Ембріогенез серцево-судинної системи і вроджені аномалії серця та судин. Особливості кровообігу у внутрішньоутробному періоді презентация

Содержание

План лекції 1. Актуальність. 2. Ембріогенез серця і судин. 3. Аномалії розміщення серця – ектопії. 4. Особливості кровообігу плода. 5. Особливості кровообігу новонародженого. 6. Особливості будови серця у дітей різного віку.

Слайд 1 Ембріогенез серцево-судинної системи і вроджені аномалії серця та судин. Особливості кровообігу

у внутрішньоутробному періоді. Анатомо-фізіологічні особливості серця і судин у дитячому віці. Проф. О.Є.Федорців



Слайд 2План лекції
1. Актуальність.
2. Ембріогенез серця і судин.
3. Аномалії розміщення серця –

ектопії.
4. Особливості кровообігу плода.
5. Особливості кровообігу новонародженого.
6. Особливості будови серця у дітей різного віку.
7. Вроджені аномалії і вади розвитку серця і великих судин.
8. Особливості судин у дітей різного віку.
9. Аускультація серця у дітей різного віку.
10. Пульс у дітей різного віку, його характеристика.
11. Артеріальний тиск у дітей різного віку в нормі, техніка вимірювання.
12. Висновки.

Слайд 3Актуальність
Серце і судинна система дитини значно відрізняється від такої у дорослого.

Відразу після народження інтенсивно йде морфофункціональна зміна серцево-судинної системи. Після перев'язки пуповини припиняється плацентарний кровообіг і починається функціонування малого кола кровообігу.

Слайд 4Ембріогенез серця і магістральних судин
Закладка серця проходить з кінця 2-го –початку

3-го тижня внутрішньоутробного розвитку;
Серце розвивається з подвоєної складки мезодерми з утворенням первинної серцевої трубки;
З внутрішнього шару первинної серцевої трубки утворюється ендокард, із зовнішньої – міокард і епікард.

Слайд 5
З 3-го тижня розвитку ембріона проходить бурхливий розвиток трубки;
Серце поділяється на

праву і ліву половини;
Проходить поділ передсердя на дві частини;
Формується овальний отвір;
Серце трьохкамерне;

Слайд 6
На 5-му тижні із м’язової частини первинного шлуночка починає розвиватись міжшлуночкова

перегородка;
До кінця 7-8-го тижня серце перетворюється в чотирикамерне;
На 4-му тижні формуються устя легеневої артерії і аорти;
Загальний артеріальний отвір ділиться на легеневу артерію та аорту.

Слайд 7
На 2-му місяці формується передсердно-шлуночковий отвір;
В процесі закладки серце переміщається із

шийного відділу в грудний.
Структурне оформлення серця і крупних судин завершується на 7-8 тижні розвитку ембріона.

Слайд 8Всі аномалії розвитку серцево-судинної системи виникають від 3-го до 8-го тижня

гестації.
У плацентарний період розвитку зародка основні зміни стосуються збільшення розмірів серця і об′єму мязового шару, диференціації судин.
В цей період утворюється складна функціональна система – серцево-судинна.

Слайд 9Аномалії розміщення серця (ектопії)
Ектопія серця – аномалія, при якій серце знаходиться

за межами середостіння:
Грудна або торакальна, абдомінальна, шийна.
Ектопії можуть супроводжувати вроджені вади серця.

Слайд 10Ектопії серця


Слайд 11Кровообіг плода


Слайд 12Кровообіг плода


Слайд 13Особливості кровообігу плода
1. насичення крові киснем проходить в плаценті, звідки вона

поступає по пупочній вені до печінки плода;
2.через венозну аранціїву протоку кров поступає в нижню порожнисту вену;
3. в праве передсердя поступає суміш насиченої киснем крові з плаценти і венозної крові з нижніх кінцівок і внутрішніх органів.

Слайд 144. більша частина цієї крові з правого передсердя через овальний отвір

поступає в ліве передсердя, інша – в правий шлуночок, а потім в легеневу артерію;
5. В легеневі судини поступає невелика кількість крові, так як мале коло кровообігу не функціонує;
6. Основна маса крові з легеневої артерії через відкриту артеріальну протоку поступає в аорту.

