Физиология печени. Острая печеночная недостаточность презентация

состоит из двух долей, 8 сегментов, покрыта глиссоновой капсулой и висцеральной брюшиной.

50% потребности печени в кислороде
печеночная артерия 30% печеночного кровотока и 50% потребности печени в кислороде

расширение которых происходит при увеличении давления в системе воротной вены, в первую очередь при повышении сопротивления во внутрипеченочной капиллярной сети.

Порто-кавальные анастомозы

ОБМЕН
(ЛИПИДНЫЙ)

ЛИПОГЕНЕЗ
ЛИПОЛИЗ

РАЗРУШЕНИЕ ГОРМОНОВ
(тиреоидные гормоны,
инсулин, стероиды,
АДГ, глюкагон)

УЧАСТИЕ В
МИНЕРАЛЬНОМ ОБМЕНЕ
(трансферрин,
церулоплазмин)

СИНТЕЗ КОМПОНЕНТОВ
СВЕРТЫВАЮЩЕЙ И
ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩЕЙ
СИСТЕМЫ

ОБЕЗВРЕЖИВАНИЕ
ЭНДО- И ЭКЗОГЕННЫХ
ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ,
ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ
(цитохром Р-450, конъюгация)

УЧАСТИЕ В УСВОЕНИИ
ВИТАМИНОВ

ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАНИЕ И
ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЕ
(всасывание жиров и
экскреция билирубина,
холестерина и др.)

холестерин, фосфолипиды (преимущественно лецитин), вода, минеральные вещества и слизь. Желчные кислоты эмульгируют жиры и способствуют их всасыванию (с жирорастворимыми витаминами A, D, E и К). Источники желчных кислот: 1) синтез в гепатоцитах из холестерина 2) извлечение гепатоцитами из портального кровотока, куда они попадают в результате всасывания в тонком кишечнике (80–90%) – кишечно-печеночная циркуляция (от 6 до 12 циклов в сутки).

Моторная активность ж. пузыря стимулируется холецистокинином,
который секретируется слизистой ДПК
при поступлении в нее кислого химуса, содержащего жиры.

– энцефалопатия, развивающаяся в течение 8 недель после возникновения желтухи у пациентов без предшествующих заболеваний печени (Trey и Davidson, 1970).
Поздно наступающая (субфульминантная) печеночная недостаточность (ПНПН) - энцефалопатия, развивающаяся в течение 8-26 недель после возникновения желтухи у пациентов без предшествующих заболеваний печени. Спустя 26 недели считается, что пациенты страдают хроническим заболеванием печени.

появление печеночных знаков (пальмарная эритема, звездочки Чистовича, запах изо рта), геморрагический синдром, диспепсия, астения, нервно-психические расстройства, ↓ альбумин, ↓ факторы свертывания (МНО), ↓ холестерин, ↓ мочевина, ↑ неконьюгированный билирубин)
Синдром цитолиза
(клиника гепатопривного синдрома, повышение температуры, ↑ АЛТ, ACT, ЛДГ, ГГТ, ↑ прямой билирубин)

↑ СОЭ, лейкоцитоз, ↑ иммуноглобулины, + тимоловая проба)

Синдром холестаза
(зуд, расчесы, желтуха, темная моча, осветленный кал, ксантомы, геморрагический синдром, ↑ ЩФ, ↑ ГГТ, ↑ холестерин, ↑ желчные кислоты, ↑ конъюгированный билирубин)

в результате острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.
Патогенез печеночной энцефалопатии («гипотеза глии»):

синтеза в ней глутамина и мочевины, а также с портосистемным шунтированием крови.

системного АД, компенсаторное увеличение СВ, гипердинамический тип кровообращения.
Дыхательная система (гепатопульмональный синдром)
Внутрилегочное шунтирование крови, легочная гипертензия (гипоксическая вазоконстрикция) и ателектазирование приводят к артериальной гипоксемии, РДСВ.
Нарушение дыхания вследствие экссудативного плеврита и асцита.
ЖКТ
Диспепсические расстройства, замедленное опорожнение желудка, асцит (опасность аспирации), риск образования пептических язв, нарушение пищеварения и всасывания жирорастворимых витаминов, портальная гипертензия и кровотечение из варикозно расширенных вен.

у больных, имеющих выраженную печеночную недостаточность в результате острого или хронического заболевания печени, причем другая причина почечной недостаточности отсутствует.
Морфологически почки при ГРС почти не изменены, за исключением сокращения мезангиальных клеток.
Различают два типа ГРС .
I тип - увеличение Cr сыворотки в ≥ 2 раза от исходного уровня, превышая 0,22 ммоль/л, или уменьшение вдвое СКФ от исходной до уровня <20 мл/мин менее, чем за 2 недели. (летальность 60% в течение 2-х недель почле устаночки диагноза).
II тип ГРС характеризуется менее тяжелым и постепенно развивающимся ГРС.
При острой печеночной недостаточности без предшествующей патологии печени ГРС возникает почти у половины больных.

– мозговой натрийуретический пептид, CNP – натрийуретический пептид С-типа, CGRP – кальцитонин генозависимый пептид, TNF-a – туморнекротизирующий фактор a, ВИП – вазоинтестинальный пептид, РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система, СНС – симпатическая нервная система.

Патогенез ГРС

ГРС диагностируется, если все другие причины почечной недостаточности исключены и проведено лечение гиповолемии и сепсиса. Возможно сочетание ГРС с другой патологией почек, которая не обусловливает в данный момент тяжесть состояния. 

синтеза белков и ферментов, нарушение синтеза мочевины с накоплением аммиака, снижение массы тела, низкое КОД, нарушение заживления ран.

Водно-электролитный баланс
Асцит, рефрактерные отеки и внутрисосудистая гиповолемия (гипоальбуминемия), гиперальдостеронемия (задержка натрия и воды, потери калия) приводит к гипокалиемическому алкалозу, анасарке.

Эндокринная система
Нарушение гормональной продукции, выработки регуляторных пептидов и уменьшение связи с белками приводит к повышению концентрации в крови инсулина, тироксина, альдостерона, эстрогена

80% пациентов с ФПН возникает сепсис

Гематологические изменения
Токсическая депрессия костного мозга, спленомегалия, гиперспленизм, анемия, тромбоцитопения.

Нарушения обмена, интоксикация и нарушение кровоснабжения ведут к гипоксии тканей и развитию ПОН.

мозга
сепсис, полиорганная недостаточность
кровотечение

Летальность при лечении ОПечН без использования трансплантации печени – более 80-90%; при трансплантации печени выживаемость 60-70%.

P450) ► образование ↑↑↑ токсичных метаболитов – высокоактивных свободных радикалов (способны формировать ковалентные связи с клеточными белками и вызывать гепатотоксичный эффект) ►радикалы обезвреживаются внутрипеченочными запасами глутатиона
Печеночная недостаточность возникает при:
передозировка парацетамола (>150 мг/кг) - недостаток запасов глутатиона
истощение запасов глутатиона (употребление алкоголя и др.) - обычно безопасная доза препарата может оказаться гепатотоксичной. Лечение таких больных следует начинать при приеме препарата в дозе > 75 мг/кг.
Клиника: ранние симптомы отравления часто отсутствуют, иногда тошнота и рвота; повреждение печени достигает максимума на 3-4 день от момента отравления
Интенсивная терапия
промывание желудка, очищение ЖКТ, многократные дозы энтеросорбента
максимально раннее начало антидотной терапии N-ацетилцистеином (NAC, N-АЦЦ) 150 мг/кг в сутки (АЦЦ увеличивает запасы глутатиона)
гемодиализ, гемосорбция
трансплантации печени: энцефалопатия 3-4 ст. или рН<7,3 после начала лечения и более 24 ч после отравления + креатинин >300 мкмоль/л (или олигоанурия) + ПВ >100 сек (МНО 6,5) – при этом все эти показатели фиксируются в течение 24 часового интервала.

но ↑ при дефиците вит К, ДВС)
печеночные ферменты
билирубин
аммиак сыворотки
глюкоза
лактат (увеличивается при гипоперфузии и уменьшения клиренса в печени)
газы крови
креатинин
посев крови
свободная сывороточная медь (исключение болезни Вильсона-Коновалова)
фосфаты сыворотки (повышение при нарушении регенерации)
серологические исследования (выявление вирусной этиологии)
аутоиммунные маркеры
уровень ацетомифена
скрининг лекарственных препаратов
УЗИ печени
КТ/МРТ печени, органов брюшной полости, головного мозга
ЭЭГ
Биопсия печени
Мониторинг ВЧД

пациентов, кандидатов на трансплантацию печени
Общий уход
Диета
Гепатопротекторы
Профилактика и лечение:
печеночной энцефалопатии
коагулопатии
нарушений ВЭБ
сердечно-сосудистых нарушений
осложнений печеночной недостаточности (ГРС, инфекция, кровотечение)
Детоксикация
Трансплантация печени

ограничивают белок до 0,6-1 г/кг, но целесообразность этого недоказана
источники аминокислот, обогащенные АК с разветвленной боковой цепью и сниженным содержанием ароматических АК (снижение гипераммониемии)
контроль гликемии
прокинетики (метоклопромид, эритромицин 250 мг в/в через 6 ч)

Гепатопротекторы и витамины
Адеметионин (гептрал)
способствует нормализации многих метаболических реакций в печени, оказывая гепатопротективное действие
способствует пассажу желчных кислот в желчевыводящую систему - эффективен при внутрипеченочном холестазе
оказывает антидепрессивное действие

оболочки и клеточных органелл печени
оказывает нормализующее действие на метаболизм липидов, белков и на детоксикационную функцию печени
восстанавливает и сохраняет клеточную структуру печени и фосфолипидзависимые энзиматические системы
тормозит формирование соединительной ткани в печени.

Силибинин (карсил)
препарат растительного происхождения - смесь различных флавоноидов
взаимодействует со свободными радикалами в печени и переводит их в менее токсичные соединения
в поврежденных гепатоцитах стимулирует синтез структурных и функциональных белков и фосфолипидов
стабилизирует клеточные мембраны, ускоряет регенерацию клеток печени.

гутатиона в печени.
улучшает микроциркуляцию и доставку кислорода к тканям


Антидотная терапия при отравлениях:
парацетамол – АЦЦ
бледная поганка – в/в бензилпенициллин, карсил


Витаминотерапия
витамин К, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота, цианкобаламин, аскорбиновая кислота

других причин энцефалопатии
по возможности избегать седации (препятствует объективной оценке состояния больного и усугубляет энцефалопатию, при необходимости - пропофол с опиатами)
поднятый на 30° головной конец, избегать напряжения больного
мониторинг ВЧД при выраженном отеке мозга
лечение отека головного мозга
снижение уровня аммония в крови

и уксусную кислоты:
снижает рН кишки и подавляет жизнедеятельность аммониегенных бактерий, уменьшает образование аммиака в кишечнике
снижает абсорбцию аммиака
доза препарата составляет 30–120 мл в сутки

Антибактериальные препараты:
- уменьшение образования токсинов и аммиака в толстой кишке за счет подавления аммониегенной флоры
- аминогликозиды (неомицин и паромомицин), ципрофлоксацин
- эффективность схожа с лактулозой;
- недостаток - ограничение сроков их применения (5-7 дней) и более высокая стоимость.

гепатоцитах карбамоилфосфатсинтетазу – ведущий фермент синтеза мочевины
стимулирует в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге глутаминсинтетазу
является субстратом синтеза мочевины

Глутамин и глутаминовая кислота
Глутамин (суточная доза 12-15 г) стимулирует внепеченочный синтез мочевины из аммиака. Глютаминовая кислота (8-10 г в сутки) способствуюет образованию глутамина.

Флумазенил
уменьшает тормозные процессы в ЦНС, особенно при приеме седативных препаратов и транквилизаторов
короткий период действия

наиболее важные лабораторные показатели – МНО и тромбоциты
витамин К, избегать в/м введения препаратов, переливать подогреты растворы
при отсутствие кровотечения не использовать СЗП, исключая подготовку к инвазивным процедурам и МНО>7 (ПВ удлиняется при снижении факторов свертывания менее 30%, кровотечение при менее 15%; одна доза СЗП увеличивает факторы свертывания на 5% - для коррекции дефицита используют СЗП 15 мл/кг (4 дозы))
при Фг<0,8г/л – криопреципитат
при неэффективности СЗП – рекомбинантный фактор VIIа
трансфузия тромбоцитов при их снижении менее 10*109 или менее 50*109 перед инвазивной процедурой (6-8 доз (1 доза/10кг) увеличивает количество тромбоцитов на 50; перелитые тромбоциты живут 3-5 дней)
у пациентов с эпизодами варикозного кровотечения МНО должно поддерживаться >1,5, тромбоциты >70*109

и опасность гиперкалиемии
напряженный асцит следует эвакуировать с осторожностью
Мониторинг сердечно-сосудистой системы:
контроль эффективности ИТТ
инотропная поддержка

сосудов почек при вазодилатации сосудов органов брюшной полости.
Консервативное лечение заключается во введении массивных доз альбумина (увеличение объема внутрисосудистой жидкости) и вазоконстрикторов (расширение почечных и сужение системных сосудов).
 ГРС предопределяет неблагоприятный прогноз у больных ПечН, существенное увеличение продолжительности жизни у больных ГРС обеспечивает только трансплантация печени.

Альбумин в дозе 1 г/кг, до достижения верхней границы нормы ЦВД (10–12 мм водн. ст.)
Вазоконстриктор выбора – терлипрессин - синтетический аналог вазопрессина. При отсутствии терлипрессина могут использоваться норадреналин, допамин, мидодрин и октреотид.

асцита (диуретики усиливают гиповолемию; при необходимости предпочтителен пероральный путь введения, 100 мг спиронолактона (верошпирон) + 40 мг фуросемида, при необходимости доза увеличивается с сохранением указанной пропорции до 400 мг спиронолактона + 160 мг фуросемида).
Парацентез (при возможности следует избегать парацентезов, на каждый литр удаленной асцитической жидкости следует вводить внутривенно 6–8 г альбумина)
 
ограничение приема жидкости, натрия, калия и белка
отмена нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, ренгтгеноконтрастные препараты, НПВС)
гемодиализ, гемофильтрация, альбуминовый диализ
трансъюгулярное портосистемное шунтирование

Самым эффективным методом лечения ГРС типа 1 является трансплантация печени.

инфекции или высокую вероятность сепсиса.
Противогрибковые препараты назначают пациентам, которые соответствуют критериям трансплантации или при подозрение на грибковую инфекцию.

Раннее введение антибиотиков способствует снижению заболеваемости и сокращению числа инфекционных осложнений, но не влияет на летальность

сохранении гипотензии – норадреналин
вазопрессин и его аналоги (терлипрессин) – снижение венозного давления в воротной вене и повышение среднего АД
соматостатин и его аналоги (соматостатин снижает спланхнический кровоток и моторику ЖКТ, ингибирует базальную и стимулированную секрецию в желудке соляной кислоты, пепсина и гастрина)
защита верхних дыхательных путей
зонд Блэкмора
эндоскопическая склеротерапия
эндоскопическая чреспищеводная транссекция (клипирование кровоточащих сосудов)
трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование TIPS (металический стент между ветвями воротной вены и внутрипеченочными сосудами систеной циркуляции)
хирургическое вмешательство

Профилактика стрессовых язв - защита слизистой желудка ингибиторами протонной помпы, сукральфатом, Н2-блокаторов до перехода на энтеральное питание и устранения выраженной коагулопатии

свиными гепатоцитами)
небиологические (ГД, ГФ, ГС, ПС, ПФ, обменное переливание)
альбуминовый диализ (MARS, Prometheus)

> 6,5)
или наличие любых трех признаков, связанных с энцефалопатией:
возраст до 10 или старше 60 лет
билирубин выше 300 мкмоль/л
промежуток времени от появления желтухи до энцефалопатии свыше 7 суток
этиология, обусловленная приемом лекарств и серонегативный гепатит
ПВ более 59 сек
Критерии Клиши - энцефалопатия (кома или спутанность сознания), возраст менее 20 лет и уровень фактораV < 20%, либо уровень уровень фактораV < 30% и возраст старше тридцати
Объем печени менее 750 мл

Абсолютное противопоказание - атоническая кома (по шкале Глазго 3 балла) и продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

Пятилетняя выживаемость при трансплантации печени – 60-70%