Durerea precordială. Angina pectorală презентация

T. Dumbrava

şi care se manifestă prin durere toracică cu sediul precordial. Durerea precordială este unul din cele mai frecvente simptome şi constitue motivul adresării către serviciul de Asistenţă medicală urgentă. Un exemplu de durere precardială de tip organic este durerea în Cardiopatia ischemică.

Definiţii:

unui dezechilibru între fluxul sanguin coronarian şi necesităţile miocardice, produs prin modificări în circulaţia coronariană.CI poate fi produsă de cauze organice (în majoritatea cazurilor,peste 95%, cauza este ateroscleroza stenozantă a trunchiurilor principale, subepicardice a coronarelor),cauze funcţionale (spasm coronar) sau cauze mixte

Definiţii:

şi/sau disconfort toracic de obicei retrosternal sau în zonele adiacente apărute tipic la efort sau stres emoţional care se ameliorează pînă la 10 minute de repaus sau la administrarea de Nitroglicerină.Durerea adesea iradiază tipic spre umărul şi membrul superior stîng, dar poate iradia şi în ambii umeri, braţe, regiunea scapulară stîngă şi/sau spate, mandibulă, epigastru. Prezentările clinice ale Anginei pectorale sunt asociate cu diferite mecanisme:obstrucţia prin placă ateromatoasă a arterelor epicardiale, spasm local sau difuz al arterelor normale sau ateromatoase, disfuncţie microvasculară şi disfuncţie ventriculară stîngă, cauzată de necroză miocardială acută precedentă sau/ şi hibernare (cardiomiopatie ischemică). Aceste mecanisme pot acţiona independent sau în combinaţie

drenează teritoriul ischemic;
apariţia semnelor de disfuncţie ventriculară diastolică, şi ulterior, sistolică cu abnormalităţi ale mişcării peretelui regional;
dezvoltarea schimbărilor ST-T la ECG; durerea cardiacâ ischemică (angină).

În cazul accesului anginos, bolnavii cu APS vor necesita tratament cu Nitroglicerină s/l administrat de sinestătător. Persistenţa durerilor anginoase după administrarea repetată a Nitroglicerinei impune solicitarea AMU

ce survine în repaus preponderent noaptea şi/sau în primele ore ale dimineţii şi este determinată de obstrucţia dinamică a arterelor coronare, care pot fi angiografic normale sau stenozate sever.ECG – Supradenivelare de segment ST, care dispare odată cu încetarea crizei dureroase.
Angina silenţioasă este o formă de ischemie miocardială, care poate fi asociată cu sau fără disconfort toracic la prezenţa subdenivelării segmentului ST, apărută la efort sau repaus.

a mortalităţii din întreaga lume.
Conform datelor Centrului Ştiinţifico Practic Sănătate Publică şi Management Sanitar în Republica Moldova, în 2006 ,prevalenţa generală a populaţiei pentru boala ischemică a cordului, însoţită de hipertensiunea arterială , a fost de 732.0 la 10000 locuitori.
Incidenţa pentru boala ischemică a cordului, asociată cu hipertensiune arterială, a constituit 142.5 la 10000 locuitori

Informaţie epidemiologică:

şi se caracterizează prin depunerea focală de diverse lipide, componente sanguine, hidrocarbonate, ţesut fibros şi calciu în intima arterelor care îşi pierd elasticitatea şi îşi îngustează lumenul.
Irigaţia cordului este asigurată de două artere principale – coronară stîngă şi coronară dreaptă.
Artera coronară stîngă i-a naştere din partea superioară a sinusului aortic stîng-Valsalva, şi se bifurcă în două ramuri: interventriculară anterioară sau descedentă anterioară care irigă septul interventricular şi peretele anterior al ventriculului stîng şi circumflexă care irigă peretele lateral şi posterior al ventriculului stîng.

Etiologie:

interventricular posterior sub numele de artera interventriculară posterioară) care irigă cu ramurile sale nodul sinusal, nodul a-v, fasciculul His, peretele inferior al ventriculului stîng şi ventriculul drept.
Între ramurile tributare arterei coronare stîngi şi arterei coronare drepte există ramuri colaterale fără semnificaţie funcţională la normal. În condiţiile ischemiei regionale importante colateralele se dilată în aşa măsură, că devin capabile să menţină irigarea şi să preîntîmpine moartea ischemică a regiunii respective.