Слайд 157. з лівого передсердя через лівий шлуночок кров нагнітається у висхідну

аорту, звідки поширюється до голови, шиї, верхніх кінцівок через систему сонних і підключичної артерій.
8. нижче підключичної артерії через відкриту артеріальну протоку в низхідну аорту поступає кров із легеневої артерії.

Слайд 16Кровообіг новонародженого


Слайд 17Особливості кровообігу новонародженого
Припиняють функціонувати зразу шість основних структур: чотири пупочна вена,

венозна протока, дві пупочних артерії , які забезпечували плацентарний кровообіг, і дві овальне вікно і артеріальна протока , які шунтували кров з малого кола кровообігу в аорту.

Слайд 18В постнатальному періоді проходить запустіння і поступова облітерація шляхів внутрішньоутробного кровообігу

до 5-6-го місяців життя.

Слайд 19Серце
У новонародженого серце відносно велике і складає 0,8% від маси

тіла.
До 3 років життя маса серця стає рівною 0,5%, тобто починає відповідати серцю дорослого.
Дитяче серце росте нерівномірно: найенергійніше в перші два роки життя і в період дозрівання; до 2 років найінтенсивніше ростуть передсердя, з 10 років - шлуночки. Проте у всі періоди дитинства збільшення об'єму серця відстає від зростання тіла. Серце новонародженої дитини має округлу форму, що пов'язане з недостатнім розвитком шлуночків і порівняно великими розмірами передсердя. До 6 років форма серця наближається до овальної, властивої серцю дорослого

Слайд 20Серце новонародженої дитини


Слайд 21Рентгенограма недоношеного новонародженого


Слайд 22Рентгенограма доношеної новонародженої дитини


Слайд 23 У всі періоди дитинства збільшення об'єму серця відстає від зростання

тіла.
Серце новонародженої дитини має округлу форму, що пов'язане з недостатнім розвитком шлуночків і порівняно великими розмірами передсердя.
До 6 років форма серця наближається
до овальної, властивої серцю дорослого


Слайд 24Положення серця
залежить від віку дитини:
у новонароджених і дітей перших двох

років життя із-за високого стояння діафрагми серце розташоване горизонтально;
до 2-3 років воно приймає косе положення.

Слайд 25Рентгенограма дитини 3-х років


Слайд 26Рентгенограма дитини старшого шкільного віку


Слайд 27Товщина стінок правого і лівого шлуночків у новонароджених майже однакова.
Надалі

зростання відбувається нерівномірно: із-за більшого навантаження товщина лівого шлуночка збільшується швидше, ніж правого.


Слайд 28Кровопостачання серця


Слайд 29Можливі вроджені вади серця


Слайд 30Синдром гіпоплазії лівих відділів серця


Слайд 31Трьохкамерне серце


Слайд 32У дитини, особливо перших тижнів і місяців життя, зберігаються різного виду

зв'язки між кровоносними судинами, лівими і правими відділами серця: овальний отвір в міжпередсердній перегородці, артеріальна протока, артеріоло-вентрикулярні анастомози в малому колі кровообігу і ін.


Слайд 33Артеріоло-вентрикулярна комунікація


Слайд 34В результаті цих зв”язків кров з камери з високим тиском скидається

в камеру з низьким тиском.


Слайд 35 В деяких випадках, наприклад при легеневій гіпертензії або розвитку дихальної

недостатності, тиск в легеневій артерії і правих відділах серця починає перевищувати тиск в артеріях великого кола кровообігу, що призводить до зміни напряму скидання крові (шунт справа наліво) і змішуванню артеріальної крові з венозною.


Слайд 36Судини.
У дітей раннього віку судини відносно широкі.
Просвіт вен приблизно

рівний просвіту артерій.
Вени ростуть інтенсивніше і до 15-16 років стають в 2 рази ширше за артерії.
Аорта до 10 років менша легеневої артерії, поступово їх діаметри стають однаковими.
В період статевого дозрівання аорта по ширині перевершує легеневий стовбур.

Слайд 37Судини у дітей


Слайд 38Капіляри добре розвинені.
Їх проникність значно вища, ніж у дорослих.
Ширина

і велика кількість капілярів призводять до застою крові, що є однією з причин частого розвитку у дітей першого року життя деяких захворювань, наприклад пневмоній і остеомієлітов.
Швидкість кровотоку у дітей висока, з віком вона сповільнюється, що обумовлене подовженням судинного русла в міру зростання дитини і уповільненням частоти серцевих скорочень.


Слайд 39Особливості капілярів
добре розвинені;
їх проникність значно вища, ніж у дорослих;
ширина і

велика кількість капілярів призводять до застою крові, що є однією з причин частого розвитку у дітей першого року життя деяких захворювань, наприклад пневмоній і остеомієлітов;
швидкість кровотоку у дітей висока, з віком вона сповільнюється, що обумовлене подовженням судинного русла в міру зростання дитини і уповільненням частоти серцевих скорочень.


Слайд 40Пульс
Артеріальний пульс у дітей частіший, ніж у дорослих; це пов'язано з

швидшим скороченням серцевого м'яза дитини, переважанням симпатикотонії та меншим впливом на серцеву діяльність блукаючого нерва, вищим рівнем обміну речовин.
Підвищені потреби тканин в крові задовольняються не за рахунок більшого об'єму систоли, а за рахунок частіших серцевих скорочень.


Слайд 41Частота серцевих скорочень
Найбільша частота серцевих скорочень (ЧСС) є у новонароджених (120-140

в 1 хв.).
З віком вона поступово зменшується;
до року ЧСС складає 110-120 в 1 хв.;
до 5 років – 100;
до 10 років – 90;
до 12-13 років - 80-70 в 1 хв.


Слайд 42Пульс в дитячому віці відрізняється великою лабільністю.
Крик, плач, фізична напруга,

підвищення температури тіла викликають його помітне почастішання.
Для пульсу дітей характерна дихальна аритмія: на вдиху він частішає, на видиху уповільнюється.


Слайд 43Артеріальний тиск (АТ) у дітей
нижчий, ніж у дорослих, він тим нижчий,

чим молодша дитина;
низький АТ зумовлений невеликим об'ємом лівого шлуночка, широким просвітом судин і еластичністю артеріальних стінок.
Для оцінки АТ користуються віковими таблицями АТ.

Слайд 44Межами нормальних показників АТ є межі від 10-ої до 90-ої поділки.

Величини від 90-ої до 95-ої і від 10-ої до 5-ої поділки вважаються відповідно граничною артеріальною гіпер- і гіпотензією.
Якщо показники АТ вище 95 поділки - це артеріальна гіпертензія, якщо нижче 5 поділки - артеріальна гіпотензія.


Слайд 45У доношеної новонародженої дитини систолічний АТ складає 65- 85 мм рт.

ст.;
рівень середнього АТ у дітей 1-го року життя можна розрахувати по формулі: 76+2 n, де n - число місяців;
76 - середній показник систоли АТ у новонародженого.

Слайд 46Розрахунки АТ у дітей старше року
АТ орієнтовно розраховується по формулі:

100 + 2n
де n - число років
при цьому допускаються коливання ±15; тиск діастоли складає 2/3 - 1/2 тиску систоли.

Слайд 47Правила вимірювання АТ
АТ слід вимірювати не тільки на руках, але і

на ногах.
Для вимірювання АТ у більшості дітей звичайно достатньо набору манжет шириною 3, 5, 7, 12 і 18 см
Манжета повинна захоплювати приблизно 2/3 передпліччя або стегна.
Використання дуже вузької манжети приводить до завищення вимірюваних показників, широкою - до заниження.
Для визначення АТ на нозі стетоскоп розташовують над підколінною артерією.
Показники АТ на нижніх кінцівках перевищують показники АТ на верхніх приблизно на 10 мм рт. ст.

Слайд 48Вимірювання артеріального тиску


Слайд 49Висновки
Завдяки великій масі серця і широкому просвіту судин кровообіг у дітей

знаходиться в сприятливіших умовах, ніж у дорослих.
Відносно велика кількість крові і особливості енергетичною обміну пред'являють серцю дитини значні вимоги, у зв'язку з цим працездатність дитячого серця вища в порівнянні з серцем дорослого.

Слайд 50 Природжені вади серця
Вадою серця називається стійка патологічна зміна в будові

серця, що порушує його функцію.
Природжені вади серця (ПВС) і крупних судин формуються в результаті порушення ембріогенезу на 2-8-му тижнях вагітності або перенесеного в період внутрішньоутробного розвитку ендокардиту.
У розвитку ПВС велику роль грають вірусні захворювання матері (краснуха, кір, епідемічний паротит, вітряна віспа, грип), а також токсоплазмоз вагітних.

Слайд 51Природжені вади серця у дітей


Слайд 52Вади серця, що зустрічаються у близьких родичів, нерідко супроводжують хромосомні хвороби

і аномалії розвитку, що говорить про генетичну спадкову схильність.
Певне значення в їх виникненні мають: радіоактивне опромінювання, вік батьків, дія на вагітних токсичних і хімічних речовин, застосування деяких лікарських засобів.


Слайд 53Дитина з мікроцефалією та вадою серця


Слайд 54Хвороба Дауна


Слайд 55Залежно від гемодинаміки в малому і великому колах кровообігу виділяють 4

групи ВВС:

1група - вади із збагаченням малого кола; 2 група - із збідненням малого кола; 3 група - із збідненням великого кола; 4 група - без порушень гемодинаміки.


Слайд 56Фази перебігу ПВС
Перша фаза (первинної адаптації) - характеризується пристосуванням організму

до порушень гемодинаміки.
Через 2-3 роки наступає друга фаза - фаза відносної компенсації. У цей період значно поліпшується стан дитини, його фізичний розвиток і рухова активність.

Слайд 57Третя фаза - термінальна. Вона наступає, коли компенсаторні можливості вичерпані і

розвиваються дистрофічні та дегенеративні зміни в серцевому м'язі.
Третя фаза хвороби неминуче закінчується смертю хворого.


Слайд 58Вади із збагаченням малого кола кровообігу
Вади із збагаченням малого кола

характеризуються скиданням крові в праві відділи серця і легеневу артерію в результаті наявності патологічного зв'язку між малим і великим колами кровообігу.

Слайд 59Вади серця із збагаченням великого кола


Слайд 60Відкрита артеріальна протока (ВАП).
Артеріальна протока в період внутрішньоутробного розвитку сполучає

аорту з легеневою артерією і врівноважує тиск в малому і великому колах кровообігу.
У перші дні після народження дитини вона закривається. Збереження її функції після 3 місяців життя розцінюється як ВАП.
Відкрита артеріальна протока малого діаметру не супроводжується гемодинамічними розладами.
При широкій артеріальній протоці в перші дні життя може спостерігатися ціаноз.

Слайд 61Методика дослідження
Огляд загальний вигляд хворого, положення в ліжку, вираз обличчя,

форма грудної клітки, видима пульсація серця і судин, забарвлення шкіри і видимих слизових оболонок .
Пальпація ділянки серця, розміщення крупних судин.
Дослідження пульсу.


Слайд 62Перкусія: визначення відносних та абсолютних меж серцевої тупості.
Аускультація: точки вислуховування клапанів

серця: оцінка ритму, частоти серцевих скорочень, тонів серця, характеристика шумів. Вміння віддиференціювати органічні шуми від функціональних.

Слайд 63Місця проекції клапанів серця
1. Мітральний (двухстулковий) клапан розміщений зліва біля грудини

в ділянці прикріплення ІІІ ребра; 2. Трьохстулковий – на грудині, посередині косої лінії, проведеної між місцем прикріплення ІІІ ребра зліва і хряща У ребра справа. 3. Клапан легеневого стовбура (truncus pulmonalis) – розміщений зліва від грудини у ІІ міжребір’ї.


Слайд 644. Клапан аорти – проектується посередині грудини на рівні ІІІ-іх ребер.Така

близькість розміщення заважає вислуховуванню в цих точках звукових коливань, тому вони вислуховуються в місцях їх найкращого проведення і максимального звучання, або точках максимуму вислуховування.

Слайд 65Місця вислуховування клапанів серця
а). мітрального клапану – верхівка серця, місце локалізації

верхівкового поштовху; б). для 3-х стулкового – основа мечоподібного відростку дещо вправо від серцевої лінії над ділянкою правого шлуночка; в). для легеневого стовбуру або truncus pulmonalis – в місці його проекції, тобто у ІІ міжребер’ї зліва від грудини;

Слайд 66г). клапану аорти – ІІ міжребер’ї справа від грудини; д). точка Боткіна-Науніна-Ерба

– зліва від грудини в місці прикріплення ІІІ-ІУ ребра; або у ІІІ міжребір’ї зліва від грудини.


Слайд 67Проекція точок аускультації серця


Слайд 68Дитячий стетофонендоскоп


Слайд 69Послідовність вислуховування точок:
Першим слухають мітральний клапан на верхівці серця, для кращого

прослуховування на лівому боці хворого.
Другим – клапан аорти в положенні стоячи, дещо нахиленим вперед з піднятими руками, чи на правому боці – ІІ м/р справа.
Третім – легеневий стовбур ІІ м/р зліва, тобто безпосередньо у місці його проекції.


Слайд 70Четвертим – 3-ох стулковий клапан на основі мечевидного відростка.
П’ятою –

додаткову точку Боткіна-Науніна-Ерба для аортальних клапанів у місці прикріплення до грудини Ш-ІУ ребер зліва.

Слайд 71Складові компоненти І тону (систолічного) наступні:
1. клапанний – утворюється коливанням атріовентрикулярних

клапанів; 2. м’язовий – коливання м’язових волокон міокарду шлуночків у фазі ізометричного скорочення; 3. судинний – утворюється коливанням початкових ділянок аорти та легеневого стовбуру; 4. передсердний – коливання міокарду передсердь на початку систоли серця, яка починається систолою передсердь.

Слайд 72Компоненти 2-го тону
ІІ тон має всього 2 компоненти. Він утворюється на

початку діастоли закріпленням півмісяцевих клапанів аорти і легеневого стовбуру за рахунок коливання стінок цих судин на початку діастоли, викликаного різницею тисків у судинах і шлуночках.

Слайд 73Відмінності тонів серця.
І тон оцінюється на верхівці і в основі

мечевидного відростку під час систоли серця після довгої діастолічної паузи.
Перший систолічний тон більш шумний (сильний), протяжний і низький, триває 0,12-0,14 сек.
І тон співпадає з верхівковим поштовхом і пульсом на сонних артеріах.


Слайд 74ІІ тон, діастолічний – слухається після короткої систолічної паузи серця, краще

вислуховується на основі серця над аортою і легеневим стовбуром, більш тихий, короткий і високий. Протяжність його всього 0,05-0,08 сек.
ІІ тон не співпадає з верхівковим поштовхом, вислуховується після нього.

Слайд 75Зміни тонів
Зміни звучності;
Розщеплення;
Роздвоєння.
Причини змін звучності тонів можуть бути

позасерцеві і серцеві.

Слайд 76Причини змін звучності тонів
Основними є внутрішньосерцеві причини змін звучності тонів.
Ослаблення

обох тонів свідчить про слабкість міокарду і спостерігається при: міокардитах; дистоніях міокарду; інфаркті серця; кардіосклерозі; колапсі; перикардитах.

Слайд 77Посилення обох тонів звично спричинене переважанням впливу симпатичної нервової системи і

спостерігається у пацієнтів при:
важкій фізичній праці;
хвилюванні;
тіреотоксикозі.

Слайд 78Посилення І тону спостерігається при малому наповненні лівого шлуночку. При екстрасистолах

і звуженні лівого атріо-вентрикулярного отвору, стулки якого крім того склерозовані, підсилюється клапанний компонент І тону, виникає так званний ляскаючий тон.

Слайд 79Звучність ІІ тону завжди оцінюється на основі серця, порівнянням його над

аортою у ІІ м/р справа і легеневою артерією у ІІ м/р зліва. В нормі у цих двох точках – ІІ-й тон звучить однаково.

Слайд 80Ослаблення ІІ тону на аорті звично свідчить про:
а). зниження артеріального

тиску;
б). недостатність аортального клапану. При повному їх руйнуванні ІІ тон може над аортою зникати.

Слайд 81Підсилення ІІ тону
Підсилення ІІ тону називається акцентом ІІ тону.
Акцент ІІ

тону над аортою свідчить про підвищення тиску в великому колі кровообігу.
При склерозі аорти і її клапанів ІІ тон на аорті може набувати металічний тембр.
Підсилений ІІ тон, або акцент над легеневим стовбуром свідчить про підвищений тиск у малому колі кровообігу.
Частіше роздвоюється ІІ тон, зокрема при неодноразовому закритті півмісяцевих клапанів аорти і легеневої артерії, внаслідок збільшення, або зменшення кровонаповнення одного із шлуночків.

Слайд 82Шуми серця
– це порівняно тривалі звуки над серцем, що

є наслідком турбулентного току крові.
Шуми діляться:
1. по звучанню на: мелодійні, свистячі, дуючі, грубі, скребучі, ріжучі. 2. по місцю виникнення: а). інтракардіальні: функціональні, органічні. б). екстракардіальні.

Слайд 83Інкардіальні, внутрісерцеві шуми в свою чергу діляться на:
1). органічні, які

виникають внаслідок грубих органічних уражень клапанів і інших анатомічних структур серця (міжшлуночкової і міжпередсердної перетинок). 2). функціональні шуми, в основі яких лежать не анатомічні зміни, а порушення функції клапанного апарату, або прискорення швидкості руху крові через незмінені отвори при пониженній її в’язкості.


Слайд 84Особливості ЕКГ у дітей
Передсердний комплекс (зубець Р)
У дітей, як і

у дорослих, зубець Р невеликий (0,5-2,5 мм), з максимальною амплітудою в I, II стандартних відведеннях
В більшості відведень він позитивний (I, II, aVF, V2-V6), у відведенні aVR завжди від’ємний, в III, aVL, V1 відведеннях може бути згладженим, двохфазним або від’ємним
У дітей допускається також слабовід’ємний зубець Р у відведенні V2.

Слайд 85ЕКГ у дітей


Слайд 86Особливості ЕКГ у дітей


Слайд 87З віком змінюється співвідношення величини зубців Р і R в

стандартних відведеннях.
У новонароджених воно складає 1:3, 1:4.
По мірі наростання амплітуди зубця R і зниження амплітуди зубця Р це співвідношення до 1-2 років зменшується до 1:6, а після 2-х років стає таким же, як і у дорослих, – 1:8; 1:10.
Чим молодша дитина, тим менша тривалість зубця Р. Вона збільшується в середньому від 0,05 с у новонароджених до 0,09 с у старших дітей і дорослих.

Слайд 88Особливості інтервалу PQ у дітей
Тривалість інтервалу PQ залежить від ЧСС

(чим більша ЧСС, тим коротший інтервал PQ) і від віку. По мірі росту дітей проходить помітне збільшення тривалості інтервалу PQ: в середньому від 0,10 с (не більше 0,13 с) у новонароджених до 0,14 с (не більше 0,18 с) у підлітків і 0,16 с (не більше 0,20 с) у дорослих.

Слайд 89Особливості комплексу QRS у дітей
У дітей час охоплення збудженням шлуночків

(інтервал QRS) з віком збільшується: в середньому від 0,045 с у новонароджених до 0,07-0,08 с у старших дітей і дорослих.

Слайд 90Зубець Q
У дітей, як і у дорослих, реєструється непостійно, частіше

в II, III, aVF, лівих грудних (V4-V6) відведеннях, рідше в I і aVL відведеннях.
У відведенні aVR визначається глибокий і широкий зубець Q типу Qr або комплекс QS.
В правих грудних відведеннях зубці Q, як правило, не реєструються.
У дітей раннього віку зубець Q в I, II стандартних відведеннях нерідко відсутній або слабо виражений, а у дітей перших 3-х місяців – ще і в V5,V6.
Таким чином, частота реєстрації зубця Q в різних відведеннях зростає з віком дитини.

Слайд 91Зубець R
У дітей,як і у дорослих, зубці R звично реєструються

у всіх відведеннях, тільки у aVR вони можуть бути невеликої величин або бути відсутніми (іноді і у відведенні V1).
Відмічаються значні коливання амплітуди зубців R в різних відведеннях від 1-2 мм до 15 мм, але допускається максимальна величина зубців R в стандартних відведеннях до 20 мм, а в грудних – до 25 мм.
Амплітуда зубців R в різних відведеннях залежить від положення електричної вісі серця (важливо оцінювати співвідношення величини зубців R і S в різних відведеннях).


Слайд 92Серцевий ритм більш частий, відмічається його лабільність і великі індивідуальні коливання

показників. З віком дитини проходить зменшення ЧСС і стабілізація серцевого ритму.
Часто реєструється синусова аритмія.
зниження вольтажу зубців комплексу QRS в перші дні життя з наступним збільшенням їх амплітуди.

Слайд 93ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!


Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика