Эффективная альтернатива традиционным методам профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий презентация

исследований и постмаркетинговых наблюдений

всех типов инсульта1

При отсутствии профилактики приблизительно у 1 из 20 пациентов разовьется инсульт в течение года2

92% всех инсультов - ишемические3

1. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:371–91; 2. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449–57; 3. Andersen KK et al. Stroke 2009;40:2068–72

лет
1 из 10 взрослых >80 лет
6,8 миллионов людей в Европе и США страдают ФП

Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375
Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol

аритмическая смерть у больных с синдромом Wolff-Parkinson-White
Фибрилляция предсердий способствует развитию СН, что приводит к ухудшению прогноза4
Риск смерти от сердечнососудистых причин возрастает ~ в 2 раза3
Снижение качества жизни5

1.Wolf et al. Stroke. 1991;12:983-988. 2.Dulli DA et al. Neuroepidemiology. 2003;22(3): 118-23
3.Benjamin E et al. Circulation; 1998;98:946-952. 4. Wong et al. Circulation.2003;107:2920-2925.
5. Hamer ME et al. AmJ.Cardiol. 1994;74: 826-29

осложнений
Риск инсульта при ФП возрастает ~ в 5 раз1
Инсульты, связанные с фибрилляцией предсердий, протекают тяжелее2
Фибрилляция предсердий - самая частая причина госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца:
30% всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца – фибрилляция предсердий.

1.Wolf et al. Stroke. 1991;12:983-988. 2.Dulli DA et al. Neuroepidemiology. 2003;22(3): 118-23
3.Benjamin E et al. Circulation; 1998;98:946-952. 4. Wong et al. Circulation.2003;107:2920-2925.
5. Hamer ME et al. AmJ.Cardiol. 1994;74: 826-29

Ann Rev Med 2011;62:41–57

Датском Национальном Проекте для 39 484 пациентов, госпитализированных с инсультом (80% всех инсультов в Дании), включая 6294 пациентов с ФП);
использование ОАК не регистрировалось
Andersen KK et al. Stroke 2009;40:2068–72

Типы инсультов у пациентов с ФП

Ишемические
92%
(n=5810)

Геморрагические
8%
(n=484)

смерти

Gladstone DJ et al. Stroke 2009;40:235–40

Последствия первого ишемического инсульта у пациентов высокого риска при ФП (n=597)

Стойкая утрата трудоспособности
Modified Rankin scale ≥2

Смертность

60

40

0

50

30

20

10

Доля пациентов (%)

60%

20%

инсульта у пациентов с неклапанной ФП по сравнению с варфарином

Прямые сравнительные исследования между новыми антикоагулянтами не проводились
* Ишемические инсульты или неуточненные инсульты
ОР – отношение рисков, ДИ- доверительный интервал, НПОАК- новые пероральные антикоагулянты, ФП- фибрилляция предсердий, Дабигатран 110 – дабигатран 110 мг 2 раза в сутки, Дабигатран 150 – дабигатран 150 мг 2 раза в сутки, 2 р/с – 2 раза в сутки
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91; Granger C et al. N Engl J Med 2011;365:981–92; Pradaxa; EU, SmpC, доступно по ссылке http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf, 15 октября 2014

Дабигатран 110
(RE-LY)

Ривароксабан
(ROCKET AF)

Апиксабан*
(ARISTOTLE)

Дабигатран 150
(RE-LY)

Количество случаев (% в год)

162 (0.97)

175 (1.05)

149 (1.34)

161 (1.42)

0.5

1.0

НПОАК лучше

Варфарин лучше

0.74–1.13

0.92

0.75–1.17

0.94

152 (1.28)

134 (1.14)

0.89–1.42

1.13

1.5

0.0

103 (0.86)

134 (1.14)

0.58–0.97

0.75

2.0

НПОАК

Варфарин

ОР

95% ДИ

p=0,03

Снижение риска 25%

MR et al N Engl J Med 2011. DOI: 10.1056/NEJMoa1009638
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6

RE-LY

ARISTOTLE

Геморрагический инсульт (число событий)

Геморрагический инсульт
(число событий)

ROCKET AF

Геморрагический инсульт (число событий)

Patel MR et al N Engl J Med 2011. DOI: 10.1056/NEJMoa1009638
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6

110 мг 2 р/с или апиксабана у пациентов с неклапанной ФП ниже, чем на варфарине

Прямые сравнительные исследования между новыми антикоагулянтами не проводились, большие кровотечения оценивались в соответствии с критериями ISTH

ОР – отношение рисков, ДИ- доверительный интервал, НПОАК- новые пероральные антикоагулянты, ФП- фибрилляция предсердий, Дабигатран 110 – дабигатран 110 мг 2 раза в сутки, Дабигатран 150 – дабигатран 150 мг 2 раза в сутки, 2 р/с – 2 раза в сутки
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; Connolly SJ et al N Engl J Med 2014; 371:1464-1465, Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91; Granger C et al. N Engl J Med 2011;365:981–92

327 (2.13)

462 (3.09)

395 (3.6)

386 (3.4)

0.5

1.0

НПОАК лучше

Варфарин лучше

0.6-0.8

0.69

0.9-1.2

1.04

347 (2.92)

426 (3.61)

Дабигатран 110
(RE-LY)

0.70-0.93

0.80

1.5

0.0

Ривароксабан (ROCKET AF)

Апиксабан
(ARISTOTLE)

409 (3.4)

426 (3.61)

Дабигатран 150
(RE-LY)

0.82-1.08

0.94

2.0

НПОАК

Варфарин

ОР

95% ДИ

Количество случаев (%/год)

- 31%

- 20%

p=0,003

p<0,001

неклапанной ФП – отличительная особенность всех НПОАК

Прямые сравнительные исследования между новыми антикоагулянтами не проводились
ФП – фибрилляция предсердий, НПОАК – новые пероральные антикоагулянты, Дабигатран 110 – Дабигатран 110 мг 2 раза в сутки, Дабигатран 150 – Дабигатран 150 мг 2 раза в сутки, ОР- отношение рисков, ДИ – доверительный интервал
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Hart R et al Stroke. 2012 Jun;43(6):1511-7; Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91; Granger C et al. N Engl J Med 2011;365:981–92,

52 (0.33)

122 (0.80)

55 (0.5)

84 (0.7)

0.5

1.0

НПОАК лучше

Варфарин лучше

0.30-0.58

0.42

0.47-0.93

0.67

27 (0.23)

90 (0.76)

Дабигатран 110
(RE-LY)

0.19-0.45

0.30

1.5

0.0

Ривароксабан (ROCKET AF)

Апиксабан
(ARISTOTLE)

37 (0.31)

90 (0.76)

Дабигатран 150
(RE-LY)

0.27-0.59

0.40

2.0

НПОАК

Варфарин

ОР

95% ДИ

Количество случаев (%/год)

- 60%

- 33%

- 58%

- 70%

p<0,001

p<0,001

p<0,001

p=0,02

РКО, ВНОА и АССХ, 2012

без поражения клапанов сердца по шкале CHA2DS2-VASc

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012

2012

положения (1)

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012

положения (2)

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012

новые пероральные антикоагулянты

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012

антикоагулянты

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012

1. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012

на 22% (ДИ 6% до 35%) при анализе всех рандомизированных данных от всех антиагрегантов vs контроль или плацебо

Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857−867.

варфарина с аспирином

Варфарин значительно снижает риск возникновения инсульта без увеличения числа больших кровотечений по сравнению с антиагрегантной терапией у пожилых* пациентов

(n=973)

P=0,003

Отсутствие увеличения риска больших кровотечений (включая внутричерепные и геморрагический инсульт)

* Пациенты ≥75 лет Mant J. et al. Lancet. 2007;370:493-503.

Частота всех массивных кровотечений

P=0,9

Место антиагрегантов в действующих рекомендациях:
ТОЛЬКО ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫЕ ОТКАЗЫВАЮТСЯ
ПРИНИМАТЬ ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

практические соображения

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012

Поскольку дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки приводит к достоверному снижению частоты как ишемического, так и геморрагического инсульта, при развитии ишемического инсульта на фоне приема ривароксабана или апиксабана (ни один из этих препаратов в соответствующих исследованиях не обеспечивал достоверного снижения частоты ишемического инсульта в сравнении с варфарином), врач может рассмотреть возможность перевода пациента на дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки.

ортопедических операций

Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий

Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения, ПРАДАКСА,
ЛП 000872-190214

Лечение острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями

Профилактика рецидивирующего тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями

сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий:
Рекомендуется применение препарата Прадакса®в суточной дозе 300 мг (1 капсула по 150 мг 2 раза в день). Терапия должна продолжаться пожизненно.

Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214

При применении у пожилых больных старше 80 лет с целью профилактики инсульта , СТЭ и снижения сердечно – сосудистой смертности у пациентов с ФП препарат Прадакса следует принимать в суточной дозе 220 мг (110х 2)

Присутствие таких факторов, как возраст старше 75 лет, умеренное снижение функции почек (КК 30-50 мл/мин), одновременное применение ингибиторов Р-gp или указание на ЖК-кровотечение в анамнезе могут повышать риск кровотечения. У пациентов с одним или более указанных факторов риска, по усмотрению врача, возможно снижение суточной дозы препарата Прадакса до 220 мг ( 110 х 2)

препарата пациентам с тяжелым нарушением функции почек (КК менее 30 мл/мин), необходимо предварительно оценить клиренс креатинина
В связи с отсутствием данных по применению препарата пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек (КК менее 30 мл/мин) применение препарата Прадакса не рекомендуется
Функция почек должна оцениваться в процессе лечения, когда возникает подозрение о возможном снижении или ухудшении функции почек (например, при гиповолемии, дегидратации), одновременном применении определенных препаратов и т.п.)

Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214

При применении препарата Прадакса с целью профилактики венозных тромбоэмболий у пациентов после ортопедических операций при умеренных нарушениях функции почек (КК 30-50 мл/мин) суточная доза препарата должна быть снижена до 150 мг (2 капсулы по 75 мг 1 раз в день)

При применении препарата Прадакса с целью профилактики инсульта, СТЭ и снижения сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий при умеренных нарушениях функции почек (КК 30-50 мл/мин) коррекции дозы не требуется. Рекомендуется применение препарата в суточной дозе 300 мг (по 1 капсуле 150 мг 2 раза в день).
Функция почек должна оцениваться, как минимум, один раз в год.

и снижение сердечно – сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий
Присутствие таких факторов, как
- возраст старше 75 лет,
- умеренное снижение функции почек (КК 30-50 мл/мин),
- одновременное применение ингибиторов Р-gp или
- указание на ЖК-кровотечение в анамнезе
могут повышать риск кровотечения.

У пациентов с одним или более указанных факторов риска, по усмотрению врача, возможно снижение суточной дозы препарата Прадакса до 220 мг ( 110 х 2)

Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214

препарат Прадакса®:
применение АВК прекращают
применение препарата Прадакса возможно при МНО < 2.

Перевод с препарата Прадакса® на варфарин:
при клиренсе креатинина ≥ 50 мл/мин применение антагонистов витамина К возможно за 3 дня,
при клиренсе креатинина 30 - 50 мл/мин - за 2 дня до отмены препарата Прадакса

Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214

иметь возможность провести оперативное вмешательство?

Перед проведением инвазивных процедур или хирургических операций препарат Прадакса ® отменяют, по крайней мере, за 24 часа до их проведения
У пациентов с повышенным риском кровотечений или перед проведением обширных операций, требующих полного гемостаза, следует прекратить прием препарата за 2 -4 дня до операции.

Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214

нарушением функции почек (КК менее 30 мл/мин), необходимо предварительно оценить клиренс креатинина, далее один раз в год или чаще, в зависимости от клинической ситуации
Лечение препаратом Прадакса® не требует контроля антикоагулянтной активности
Тест для определения МНО применяться не должен, поскольку есть данные о ложном завышении уровня МНО
Для выявления чрезмерной антикоагулянтной активности дабигатрана следует использовать тесты с определением Тромбинового (ТВ) Экаринового времени свертывания (ЭВС). В случае, когда эти тесты недоступны, следует использовать тест АЧТВ
В исследовании у пациентов с ФП превышение уровня АЧТВ в 2-3 раза выше границы нормы перед приемом очередной дозы препарата был ассоциирован с повышенным риском кровотечений

Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ПРАДАКСА ЛП 000872-190214

у >200 000 пациентов

Дозировки препарата Прадакса® для профилактики инсульта и системных эмболий у взрослых пациентов с неклапанной ФП в США: 150 мг 2 р/день и 75 мг 2 р/день
1. Graham DJ et al. Circulation 2014; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012061; 2. Seeger JD et al. Presented at AHA 2014; 3. Villines TC et al. Presented at AHA 2014; 4. Larsen TB et al. Am J Med 2014;127:650–6.e5; 5. Larsen TB et al. Am J Med 2014;127:329–36.e4

Защита, проверенная практикой: безопасность и эффективность подтверждены >6 годами клинического применения

лечение пациентов: резюме