снижает общую смертность
Результаты исследования ADVANCE
→ Лечение 1 млн пациентов приводит

к спасению 12 500 жизней

ADVANCE Collaborative group. Lancet 2007



0

1

2

3

4

0

10

Кумулятивная частота, %

Годы наблюдения

Нолипрел форте
+ текущая терапия

плацебо + текущая терапия

-14% p=0.03

Слайд 54Нолипрел снижает сердечно-сосудистую смертность
Результаты исследования ADVANCE
→ 1 спасенная жизнь на каждые

79 пациентов, леченных Нолипрелом форте в течение 5 лет

ADVANCE Collaborative group. Lancet 2007

0

1

2

3

4

0

5

Кумулятивная частота, %

Годы наблюдения

Нолипрел форте
+ текущая терапия

плацебо + текущая терапия

-18% p=0.02



5

Слайд 55Рекомендации по АГ 2008
Согласованная позиция экспертов Российского общества по АГ
Цель

лечения АГ – максимальное снижение общего риска ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР, предупреждение и/ или уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и т.д.
«Доказана эффективность терапии фиксированной комбинации периндоприла с индапамидом у больных СД 2 типа в плане снижения ССО и смерти от них»

«..дополнительное снижение АД с помощью Нолипрела форте значительно снижает риск ССО и смертность....Это является убедительным аргументом для повсеместного внедрения Нолипрела форте в клиническую практику»



Слайд 56АГ
Диастолическая дисфункция ЛЖ и ГЛЖ
Увеличение размеров ЛП
Пароксизмальная МА
Образование тромбов в

ЛП

Рост числа инсультов

Причины увеличения числа больных с МА и ишемических инсультов с ней связанных


Слайд 57




Нолипрел в большей степени снижает СС летальность у пациентов с мерцательной

аритмией (МА)

European Heart Journal, 2008

Пациенты с МА n=847
Пациенты без МА n=10293

Кумулятивная частота СС смертей у пациентов с МА (красная линия) и без МА (голубая линия)




Похожие презентации

Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы 815
Нейродиетология (актуальное направление в детской неврологии) 291
Қазақстан Республикасында мүгедектерді әлеуметтік қорғау 880
Мастит 2661
Малярия. Патогенез клинических проявлений 283
Аритмии сердца 528

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика