Л-635
Гомель, 2016
- Главная
- Разное
- Дизайн
- Бизнес и предпринимательство
- Аналитика
- Образование
- Развлечения
- Красота и здоровье
- Финансы
- Государство
- Путешествия
- Спорт
- Недвижимость
- Армия
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
ДВС-синдром. Система гемостаза презентация
Содержание
- 1. ДВС-синдром. Система гемостаза
- 2. Гемостаз – это как любовь… Все
- 3. Система гемостаза – биологическая система, обеспечивающая,
- 4. Гемостаз реализуется 3
- 5. Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз Включается сразу после повреждения
- 6. Коагуляционный (плазменный, вторичный) гемостаз
- 7. Механизм свертывания крови Схема Любая
- 8. Образование фибрина Схема
- 9. Противосвертывающая система Функция: поддержание крови в жидком
- 10. Система фибринолиза Функция: лизис фибринового сгустка и
- 11. Лабораторная диагностика патологии гемостаза в РБ
- 12. Коагулограмма
- 13. АЧТВ, ПВ и ТВ –
- 14. D-димеры Продукт расщепления фибрина плазмином (прямой продукт
- 15. Интерпретация коагулограммы
- 16. Интерпретация коагулограммы
- 17. Интерпретация коагулограммы
- 18. Тромбоэластограмма – графическая запись свертывания крови.
- 20. ДВС- синдром приобретённая, вторичная коагулопатия, сопутствующая
- 21. Причины развития ДВС Инфекции
- 22. Из акушерской патологии опасны в плане развития
- 23. Ключевой момент в развитии ДВС-синдрома – избыток тромбина
- 24. Варианты течения ДВС Молниеносный - от нескольких
- 25. Стадии ДВС-синдрома I стадия (гиперкоагуляционная) –
- 26. Коагулопатия (от лат. coagulum -
- 27. Клиника синдрома ДВС I фаза: тромбозы
- 28. Главные клинические проявления ДВС-синдрома: тромботические явления;
- 29. Основа диагностики ДВС-синдрома – выявление
- 30. Шкала диагностики явного ДВС-синдрома Есть
- 31. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома в ОИТР
- 32. Принципы контроля: За повреждением (акушер,
- 33. Проблема Усложняя изложение
- 34. Знание — это информация о том,
- 35. Проблема Советы по лечению дают
- 36. Принципы интенсивной терапии ДВС-синдрома Устранение
- 37. Нельзя вводить СЗП для исправления только лабораторных изменений!
- 38. Дозирование СЗП 15-20 мл/кг Скорость введения 1
- 39. Проблемы использования СЗП:
- 40. Ранние диагностика и лечение ОПЛ, обусловленного массивным
- 41. СЗП У пациентов с сепсисом не рекомендуется:
- 42. Криопреципитат Показания: уровень фибриногена < 0,8
- 44. Криопреципитат Пациент – 70 кг, количество необходимого
- 45. Тромбоконцентрат Показания: при уровне тромбоцитов < 20·109/л
- 46. Эритроцитарная масса Показания: при острой кровопотере более 1 л и/или уровне Hb
- 48. Гепарины
- 50. Действие гепаринов
- 51. Ингибиторы фибринолиза
- 52. Назначение обычного гепарина (НФГ) при ДВС
- 53. Ингибиторы фибринолиза
- 54. Назначение НМГ
- 55. Ингибиторы протеолиза
- 56. ИТ ДВС-синдрома
- 57. ИТ ДВС-синдрома
- 58. ИТ ДВС-синдрома
- 60. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Гемостаз – это как любовь…
Все о нем говорят, но никто не знает что это такое…
Слайд 1
Гомельский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии
ДВС-синдром
Подготовили студенты
лечебного факультета
группы
Слайд 3Система гемостаза – биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого
состояния крови, а с другой – предупреждение и остановку кровотечений
Слайд 4
Гемостаз реализуется 3 взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами:
стенкой кровеносных сосудов
клетками крови
плазменными ферментными системами (свертывающая, противосвертывающая, фибринолитическая)
Слайд 5Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз
Включается сразу после повреждения сосуда
Реализуется эндотелием при участии гладкой
мускулатуры сосудов и тромбоцитами
3 этапа: местная вазоконстрикция, адгезия, агрегация
Образуется первичный белый тромб
3 этапа: местная вазоконстрикция, адгезия, агрегация
Образуется первичный белый тромб
Слайд 7Механизм свертывания крови
Схема
Любая
Тканевой
чужеродная фактор
поверхность
чужеродная фактор
поверхность
Образование
Тромбина
(IIa)
Образование
Фибрина (Ia)
Внутренний путь
Активации
(XII,XI,IX,VIII)
Внешний путь
Активации
(VII)
Слайд 8Образование фибрина
Схема
ТРОМБИН
Фибриноген
Фибрин-мономер
«растворимый»
фибрин-полимер
«нерастворимый»
Фибрин-полимер
Слайд 9Противосвертывающая система
Функция: поддержание крови в жидком состоянии и ограничение процесса тромбообразования
Различают:
первичные, вторичные и патологические антикоагулянты
Первичные антикоагулянты, представляющие интерес для реаниматолога: антитромбин III и система протеина С.
Первичные антикоагулянты, представляющие интерес для реаниматолога: антитромбин III и система протеина С.
Слайд 10Система фибринолиза
Функция: лизис фибринового сгустка и сдерживает избыточное тромбообразование
Ключевой фермент –
плазминоген (активная форма – плазмин)
2 активатора плазминогена: t-PA, u-PA
ингибиторы фибринолиза:
α2 – антиплазмин, α2 – макроглобулин, α1 – антитрипсин
+ 3 ингибитора активаторов плазминогена: PAI-1, PAI-2, PAI-3
+ TAFI (ингибитор фибринолиза, активированного тромбином)
2 активатора плазминогена: t-PA, u-PA
ингибиторы фибринолиза:
α2 – антиплазмин, α2 – макроглобулин, α1 – антитрипсин
+ 3 ингибитора активаторов плазминогена: PAI-1, PAI-2, PAI-3
+ TAFI (ингибитор фибринолиза, активированного тромбином)
Слайд 11Лабораторная диагностика
патологии гемостаза в РБ
Скрининговые тесты:
АЧТВ
Протромбиновый тест
Тромбиновое время
Фибриноген
Дополнительные
исследования:
AT III
D-димеры
+ тромбоциты
AT III
D-димеры
+ тромбоциты
Слайд 13
АЧТВ, ПВ и ТВ –
хронометрические (клоттинговые) тесты,
т.е. определяют лишь
время начала свертывания крови и не несут никакой информации о качестве и стабильности сгустка!!!
Слайд 14D-димеры
Продукт расщепления фибрина плазмином (прямой продукт фибринолиза)
Маркер тромбиновой активности
Д-димеры позволяют получить
информацию о ключевых событиях гемостаза – тромбообразовании и фибринолизе
Слайд 18 Тромбоэластограмма – графическая запись свертывания крови. В экстренной ситуации заменяет всю лабораторию
гемостаза!
метод исследования системы гемостаза, позволяющий в течение одного теста оценить все звенья свертывающей системы крови (плазменное, тромбоцитарное и систему фибринолиза)
Слайд 20ДВС- синдром
приобретённая, вторичная коагулопатия, сопутствующая критическому состоянию, при которой потребляются
компоненты свертывающей и противосвертывающей системы крови и которая может сопровождаться как кровотечением, так и микротромбозами
Слайд 21Причины развития ДВС
Инфекции
Все виды шока
Все терминальные состояния
Акушерско-гинекологическая патология
Травматичные хирургические вмешательства
Травмы
Опухоли
Кровотечения
различного генеза
Массивные переливания крови
Острый внутрисосудистый гемолиз
Гнойно-септические осложнения
Иммунные и иммунокоплексные болезни и т.д.
Массивные переливания крови
Острый внутрисосудистый гемолиз
Гнойно-септические осложнения
Иммунные и иммунокоплексные болезни и т.д.
Слайд 22Из акушерской патологии опасны в плане развития ДВС:
Преждевременная отслойка плаценты
Предлежание плаценты
Ее
ручное отделение
Эмболия околоплодными водами
Внутриутробная гибель плода
Привычное невынашивание
Преэклампсия
Эклампсия
КС, интенсивный массаж матки, обильные кровотечения
Эмболия околоплодными водами
Внутриутробная гибель плода
Привычное невынашивание
Преэклампсия
Эклампсия
КС, интенсивный массаж матки, обильные кровотечения
Слайд 24Варианты течения ДВС
Молниеносный - от нескольких секунд до 1-2 часов (ТЭЛА,
эмболия водами);
Острый до 1-2 суток (ПОНРП, разрыв матки, шок);
Подострый до 1 недели (преэклампсия тяжелой степени);
Хронический более 1 недели (может быть более месяца): сепсис, антенатальная гибель плода.
Острый до 1-2 суток (ПОНРП, разрыв матки, шок);
Подострый до 1 недели (преэклампсия тяжелой степени);
Хронический более 1 недели (может быть более месяца): сепсис, антенатальная гибель плода.
Слайд 25Стадии ДВС-синдрома
I стадия (гиперкоагуляционная) – гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов;
II стадия (переходная)
– нарастающая коагулопатия потребления и тромбоцитопения без генерализованной активации фибринолиза;
III стадия (гипокоагуляционная) – глубокая гипокоагуляция, с генерализованной активацией фибринолиза.
IV стадия – полное несвертывание, терминальная степень гипокоагуляции.
III стадия (гипокоагуляционная) – глубокая гипокоагуляция, с генерализованной активацией фибринолиза.
IV стадия – полное несвертывание, терминальная степень гипокоагуляции.
Слайд 26
Коагулопатия (от лат. coagulum - «свертывание» и др.-греч. πάθος - «страдание»)
— патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями свертывания крови в сторону гипокоагуляции.
Слайд 27Клиника синдрома ДВС
I фаза: тромбозы сосудов, образование полноценных сгустков.
II
фаза: кровоточивость мест инъекций, тканей операционного поля, родовых путей с образованием рыхлых, но спонтанно не лизирующихся сгустков крови.
III фаза - к коагулопатическому присоединяется капиллярно-гематомный тип кровотечения, т. е. на коже и слизистых оболочках появляется обильная геморрагическая сыпь, склонная к слиянию. Возможно спонтанное образование гематом. Усиливается кровоточивость тканей операционного поля, родовых путей, образуются единичные, рыхлые, спонтанно лизирующиеся сгустки.
IV фаза (полное несвертывание крови), сопровождается профузным кровотечением, даже из неповрежденных слизистых (носа, полости рта, влагалища и т. д.) и тканей операционного поля, причем вытекающая кровь не образует сгустков.
III фаза - к коагулопатическому присоединяется капиллярно-гематомный тип кровотечения, т. е. на коже и слизистых оболочках появляется обильная геморрагическая сыпь, склонная к слиянию. Возможно спонтанное образование гематом. Усиливается кровоточивость тканей операционного поля, родовых путей, образуются единичные, рыхлые, спонтанно лизирующиеся сгустки.
IV фаза (полное несвертывание крови), сопровождается профузным кровотечением, даже из неповрежденных слизистых (носа, полости рта, влагалища и т. д.) и тканей операционного поля, причем вытекающая кровь не образует сгустков.
Слайд 28Главные клинические проявления ДВС-синдрома:
тромботические явления;
геморрагический синдром;
микроциркуляторные нарушения;
полиорганная недостаточность;
анемия;
нестабильная гемодинамика;
шок и формирование шоковых органов.
Слайд 29
Основа диагностики ДВС-синдрома – выявление микротромбоза, а не кровотечения!
Морфология ДВС-синдрома:
тромбы в сосудах микроциркуляции легких при эмболии амниотической жидкостью
Слайд 30 Шкала диагностики явного ДВС-синдрома Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому? Если
да, то переходим к шкале:
Слайд 31Лабораторная диагностика ДВС-синдрома
в ОИТР
ДВС I, ДВС II, ДВС III
Количество тромбоцитов
в динамике
Уровень D-димеров (или РФМК) – любой маркер тромбинемии
Уровень АТ-III
ДВС III
Хронометрические тесты (АЧТВ, ПВ,ТВ)
фибриноген
количество тромбоцитов
Уровень D-димеров (или РФМК) – любой маркер тромбинемии
Уровень АТ-III
ДВС III
Хронометрические тесты (АЧТВ, ПВ,ТВ)
фибриноген
количество тромбоцитов
Слайд 32Принципы контроля:
За повреждением (акушер, хирург)
За реанимацией (анестезиолог-реаниматолог)
За коагуляцией
(трансфузиолог, анестезиолог-реаниматолог, гемостазиолог)
Слайд 33
Проблема
Усложняя изложение физиологии и патофизиологии гемостаза «специалисты» лишают лечащего врача
возможности самостоятельно принимать решения в критической ситуации
Слайд 34
Знание — это информация о том, что томат является фруктом.
Не
положить томат во фруктовый салат — это мудрость
Слайд 35Проблема
Советы по лечению дают лаборанты
Продолжают рекомендовать гепарин
Не учитываются
современные показания к переливанию компонентов крови – «…на всякий случай»
Потеря времени для остановки кровотечения!
Потеря времени для остановки кровотечения!
Слайд 36Принципы интенсивной терапии
ДВС-синдрома
Устранение причины, вызвавшей ДВС (остановка кровотечения, антибактериальная терапия
и др.)
Замещение потребляемых физиологических антикоагулянтов, плазминогена, факторов свертывания с помощью СЗП, криопреципитата
Подавление избыточного фибринолиза
Антикоагулянтная терапия (гепарины)?
Трансфузии концентратов тромбоцитов.
Поддержание на адекватном уровне кислородотранспортной функции крови (гемотрансфузии)
Профилактика и коррекция СПОН
Замещение потребляемых физиологических антикоагулянтов, плазминогена, факторов свертывания с помощью СЗП, криопреципитата
Подавление избыточного фибринолиза
Антикоагулянтная терапия (гепарины)?
Трансфузии концентратов тромбоцитов.
Поддержание на адекватном уровне кислородотранспортной функции крови (гемотрансфузии)
Профилактика и коррекция СПОН
Слайд 38Дозирование СЗП
15-20 мл/кг
Скорость введения 1 доза за 15-20-30 минут
ДВС: на одну
дозу СЗП добавляют 400-1000 ЕД гепарина (для активации АТ III)
ДВС: режим введения 1-2 дозы (230-260 мл в дозе) 2-4 раза в сутки
Общая суточная доза 800-2000 мл/сут
ДВС: режим введения 1-2 дозы (230-260 мл в дозе) 2-4 раза в сутки
Общая суточная доза 800-2000 мл/сут
Слайд 39Проблемы использования СЗП:
угроза развития ОПЛ (РДСВ)
ТОПЛ вследствие трансфузии препаратов крови (СЗП):
- АТ к АГ системы HLA (антилейкоцитарные АТ)
- биологически активные липиды, которые являются продуктами распада клеточных мембран и могут содержаться в препаратах крови с давним сроком хранения
Слайд 40Ранние диагностика и лечение ОПЛ, обусловленного массивным переливанием препаратов крови
Диагностика:
Объем
и состав трансфузионной терапии (>40% ОЦК)
Нарушения оксигенации (PaO2/FiO2< 200-300)
Снижение «комплайнса» до 20-30 мл/см вод.ст. и ниже
Интенсивная терапия:
При необходимости ВИВЛ в режиме по давлению с ПДКВ
Метилпреднизолон болюс 2-3мг/кг с последующим круглосуточным титрованием в дозе 1-2 мг/кг/сут с постепенной отменой
«Консервативная» ИТТ - ограничение препаратов крови (только отмытые эритроциты), антилейкоцитарные фильтры
Нарушения оксигенации (PaO2/FiO2< 200-300)
Снижение «комплайнса» до 20-30 мл/см вод.ст. и ниже
Интенсивная терапия:
При необходимости ВИВЛ в режиме по давлению с ПДКВ
Метилпреднизолон болюс 2-3мг/кг с последующим круглосуточным титрованием в дозе 1-2 мг/кг/сут с постепенной отменой
«Консервативная» ИТТ - ограничение препаратов крови (только отмытые эритроциты), антилейкоцитарные фильтры
Слайд 41СЗП
У пациентов с сепсисом не рекомендуется:
Рутинное применение СЗП для коррекции
измененных коагуляционных показателей в отсутствие кровотечения или запланированной инвазивной процедуры
Использование концентратов АТ III
Использование концентратов АТ III
Слайд 42Криопреципитат
Показания:
уровень фибриногена < 0,8 г/л или 1г/л при продолжающемся кровотечении
Доза
рассчитывается в единицах активности фактора VIII:
10-15 ЕД/кг
10-15 ЕД/кг
Слайд 44Криопреципитат
Пациент – 70 кг, количество необходимого фактора 10х70=700 ЕД
На этикетке каждого
флакона, независимо от того какой он: замороженный или высушенный лиофильным способом, есть информация о содержании ф.VIII в данном флаконе
1мл – 4,4 ЕД
700 ЕД / 4,4 ЕД = 159 мл криопреципитата
В флаконе – 50 мл, значит, необходимо 3 флакона
1мл – 4,4 ЕД
700 ЕД / 4,4 ЕД = 159 мл криопреципитата
В флаконе – 50 мл, значит, необходимо 3 флакона
Слайд 45Тромбоконцентрат
Показания:
при уровне тромбоцитов < 20·109/л < 30·109/л и продолжающемся кровотечении или
выраженный геморрагический синдром
Доза: 0,5-0,7·1011 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела (на этикетке указывается количество тромбоцитов в контейнере)
В среднем 4-6 доз (1 доза - 50 мл)
Доза: 0,5-0,7·1011 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела (на этикетке указывается количество тромбоцитов в контейнере)
В среднем 4-6 доз (1 доза - 50 мл)
Слайд 46Эритроцитарная
масса
Показания: при острой кровопотере более 1 л и/или уровне Hb
<80 г/л (в акушерстве – < 70 г/л и эритроцитов < 2,5·1012/л)
Возмещается один объем эритроцитарной массы на три объема доказанной кровопотери
Переливание СЗП должно предшествовать гемотрансфузии или проводиться параллельно
Соотношение СЗП : эр.масса = 3:1
Возмещается один объем эритроцитарной массы на три объема доказанной кровопотери
Переливание СЗП должно предшествовать гемотрансфузии или проводиться параллельно
Соотношение СЗП : эр.масса = 3:1
Слайд 50Действие гепаринов
Образование
Тромбина
(IIa)
Образование
фибрина
Внутренний путь
Активации
Внешний путь
Активации
НМГ
от 2:1
до 3,8:1
НФГ
(обычный)
1:1
Слайд 52Назначение обычного гепарина (НФГ) при ДВС
Внутривенно, методом титрования через линеомат
Доза
450-1000 Ед/ч
Критерий адекватной гепаринизации – нормализация или удлинение коагуляционных тестов (АЧТВ и др.) в 1,5 раза по сравнению с контролем и снижение уровня РФМК
Критерий адекватной гепаринизации – нормализация или удлинение коагуляционных тестов (АЧТВ и др.) в 1,5 раза по сравнению с контролем и снижение уровня РФМК
Слайд 59 …лекарства хороши только для людей здоровых и крепких, у которых
хватает сил выдержать одновременно и болезнь и лекарство…
Мольер Ж.Б. «Мнимый больной», 1673
