Синдром полиорганной дисфункции. Экстракорпоральные методы гемокоррекции презентация

недостаточность двух и более функциональных систем,  универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т. д. 

органов противостоять гипоксии и снижению кровотока, характер шокового фактора и исходное функциональное состояние самого органа.
По данным северо-американских исследователей, ПОН уже в течение 20 лет остается основной причиной смерти  среди пациентов палат интенсивной терапии и реанимации хирургических стационаров и занимает около 75-80 % общей летальности.

с утяжелением какой-либо патологии, когда одна или несколько жизненных функций повреждаются настолько, что требуется их  искусственное замещение
ятрогенная ПОН
Также можно говорить о вариантах посттравматической, постгеморрагической, cептической, панкреатогенной, постреанимационной ПОН. Однако почти 90%  случаев ПОН имеют инфекционную природу, при этом уровень летальности колеблется от 35 до 75 % и более.

является синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа;
Каскадную фазу, сопровождающуюся развитием острого легочного повреждения, активацией каскадов калликреин-кининовой системы, системы арахидоновой кислоты, свертывающей системы крови и других;
Фазу вторичной аутоагресии, предельно выраженной органной дисфункции  и стабильного гипер-метаболизма, в которую организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза.

по происхождению - это инфекция, травма,  ишемия,  кровопотеря, ожоги. 
Перечисленные воздействия переводят полиморфноядерные нуклеары  (нейтрофилы, базофилы, гранулоциты) и эндотелиоциты  в состояние "кислородного взрыва", результатом данной трансформации является  мощный хаотичный выброс этими клетками в кровоток огромного коли-чества субстанциий, обладающих разнонаправленными эффектами и являющимися медиаторами ПОН.

них являются:

Цитокины - низкомолекулярные белки, чья биологическая активность осуществляется через специфические рецепторы, расположенные на клеточных мембранах. Наиболее значимыми являются фактор некроза опухоли (TNF) и интерлейкины 1, 6, 10.
Эйкосаноиды - продукты распада арахидоновой кислоты. К ним относят тромбоксаны, лейкотриены, эпоксиды. 
Оксид азота (NO) - эндотелий-расслабляющий фактор, вазодилататор.
Интерфероны - низкомолекулярные белки, активирующие эндотелий, способствуют выбросу других цитокинов, образованию факторов роста.

в двух основных формах. Тканевая - обеспечивает непроницаемость волокон и соединений клеток. Циркулирующая - вызывает адгезию частиц, подлежащих уничтожению, к макрофагам и эндотелию.
Кислородные радикалы - повреждают эндотелиальную мембрану, клетки легочного интерстиция, участвуют в образовании хемотаксического липида, притягивающего лейкоциты.

воспалительную реакцию или синдром системного воспалительного ответа - SIRS (ССВО). 
Выделяют три стадии развития ССВО:
Стадия 1. Локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию. Цитокины способны выполнять ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

кровоток. Даже  малые количества медиаторов способны активизировать макрофаги, тромбоциты, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами и их эндогенными антагонистами, такими как антагонисты  интерлейкина-1, 10, 13; фактор некроза опухоли. За счет баланса между цитокинами, антагонистами медиаторных рецепторов и антителами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза.

если регулирующие системы не способны поддерживать гомеостаз, начинают доминировать деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции.

в  системе эндотелиоцитов, а, следовательно, и направленность воспалительного ответа на повреждение.
Ряд исследований подтвердил, что основу патогенеза ПОН составляет именно диссеминированная воспалительная реакция, сопровождающаяся активацией и выбросом большого количества биологически активных соединений.
Синдром ПОН следует рассматривать как наиболее тяжелую степень ССВО-генерализованное воспаление вызывающее повреждение органной функции.

артериального лактата, билирубина и креатинина в сыворотке крови, значение коэффициента оксигенации (РаО2/FIО2) - основного критерия степени легочного повреждения. 
Принципиально важным прогностическим признаком является своевременная оценка количества системных дисфункций. Так, при недостаточности  по одной системе летальность составляет 25-40 %, по двум - 55-60 %, по трем - 75-98 %, а при развитии дисфункции четырех и более систем летальность приближается к 100 %.

СПОН существует ряд шкал.
Наиболее часто используемыми шкалами у взрослых пациентов являются: APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) и её модификации › MODS (Multiple Organ Dysfunction Score), SOFA (Sepsisrelated Organ Failure Assessment), SAPS (Simplified Acute Physiology Score) и её модификация, LODS (Logistic Organ Dysfunction system).

тяжести СПОН с использованием шкал было показано, что серийная оценка состояния пациента с СПОН в динамике увеличивает информативность шкальной оценки, ухудшение показателей по шкалам в динамике имеет большее влияние на прогноз, чем однократная оценка. Использование производных от шкал оценки тяжести СПОН также может увеличить чувствительность шкалы в отношении неблагоприятного исхода.

виде последовательность вовлечения систем при ПОН выглядит следующим образом: синдром дыхательных расстройств -> энцефалопатия -> синдром почечной дисфункции -> синдром печеночной дисфункции -> стресс-язвы желудочно-кишечного тракта.

терапии ПОН. Принято выделять три патогенетически обусловленных направления лечения.
Первое по значимости и времени направление - устранение действия пускового фактора или заболевания, запустившего и поддерживающего агрессивное воздействие на организм больного (гнойная деструкция, тяжелая гиповолемия, легочная гипоксия, высокоинвазивная инфекция и т.д.). При неустраненном этиологическом факторе любое, самое интенсивное лечение ПОН, безрезультатно.
Второе направление - коррекция нарушений кислородного потока, включающая восстановление кислородтранспортной функции крови, терапию гиповолемии и гемоконцентрации, купирование расстройств гемореологии.
Третье направление - замещение, хотя бы временное, функции поврежденного органа или системы с помощью медикаментозных и экстракоропоральных методов.

и мониторинг;
2) нормализацию кровообращения путем коррекции гиповолемии, инотропной поддержки;
3) респираторной поддержку;
4) ликвидацию инфекции путем проведения рациональной антибиотикотерапии и снижения инвазивности лечебных и диагностических процедур;
5) детоксикационную терапию с помощью стимуляции механизмов естественной детоксикации и использованием экстракорпоральных методик;

снижающих концентрацию медиаторов ПОН в системном кровотоке - глюкокортикоидов, пентоксифиллина, циклоспорина А, а также комплексов моно- и поликлональных антител к липиду А, R-кору эндотоксина, фактору некроза опухоли, фактору активации тромбоцитов, интерлейкинам, использование селективных антагонистов окиси азота (NO);
7) метаболическая коррекция должна решать несколько задач:
коррекцию нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного обмена; подавление гиперметаболического ответа на системное повреждение.

виды лечения. В настоящее время, одним из немолодых, однако, перспективных направлений стало применение экстракорпоральных методов очищения крови. Очевидно, что избыток различных ядов, токсинов, провоспалительных медиаторов может быть причиной развития и прогрессирования синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), обусловленного сепсисом, острыми отравлениями, системной патологией и другими болезнями. Исходя из этого, удаление данных токсических продуктов из циркуляции может рассматриваться как патогенетически обоснованный метод лечения многих критических ситуаций.

терапии, антибиотиков и др. без экстракорпоральной элиминации токсинов и продуктов метаболизма, используемое до сих пор во многих клиниках, как правило, не приводит к уменьшению летальности пациентов.
Несостоятельность механизмов естественной детоксикации и выведения продуктов нарушенного метаболизма в условиях гипоксии не позволяет надеяться на вероятность благоприятного исхода только за счет восстановления кровообращения, вентиляции, стимуляции функции печени и почек и антибиотикотерапии. В результате эндотоксикоз замыкает всю систему «патологических кругов», отличающихся каскадным характером развития.

успешных эффектах лечения многих критических состояний, сопровождаемых эко- и эндотоксемией в экспериментальных моделях, а также на возможности удаления и адсорбции большинства медиаторов воспаления и токсических метаболитов, о чем указывают сведения, приведенные в мировых литературных источниках популярной на сегодняшний день доказательной медицины.

от уремических токсинов при помощи аппарата "искусственная почка". Для жизнеобеспечения больных с ОПН и терминальной стадией ХПН требуется подключение больного к таким аппаратам с различной периодичностью и длительностью, что определяется индивидуально.
Показаниями к острому гемодиализу являются:
1. анурия или олигоанурия,
2. гиперкалиемия (свыше 6,5 ммоль/л).

водопроводной воды, аппараты приготовления концентрата диализирующего раствора и аппараты "искусственная почка".
Системы очистки водопроводной воды состоят из двух главных блоков – блок предварительной очистки и блок обратного осмоса для окончательной обработки воды.
Аппараты приготовления концентрата диализирующего раствора представляют собой емкости различного объема, в которых производится смешивание химически чистой воды (из системы водоочистки) и навесок солей в заданных пропорции и объеме.

управления и контроля с электронными платами и монитором; гидравлической системы, осуществляющей приготовление и циркуляцию диализирующего раствора др. и специальных модулей, таких как насосы крови, гепариновый насос, блок ловушки воздуха и др.
Все расходные материалы для гемодиализа выпускаются промышленным способом и относятся к одноразовым компонентам, подлежащим утилизации после сеанса.

крови от токсинов и коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния (буферные системы).

Диализ основан на массопереносе сквозь полупроницаемую мембрану. Мембрана гемодиализатора разделяет кровь пациента от диализируюшей жидкости (диализата). При поступлении крови и диализата в мембрану происходят процессы:
диффузии, конвекции и ультрафильтрации.

не зависит от градиента концентрации веществ, главным влияющим фактором является скорость ультрафильтрации (скорость движения жидкости)

массопереноса (К0А 300–600) – на так называемых низкопроницаемых (low- flux) мембранах. При развитии ряда осложнений, связанных с накоплением в организме класса среднемолекулярных токсинов, плохо проходящих через обычные полупроницаемые мембраны, используют диализаторы с высокопроницаемыми (high-flux) мембранами, у которых К0А свыше 600.
Помимо диализаторов используются и кровопроводящие магистрали – пластиковые трубчатые линии, по которым кровь из организма больного направляется в диализатор, где происходит ее очищение, и возвращается обратно в русло кровообращения.

которого происходит очищение крови от уремических токсинов через полупроницаемую мембрану диализатора. В его состав входят натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, магния хлорид и буферное основание (концентрация в зависимости от выбранной навески солей). Приготовление и циркуляция данного раствора в диализаторе осуществляется и контролируется автоматически современными аппаратами "искусственная почка".

кровообращения больного, смысл которого состоит в получении достаточного объема крови (у взрослого от 100 до 400 мл/мин) для прохождения через диализатор и возврата в организм.
Чем больше крови пройдет очищение в диализаторе, тем эффективнее гемодиализ.

временным доступом является катетеризация магистральных вен специальными одно- или двухпросветными катетерами, обеспечивающими забор крови и возврат ее после очищения в диализаторе.
Существуют и так называемые перманентные катетеры для длительной диализотерапии.
Артерио-венозные фистулы для программного гемодиализа – основной вид сосудистого доступа для подключения аппаратов "искусственная почка". Принцип, заложенный в основу функционирования артерио-венозных соустий сосудов на конечностях, состоит в создании постоянного сброса крови из артерии в вену, что препятствует тромбообразованию и дает возможность регулярного и высокообъемного получения крови для очищения в аппарате "искусственная почка".

гемодиализа проводятся ежедневно до момента восстановления почечной функции, а хронического – по единой в мире методике – 3 раза в неделю по 4 часа.
Сеанс гемодиализа представляет собой сложную процедуру очищения крови вне организма, которая может сопровождаться рядом осложнений, наиболее частыми из которых являются артериальная гипотензия (20–30%), артериальная гипертензия (10–15%), судороги (5–20%), тошнота и рвота (5–15%), головная боль (5–8%), боли за грудиной (2–5%), кожный зуд (3–5%), лихорадка и озноб (1%).
Поэтому его проведение должно осуществляться специально подготовленным медицинским персоналом.

удаляются из крови через полупроницаемую мембрану low-flux путем обычной диффузии.
Накопление этих токсинов со временем вызывает у пациентов, получающих обычный программный гемодиализ, ряд специфических осложнений, в конечном итоге снижающих выживаемость.

мембрану high flux – перенос с большими объемами жидкости (до 20–30 л за процедуру). Естественно, что для обеспечения безопасности процедуры требуется аналогичный объем замещающего электролитного раствора, поддерживающего нормальный ОЦК и центральную гемодинамику благодаря стабильной концентрации натрия.
На данном принципе основаны конвекционные методы вне почечного очищения крови – гемофильтрация и гемодиафильтрация.

действием трансмембранного давления, создаваемого насосом крови или дополнительным насосом в диализирующем контуре, происходит образование и удаление фильтрата крови с содержащимися в нем токсинами и избытком электролитов.
Замещающий раствор (субститут) вводится из специальных пластиковых емкостей или непосредственно из блоков аппарата в артериальную магистраль кровопроводящего контура (предилюция), либо в венозную (постдилюция) магистраль.
Разница между объемом фильтрата и объемом замещения определяется, исходя из наличия избыточной жидкости у пациента (цель ультрафильтрации).

чем при обычном гемодиализе. Исходя из этого, был предложен метод гемодиафильтрации, при котором к вышеописанному методу прибавляется циркуляция диализирующего раствора, обеспечивающая процесс диффузии.
Устройство является технически более сложным, но эффективность лечения повышается значительно. В обоих случаях требуется большое количество стерильного замещающего раствора, что существенно удорожает процедуру.

продленной почечно-заместительной терапии (CRRT) (гемофильтрации/ гемодиафиль-трации), основанные на том, что процедура проводится не 4 часа, а растягивается по времени на 12–36 часов и выполняется на низкой скорости кровотока и потока диализирующего раствора.

мире, пришли к заключению об отсутствии необходимости применения длительных методик (продолжительностью 24–48 часов) ввиду крайнего неудобства использования последних и дороговизны метода, а «подобрались» к так называемым SLEDD методикам (Sustained Low-Efficiency Daily Diafiltration) – поддерживающим низкопоточным ежедневным диафильтрациям, дительностью 6–8 часов, которые оказались гораздо дешевле и удобнее в использовании.

токсичных субстанций путем перфузии через адсорбенты в экстракорпоральном контуре.
Технически метрод гемосорбции гораздо проще, в сравнении с гемодиализом или гемодиафильтрацией, и для своего осуществления требует лишь роликовый насос, стерильную разовую систему для гемосорбции и тот или иной гемосорбент и антикоагулянт (гепарин или низкомолекуляр-ный гепарин (Фраксипарин, Клексан).

соединениями, алкалоидами, салицилатами, тяжелыми металлами, амитриптилином;
2. тяжелые эндотоксикозы хирургического и терапевтического генеза (сепсис);
3. абстинентный синдром при наркомании и алкоголизме;
4. острая или хроническая печеночная недостаточность любой этиологии;
5. тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний (брюшной тиф, вирусный гепатит, дифтерия и др.).

крови пациентов использовали самые различные сорбенты на основе углей и ионообменных смол.
Учитывая отрицательные свойства данных сорбентов (микроэмболизация сосудов частичками углей, разрушение эритроцитов, увеличение воспалительной реакции организма и др.), в последнее десятилетие и у этого метода наступил ренессанс и многие клиницисты возвратились или начали применять самые различные, уже новые, селективные сорбенты.

Claudio Ronco указал на важность и целесообразность применения гемосорбентов при сепсисе.
Первые публикации по клиническому применению сорбента на основе Полимиксина В появились в 1994 году. Японские ученые Aoki H. и Kodama M. указали на эффективность этого сорбента в лечении сепсиса с полиорганной недостаточностью. Белорусскими исследователями доказана эффективность отечественного селективного гемосорбента «Овосорб» в лечении тяжелых панкреатитов и перитонитов в результате адсорбции из крови протеаз, выброс в кровь которых повышается в сотни раз при указанных патологических процессах.

центров г. Токио на большом клиническом материале (около 30 000 пациентов) были получены позитивные результаты применения сорбента Toraymyxin (содержащего полимиксин В) для элиминации эндотоксина при сепсисе и септическом шоке.
При этом отмечается улучшение гемодинамических параметров, общего состояния пациентов и снижение воспаления, а также улучшение тканевой оксигенации у исследуемых пациентов.

однако из-за трудоемкости этих методов последние используются нечасто.
Таким образом, абсолютно ясно, что использование гемоперфузии для лечения многих патологических процессов в организме оправдано в случае применения селективных сорбентов.
Угольные гемосорбенты и ионообменные смолы из-за своих неизбирательных свойств относительно токсинов, а также возможных осложнений применяются намного реже.

применение в общей клинической практике во всех областях медицины. К помощи плазмафереза прибегают для уменьшения в плазме концентрации белков, липидов, гормонов, токсинов, антигенов, антител, иммунных комплексов.

веществ (в этом случае ПФ является решающим методом для удаления клинически значимого фактора с последующим обратным развитием патологического процесса; например: отравление грибами, когда плазмоферез может предотвратить наступление смертельных осложнений;
2. быстрое уменьшение содержащихся в крови патологических факторов или клеток как первичная терапия основного заболевания;
3. удаление остаточных факторов в случаях, когда заболевание контролируется или прогрессирование его остановлено, но остается риск развития осложнений из-за циркулирующих в крови патологических субстанций.

методов экстракорпорального оздоровления, нормализации гомеостаза организма человека. Во время ПФ может быть удалено до 50–90% циркулируемого фактора (клеток или ингредиентов плазмы) за 2–6 часов проведения процедуры.

др.); острые отравления; острая и хроническая печеночная недостаточность; миастения; гестозы беременных; системные заболевания соединительной ткани в фазе их дебюта; заболевания крови (дисгаммаглобулинемия, гипервискозный синдром, иммунные и аутоиммунные заболевания); токсикодермии; тиреотоксикозы; синдром отторжения трансплантата; псориаз; бронхиальная астма; резус-сенсибилизация и сенсибилизация по системе АВО и другие заболевания.
К противопоказаниям относят гипопротеинемию (о. белок менее 55 г/л), выраженные анемии, продолжающиеся кровотечения.

наиболее часто используемом центрифужном методе после пункции одной из центральных или периферических вен кровь пациента забирается с помощью специального аппарата в систему, где посредством центрифуги разделяется на плазму и форменные элементы.
Последние реинфузируются обратно в организм пациента. Забранная от больного плазма удаляется.

которые пропускают кровь с помощью обычных роликовых насосов. Плазмафильтры отделяют плазму от крови и просеивают ее через мембрану, выводя из организма. Форменные же элементы из фильтра возвращаются обратно пациенту. В процессе восполнения удаленной плазмы следует учитывать не только объем и темп эксфузии, но и помнить о необходимости мониторинга онкотического и электролитного балансов.

а также препараты альбумина и свежезамороженную плазму.
Темп и объем инфузии этих препаратов определяется в каждом конкретном случае индивидуально и зависит как от исходного состояния водно- электролитного и белкового обмена, так и от методических особенностей плазмафереза.

из организма именно те компоненты, которые вызывают или поддерживают болезнь. Поэтому вместе с плазмой из организма удаляются многие другие молекулы, часть из которых призвана подавлять обострение заболеваний или поддерживать нормальный обмен веществ. Метод часто требует заместительной терапии белковыми и другими препаратами.
На сегодняшний день помимо традиционного плазмафереза используется и цитаферез – метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении определенных клеточных компонентов крови больного и замене их компонентами, препаратами крови и (или) кровезаменителями.

методика экстракорпоральной поддержки печени (ЭПП), которая, собственно, совмещает несколько способов ЭОК – плазмаадсорбцию и гемодиализ.
Причем, в клинических центрах мира используют 2 ее разновидности – систему MARS (Teraclin-Gambro, Германия) и Prometheus (Fresenius, Германия).

адсорбции», или сокращенно в английской аббревиатуре MARS. Новый метод комбинированного использования пролонгированной гемодиафильтрации и адсорбции резко расширяет возможности консервативной помощи пациентам с печёночной недостаточностью.
В ходе процедуры удается достигнуть выведения токсинов, связанных альбумином, параллельно с удалением водорастворимых токсинов. Ключевым моментом технологии MARS является перенос через высокопроницаемую диализную мембрану токсинов, имеющих сродство с альбумином из крови на акцептор.

Водорастворимые низкомолекулярные вещества удаляются по градиенту концентрации как при диализе.
Для быстрого восстановления акцепторной способности раствор донорского человеческого альбумина, проходя по замкнутому контуру, подвергается гемодиализу, карбоперфузии и перфузии через ионообменную смолу.
Таким образом, альбуминовый контур циркуляции состоит из следующих компонентов: высокопроницаемый модифицированный диализатор с полиамидной мембраной, патрон с активированным углем, патрон с ионообменной смолой, низкопроницаемый диализатор с полисульфоновой мембраной.

– крови пациента и диализной жидкости, и который выводит только водорастворимые вещества, при процедуре по технологии MARS имеется 3 контура: крови пациента, диализной жидкости, альбуминовый контур.
Через промежуточный альбуминовый контур и происходит опосредованное, т. е. вне прямого контакта с кровью, выведение как водорастворимых, так и белково-связанных токсинов.
Высокая стоимость одной процедуры MARS – терапии (до 5000$) ограничивает широкое использование методики.

донорского альбумина, а наличие специальных фильтров, которые очищают собственный альбумин пациента от токсинов.
Вследствие этого «очищенный» альбумин больного вновь идет в контур циркуляции для извлечения патологических токсинов из крови. Такая техническая особенность удешевляет стоимость процедуры до 2500$.

находится в стадии экспериментальных исследований и относится к методам генной инженерии.
Это – ELAD- терапия, суть которой заключается в пропускании крови больного человека через картридж с живыми гепатоцитами, выращенными генно-инженерным путем.