Etiologie:

ocluzia arterei coronare de către un tromb.
Poate cauza sau nu cauza infarctul miocardic.
Ocluzia coronariană. Termenul este folosit pentru a defini stenozarea completă, obliterarea arterei coronare din oricare cauză.
Poate conduce la infarct miocardic.

coronariană, Angina pectorală de efort, Angina instabilă, Infarctul de miocard,Tulburările de ritm şi de conducere, Ischemia silenţioasă,Insuficienţa cardiacă de origine ischemică.
Angina instabilă, Infarctul miocardic acut şi Moartea subită sunt reunite sub termenul de Sindroame Coronariene Acute condiţia morfologică comună pentru ele fiind prezenţa plăcii de aterom complicate în asociere cu tromboza de diferită amploare, celelalte alcătuind grupul sindroamelor coronariene cronice.
În baza prezenţei sau absenţei durerii manifestările clinice ale cardiopatiei ischemice pot fi grupate în forme dureroase (Angina pectorală, Angina instabilă,Infarctul miocardic acut) şi nedureroase (Moartea subită coronariană,Aritmiile de origine ischemică, Insuficienţa cardiacă de origine ischemică, ischemia silenţioasă).

Angina pectorală de efort
Angina de novo
Angina de efort stabilă
Angina de efort agravată(frecvenţă, severitate, durată)
Angina pectorală spontană.
Infarctul miocardic:
Infarctul miocardic acut:
Infarctul miocardic acut definit
Infarctul miocardic acut posibil
Infarctul miocardic vechi
Insuficienţa cardiacă în cardiopatia ischemică
Aritmiile.

Angina pectorală stabilă
Angina pectorală instabilă
Infarctul miocardic acut.

aortei.

Embolia pulmonară acută.
Afecţiunile organelor cavităţii abdominale:
Esofagită de reflux/spasmul esofsgian
Hernie diafragmală strangulată
Pancreatita acută
Ulcerul gastric şi duodenal.

3 caracteristici:
Durere retrosternală cu caracteristică tipică după calitate şi durată.
Durerea este provocată de efortul fizic sau stresul emoţional.
Durerea cedează de sinestătător în repaus fizic sau după administrare de Nitroglicerină.
Angina pectorală atipică (probabilă):
Satisfacerea a două din cele 3 caracteristici.
Durerea de cauză noncardiacă:
Se înregistrează un semn tipic sau sunt absente toate 3 semne.

porţiune mică a hemitoracelui stîng, durează cîteva ore sau ciar zile, nu se cuplează cu Nitroglicerină şi poate fi provocată palpator.

efort intens, rapid şi prelungit.
Clasa II Există o uşoară limitare a activităţii zilnice obişnuite Angina apare la mers grăbit sau urcatul rapid al scărilor (nu mai puţin de un etaj),postprandial, la temperaturi scăzute, la stres emoţional sau în primele ore după trezire.
Clasa III Limitare marcată a activităţii fizice obişnuite. Angina apare la efortul de mers obişnuit la distanţa de la unu pînă la două cartiere şi la urcatul scărilor la un etaj la mersul obişnuit.
Clasa IVIncapacitatea de a efectua orice activitate fizică sau angina poate fi prezentă şi în repaus.

Clasificarea severităţii anginei pectorale:
(conform Societăţii Canadiene de Boli Cardiovasculare,1976)

viaţă sedentar
Obezitate
Tabagism
Vîrstă înaintată
Istoric familial de afecţiuni cardiovasculare.

şi prezenţa comorbidităţilor –HTA, DZ, dislipidemiei.
Anamneza:Anamneza pacientului cu APS presupune intervievarea despre antecedentele, tratamentele urmate, factorii de risc prezenţi –tabagism, HTA, DZ, dislipidemie, obezitate.

Protocol de diagnosticare:

-tipică este retrosternală, durerile sunt difuze, bolnavul arată locil durerii cu toată palma sau cu pumnul spre deosebire de cardialgii în care, fiind rugat să arăte locul dureros, pacientul , de obicei aplică degetul.
Iradierea: –durerea anginoasă iradiază mai frecvent în umărul stîng, membrul superior stîng, pe marginea internă a braţului stîng, a antebraţului şi în ultimele două degete ale mînii stîngi, sub omoplat. Mai poate iradia în gît, în maxilarul inferior sau în ambele membre superioare, în partea superioară a abdomenului interscapular. Uneori durerea apare numai în locurile de iradiere tipică fără senzaţii neplăcute în piept.
Caracterul (calitatea): – tipic are caracterul de constrîngere, apăsare,se lasă o greutate mare pe piept,alteori pacientul nici nu o descrie ca durere înţelegînd prin durere o senzaţie acută de tăere, de arsură, frigere, de disconfort retrosternal.
lntensitatea (severitatea): –intensitatea durerilor în angina pectorală este mai des moderată sau medie, deseori pacienţii le descriu ca un disconfort

Manifestări clinice:

în timp (Cînd începe?), (Cît durează?), (Cît de frecvent apare?):- Durerile sunt periodice, apar şi dispar, persistînd de regulă 5-10 minute, maxim 10 minute, şi doar în cazuri excepţionale – pînă la 20 minute.
Circumstanţele în care durerea apare (a apărut): -activităţi personale-reacţii emoţionale -factori de ambianţă Durerile sunt provocate de efortul fizic sau emoţional, în special la frig sau la vînt şi în orele matinale.
Factorii, care diminuiază sau agravează:- durerea dispare la încetarea efortului, oprirea din mers peste cîteva minute sau la administrarea sublingvală a nitroglicerinei şi la mestecarea comprimatelor de nifedipină.
Manifestări asociate: – foarte des angina pectorală este însoţită de anxietate senzaţie de moarte iminentă, uneori de dispnee, fatigabilitate,slăbiciuni, greaţă, nelinişte.

Manifestări clinice:

pectorală tipică -poate implica doar o porţiune limitată la nivelul hemitoracelui stîng
durează ore sau chiar zile
în mod normal, nu este ameliorată de administrarea Nitroglicerinei
poate fi provocată la palpare.

cardiace.
Variaţiile pulsului şi a TA: puls paradoxal, hipo sau hipertensiune.
Lipotimie sau sincopă.
Auscultaţia pulmonară:- murmur vezicular diminuat, raluri uscate diseminate.Raluri crepitante la ambele baze pulmonare.
Auscultaţia cardiacă: –diminuarea sau asurzirea zgomotelor cardiace, suflu sistolic apexian.

subepicardică acută sau cronică.
Ischemie subendocardică acută sau cronică.
Semne de cord pulmonar acut :
Devierea axului electric al cordului spre drepta.
Sindromul SI QIII TIII.
Blocurile tranzitorii de ram drept a f.His.
Semne de pericardită:
Elevaţia segmentului ST în majoritatea derivaţiilor.
Semne de tamponadă cardiacă:
Prezenţa compl.QRS cu amplitudine mică
Alternanţa electrică a compl. QRS
Pulsoximetrie

cu ridicarea extremităţii cefalice la 40C. -Examenul primar Protocol ABC – controlul PS,TA,FR.
Tratamentul medicamentos urmăreşte suprimarea sindromului anginos, reducerea ischemiei:
Flux de Oxigen 4-6 l/min.SO2 -94-98%.
-Morfină 3-5 mg i/v lent sau
-Tramadol 50-100 mg. i/m.
-Aspirină 325 mg.oral.
-Nitroglicerină (Nitroglicerină spray) 0.5 mg (0.4mg) s/l la fiecare 5-10 min (maxim în 3 prize).
-Metoprolol 50 mg oral.
Situaţiile speciale:
Sindromul coronarian acut,
Edemul pulmonar acut cardiogen,
Embolia pulmonară, prevăd protocoale de management în baza Protocoalelor Clinice Naţionale.
Consultaţia specialistului de profil.

Calmarea sindromului anginos.
Stabilizarea TA sistolice la nivelul 90-100 mmHg şi > 100 mmHg la hipertensivi.
Stabilizarea ritmului cardiac în limitele 50-100/min.
Stabilizarea frecvenţei respiraţiei în limitele 12-25/min.

Transportarea pacienţilor în poziţie cu ridicarea extremităţii cefalice la 40 grade sau în poziţie anti-Tredelenburg.
Supravegerea pacientului în timpul transportării:
Starea de conştienţă.
Auscultaţia cordului.
Auscultaţia pulmonilor.
Controlul şi menţinerea TA, FCC, FR.
Monitorizarea ECG.
Oxigenoterapia continuă.
Perfuzia continuă.
Pacienţii se transportă pentru spitalizare în Departamentele de Medicină de urgenţă sau Departamente de Anestezie şi terapie intensivă a secţiilor profil cardiologie.

III NIHA.
CI. Angină pectorală vasospastică.

Diagnoze de lucru:

Gherasim „Medicina internă”. Boli cardiovasculare –volum II, Bucureşti 1996.
V. Botnaru „Bolile cardiovasculare” Chişinău 1997.
L. Crivceanschii „Urgenţe medicale” Chişinău 2014.

Bibliografie: