Доказательная медицина презентация

самое интересное в жизни. Одним я говорю, что семья, учёба и карьера, другим – что секс, наркотики и рок-н-ролл, а третьим вообще ничего не говорю. Потому что самое интересное в жизни – это грамотно организованный эксперимент с двумя опытными и одной контрольной группами»

перевод названия: evidence-based medicine (EBM)
Возникла в борьбе с фармкомпаниями
В России стала известна благодаря широкому проникновению на рынок фармкомпаний…

Термин «Доказательная медицина» создан в 1992 г. группой во главе с Гордоном Гайатом (Gordon Guyatt) в университете МакМастера (канадский государственный научно-исследовательский университет, основная территория которого расположена на западе города Гамильтон, провинция Онтарио).

к лечению только на основе опыта и впечатлений называется «импрессионистская медицина».

Альтернативная медицина – это та медицина, про которую либо не доказано, что она работает, либо доказано, что она не работает. Знаете, как называют альтернативную медицину, про которую доказано, что она работает? Медицина.
Тим Минчин

Синонимы: народная, нетрадиционная, комплементарная медицина, натуропатия, парамедицина; «complementary and alternative medicine».

ИСКУССТВО, а область сферы обслуживания!!! Искусство невоспроизводимо.

Соответственно, врач – не творец, а работник сферы обслуживания – сложного, технологичного и дорогого, но всё же обслуживания («ремесленник»).

ДМ – научная основа практической медицины.

В медицине, как и в науке в целом, действует принцип: метод принимается, если доказана его эффективность, а не если она не опровергнута.

может быть признан безопасным;
– не должен широко внедряться;
– должен быть зачислен в разряд Искусств или Веры (или же включен в число куда менее престижных и менее уважаемых социальных практик);
– должен быть отлучен и от науки, и от медицины.

Так что в этом случае мы имеем дело с явным нежеланием подвергнуться проверке на реальную эффективность.

клинического метода, который ориентируется на «очевидность», «Мы видим эффект!»).

Доказательная медицина принципиально не интересуется проблемами происхождения (причинами) и механизмами болезней. Парадигма ДМ основана на принципе «черного ящика» – изучении эффективности лечебного вмешательства с помощью контроля «на входе» и «на выходе».

Систематическая ошибка «впечатлений» врача суммируется с систематической ошибкой «впечатлений» испытуемых, давая результаты, которые не отражают истинного положения вещей и только вводят в заблуждение других врачей. Отсюда и негативное отношение большинства практикующих докторов к «научным исследованиям», скепсис по отношению к науке вообще и соответствующее мнение о тех, кто ею занимается.

знаний и распространения суеверий в обществе является несоответствие многих выводов современной науки врожденным свойствам и наклонностям человеческой психики и устоявшимся стереотипам общественного сознания. В результате развивается феномен, получивший название «сопротивление науке».

А. Марков, «Рождение сложности. Эволюционная биология сегодня: неожиданные открытия и новые вопросы»

«Мы – не прекрасное божье творение по великому замыслу, а многотысячелетний продукт эволюции обезьян и, в целом, продолжаем оставаться приматами».

Многие научные идеи не находят одобрения в инфантильном сознании просто потому, что они «противоречат здравому смыслу» — то есть повседневному опыту; это усугубляется, когда есть антинаучные альтернативы, которые не противоречат прямолинейной интуиции.

отсутствие не может быть для нас проблемой. Почему мы его не проводим? Потому что не испытываем потребности это делать.

Глава российского отделения фармацевтической компании «Никомед» Й. Дэвидсен

Лекарственный препарат должен помогать всем (при наличии показаний), всегда и в предсказуемой степени, а не в зависимости от случайности, настроения или степени убеждённости человека.

и тенденциями.

Данные хронометража студентов и врачей Оксфорда, потраченные на работу с медицинской литературой, выглядят следующим образом. По результатам самооценки (количество минут за последнюю неделю) участников исследования, получены следующие данные: студенты тратили 60-120 мин (до 75% в этот период ее вообще не читали), заведующие отделениями - 10-90 мин (до 40% не читали), ординаторы 10-45 мин (до 15% не читали), консультанты выпуска после 1975 г. - 15-60 (до 30% не читали), выпуск до 1975 - 10-45 мин (до 40% не читали). Очевидно, что ситуация оставляет желать лучшего.

систематических ошибок (перевода их в ошибки случайные)

ДМ – ориентация на клинические исходы

Систематическая ошибка (bias, смещение, предвзятость) - получение искаженных результатов, систематически отличающихся от истинных величин

Случайная ошибка - отклонение результата отдельного наблюдения или измерения от его истинного значения, обусловленное исключительно случайностью

что они хотят видеть и не видеть того, чего они видеть не желают…

Поэтому:
БОЛЬШАЯ ЧАСТЬ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОШИБОК УСТРАНЯЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ ПРОЦЕДУР МАСКИРОВАНИЯ («ОСЛЕПЛЕНИЯ»): СЛЕПОЙ РАНДОМИЗАЦИИ И СЛЕПОГО КОНТРОЛЯ. (Это позволяет «удалить» из исследования предвзятость субъекта).

только случайными ошибками!!!

эпидемиология (решает клинические вопросы на основе эпидемиологических по своим масштабам данных).
Практическое воплощение – доказательная медицина (evidence-based medicine).

Доказательная медицина знаменует собой переход от «медицины авторитетов» («eminence-based») к медицине надежных научных доказательств» («evidence-based»).

одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом
Н. Фэбрикант

Основы ДМ:
Исключение плацебо-эффекта при изучении эффективности ЛС и медицинских вмешательств;
Правильная организация биомедицинских исследований (иерархия типов дизайна по степени их доказательности);
Формулировка уровней доказательности;
Учёт и исключение систематических ошибок («байесов»);
Накопление доказательной информации о диагностике и лечении заболеваний на специальных ресурсах;
Анализ диагностических тестов с точки зрения их реальной информативности («отношения правдоподобия»)

каждого факта тем больше, чем строже методика научного исследования, в ходе которого он был получен

и выражаются через вероятности.
Эти вероятности оцениваются на основе опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных.
Клинические исследования проводятся людьми (исследователями) и на людях (пациентах), поэтому результаты подвержены систематическим ошибкам.
Любые наблюдения подвержены влиянию случайности.
При принятии клинических решений полагаться можно только на достоверные исследования.

зная о патогенезе заболеваний и механизмах действия вмешательств!

фундаментальные исследования, как и их детище – инструментальные методы, имеют дело с так называемыми суррогатными (косвенными) исходами. ДМ же интересуют исходы клинические (истинные).

В доказательной медицине термин «достоверное исследование» означает исследование, свободное от систематических ошибок. При описании результатов статистической обработки необходимо использовать термин «статистическая значимость».

распространить выводы, полученные «на выборке», на всю популяцию?
• Как организовать исследование, свободное от систематических ошибок?
То есть – как сделать результаты исследований достоверными и обобщаемыми?

Практическому врачу:
• Как использовать свой личный опыт?
• Как принимать правильные решения?
• Каким публикациям и рекомендациям доверять?
То есть – как сделать свою работу осмысленной и полезной?

Организатору здравоохранения:
• Какие исследования финансировать?
• Какие методические рекомендации и стандарты помощи внедрять?
• Как сделать медицинскую помощь эффективной с финансовой точки зрения?
То есть – как организовать эффективное
здравоохранение?

исхода)
– абсолютное снижение риска (наступления исхода)
– количество пациентов на лечении для предотвращения одного (неблагоприятного) исхода, number needed to treat, NNT
– количество пациентов на лечении для развития одного неблагоприятного эффекта, number needed to harm, NNH
– соотношение пользы и вреда от лечения (likelihood of being helped and harmed, LHH)
2. Эффективность диагностических методов
– чувствительность и специфичность
– прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов теста
– отношение правдоподобия положительного и отрицательного результатов теста
– многоуровневые отношения правдоподобия

отдельных случаев (единичных объектов наблюдения – case study);
2. Описание серии случаев (case series study);
3. «Поперечные» исследования (cross-sectional studies)
4. Исследование «случай-контроль» (case-control study);
5. Когортные исследования (cohort studies);
6. Рандомизированные контролируемые исследования (рандомизированные контролируемые клинические испытания – randomized controlled clinical trials);
7. Систематические обзоры и мета-анализ (meta-analysis).

основе по крайней мере одного РКИ;
II-a – доказательство на основе по крайней мере одного хорошо спланированного контролируемого исследования без рандомизации;
II-b – доказательство на основе хотя бы одного хорошо спланированного квази-экспериментального исследования другого типа;
III – доказательство на основе хорошо спланированного неэкспериментального описательного исследования, такого как сравнительное исследование, исследование корреляции и исследование «случай-контроль»;
IV – доказательство на основе отчета экспертного комитета или точки зрения либо клинического опыта уважаемых авторитетов.

пользу применения данного метода;
В - относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;
С - достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;
D - достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации;
Е - веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства, чтобы исключить данный метод из рекомендаций.

- A, B, C.

Рекомендации уровня А базируются на результатах исследований, относимых к I категории доказательности и, следовательно, отличаются наиболее высоким уровнем достоверности.

Достоверность рекомендаций уровня В также достаточно высока, так как при их формулировании используются материалы исследований II категории или экстраполяции исследований I категории доказательности.

Рекомендации уровня С строятся на основании неконтролируемых исследований и консенсусов специалистов (III категории доказательности) или содержат экстраполяции рекомендаций I и II категории.

ситуация
2. Вмешательство (предпринимаемые меры воздействия)
3. Сравнение вмешательств (воздействий)
4. Исходы (результаты)

- поисковая система, разработанная в Национальном Центре Биотехнологической Информации (National Center for Biotechnology Information - NCBI), который является подразделением Национальной Медицинской Бибилиотеки США (National Library of Medicine - NLM), являющейся частью Национального Института Здоровья США (National Institutes of Health - NIH). MEDLINE – одна из доступных в PubMed баз данных медицинской информации. Поиск через PubMed осуществляется по следующим базам данных:
– MEDLINE (Медлайн),
– PreMEDLINE,
– издательские описания.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

созданная Национальной медицинской библиотекой США (U.S. National Library of Medicine, NLM). Охватывает около 75 % мировых медицинских изданий. Использует словарь MeSH.

База содержит более 18,8 млн записей о публикациях с 1950 года и до настоящего времени. Для записей, добавленных в 1995–2003 гг: около 48 % опубликовано в США, около 88 % на английском языке, для 76 % имеются абстракты на английском языке, предостав­лен­ные авторами работы.
Индексируется около 5 тыс. научных журналов.

Существует несколько интерфейсов, с помощью которых осуществляется доступ к базе данных Medline. Среди них свободные, такие как PubMed, и коммерческие, например, Ovid Technologies, Silver Platter и др.

публикаций, состоящий из журналов, предоставляющих бесплатный доступ к полным текстам статей.

Поиск осуществляется в том же интерфейсе, что и в PubMed. Количество результатов будет значительно меньше, но зато все они полнотекстовые. Переход между осуществляется выбором базы PMC в выпадающем меню справа от слова Search при работе в интерфейсе PubMed.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/

Collaboration). Это электронная база данных, называемая Кокрановской библиотекой. Содержащиеся в библиотеке систематические обзоры содержат строго доказанные научные факты. Кокрановское Сотрудничество - это международная некоммерческая организация. Ее основная задача – собирать новейшую, достоверную информацию о результатах медицинских вмешательств. Кокрановский систематический обзор, в отличие от обычного обзора литературы, строится по более жестким правилам. Эти правила ограничивают круг исследований, результаты которых могут быть использованы для написания обзора. Доступ к оглавлению и резюме обзоров свободный, для доступа к полным текстам нужна подписка.

http://cochranelibrary-wiley.com/cochranelibrary/search/

организовали критического обобщения ... всех рандомизированных контролируемых испытаний с периодическим обновлением этих наших обобщений» (1979)

по эффективности лечебных вмешательств;
– регистр контролируемых клинических испытаний;
– базу обзоров по методологии медицинских исследований;
– базу данных экономической оценки лечебных вмешательств Национальной службы здоровья Великобритании.

значимых различий между группами лечения и контроля) вносят вклад в результат, который является статистически значимым. Знаменитый пример такой ситуации демонстрирует логотип Кокрановского сотрудничества. Это мета-анализ 7 испытаний эффекта назначения стероидов беременным при преждевременных родах. Только в 2 из 7 испытаний была показана статистически значимая польза (по показателю выживаемости новорожденных), но повышение точности (т.е. сужение доверительных интервалов) в обобщенных результатах, отражаемое более узким ромбиком по сравнению с линиями отдельных испытаний, доказало эффективность данного вмешательства. Из данного мета-анализа следовало, что назначение стероидов матерям снижает вероятность смерти новорожденных на 30-50% по сравнению с контролем.

Кокрановский систематический обзор

отвечает на четко сформулированный клинический вопрос;
основан на результатах поиска всех источников информации на разных языках;
анализирует достоверность исследований, оценивая надежность сбора и обработки клинической информации;
обобщает только доброкачественные данные;
регулярно обновляется по мере получения новых результатов испытаний

Кокрановский систематический обзор

позволяет сделать вывод о том, что:
вмешательство несомненно эффективно, и его необходимо применять;
вмешательство неэффективно, и его не следует применять;
вмешательство наносит вред, и его следует запретить
польза или вред вмешательства не доказаны, и требуются дальнейшие исследования
(Обзоры содержат перечень отвергнутой литературы)

и лекарствами, достаточно авторитетный источник информации о подтверждениях/опровержениях эффективности и безопасности лекарственных средств. По сути, это государственный американский аналог Cochrane Library.

На официальном сайте организации можно найти доказательную информацию об эффективности и побочных эффектах лекарственных средств, одобренных и зарегистрированных в США.

https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/

можно найти доказательную информацию об эффективности и побочных эффектах лекарственных средств, одобренных и зарегистрированных в Европейском Союзе.

http://www.ema.europa.eu/ema/

поиска научной литературы: рецензированных статей, диссертаций, книг, рефератов, статей из академических издательств, профессиональных обществ, хранилищ препринтов. Google индексирует все источники научной литературы. В выдаче поисковика, помимо свободно выложенных публикаций, присутствуют и ссылки на материалы, доступные лишь по подписке (полное библиографическое описание и резюме). Сортировка результатов производится как по релевантности, так и по дате публикации. Также можно получить только определения интересующего термина. Достоинство: привычный дизайн поисковой системы.

https://scholar.google.com

клинических фармакологов, специалистов по фармакоэкономике, медицине доказательств и фармакоэпидемиологии для развития системы рационального лекарственного обеспечения в России и содружественных странах, что реализует принципы справедливости и общедоступности медицинской помощи.

Целью создания является обеспечение качества медицинской помощи с использованием формуляров и стандартов на основе современных достижений клинической фармакологии.

http://www.rspor.ru/index.php?mod1=preparats

лекарственных средств обновляются раз в два года, начиная с 1977 года. Последние версии перечней —18-й Перечень ВОЗ основных лекарственных средств и 4-й Перечень ВОЗ основных лекарственных средств для детей, обновленные в марте 2013 года. К сожалению, русская версия отстаёт от английской на два года.

http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/ru/

публикаций высокого качества.

https://www.rxlist.com/script/main/hp.asp


10. The New England Journal of Medicine





http://www.nejm.org

из мировых лидеров в области предоставления доступа к информации по медицине, здравоохранению, фармакологии, психологии, психиатрии, неврологии. База данных содержит лучшие имеющиеся фактические данные об общих клинических вмешательствах.

http://ovid.com/site/index.jsp

– приведены переводы множества систематических обзоров по самым актуальным вопросам здравоохранения.

http://osdm.org

на 30-50%

1973

1991

больных в критическом состоянии Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L, Roberts I, Schierhout G (CL 1998).

Цель: квантифицировать влияние альбумина на смертность.
(30 РКИ; 1419 участников).
Вывод: нет доказательств того, что применение альбумина может снизить смертность у больных в критическом состоянии с гиповолемией, ожогами, или гипоальбуминемией. Есть веские доказательства, что
его применение может увеличить риск смерти.
Следует срочно пересмотреть практику применения альбумина у таких больных. Его применение должно быть прекращено до проведения качественных РКИ.

не хватает
Получены очевидные доказательства терапевтического действия салициловой кислоты.
Недостаточно доказательств эффективности криотерапии и нет убедительных данных, что она эффективнее простого местного лечения.
Динитрохлоробензен эффективен, но не более, чем менее дорогое, менее опасное и более дешевое лечение салициловой кислотой.
Остаются неуточненными соотношение риска и выгоды при употреблении 5-флюороурацил ,блеомицина, интерферона и фотодинамической терапии.
The Cochrane Library, Issue 2, 2001.
Gibbs S, Harvey I, Sterling JC, Stark R

Не все новое - хорошо МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОЖНЫХ БОРОДАВОК Мета-анализ: 49 РКИ, 5871 участник

мягкой и умеренно выраженной депрессии, экстракт травы зверобоя более эффективен, чем плацебо, и не менее эффективен, чем малые дозы трициклических антидепрес-сантов, при значительно меньшей выраженности побочных действий.

St John's wort for depression Linde K, Mulrow CD 1998.

ЭКСТРАКТ ТРАВЫ ЗВЕРОБОЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕПРЕССИИ

Panton J

Выводы: не существует доказательных данных, чтобы говорить о пользе акупунктуры в лечении астмы
Further research needs to consider the complexities and different types of acupuncture.

эффективности, путем сравнения ее с другими видами лечения.
39 КИ
Выводы: нет доказательных данных о преимуществах МТ перед другими стандартными видами лечения больных с острыми или хроническими болями в пояснице.

Мануальная терапия (МТ) позвоночника
при болях в пояснице Assendelft WJJ, Morton SC, Yu Emily I, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy for low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1.

BD. Pulse oximetry for
perioperative monitoring: systematic review of randomized,
controlled trials (Brief record). Centre for Reviews and
Dissemination, 2003.

В обзоре указано, что всего было выявлено 6 таких исследований, 4 из которых удовлетворительного качества; общее число исследованных больных – 21 773 человека. Частота периоперационных осложнений: в контрольной группе – 9,4%, в группе, где была применена пульс-оксиметрия, – 10%. Вывод: пульс-оксиметрия не влияет на клинические исходы операций!

Описанная ситуация знакома многим. Ее можно назвать «мифом о пользе технического оснащения».

доказательств, полученных путем систематизированного анализа клинических исследований. Поэтому не правы те, кто придерживается радикальных позиций, таких, как отрицание принципов доказательной медицины или придание абсолютного значения результатам клинических исследований.
Каждый врач, организатор здравоохранения и специалист в области общественного здоровья должны знать основные принципы доказательной медицины и использовать их в своей практической работе.
Все наши действия по лечению, профилактике заболеваний и укреплению здоровья должны основываться на принципах доказательной медицины, а не на мнении отдельных, пусть даже выдающихся, учёных, общественных или политических деятелей.

но они не врачи.
Существование биополя и ауры доказано наукой.
Наука зашла в тупик. Сами учёные давно это поняли.
Человечество зашло в тупик и впереди всего один путь — к природе.
Все травы полезны. Все таблетки вредны. Таблетки, сделанные из трав, полезнее таблеток, но вреднее трав.
На всё влияют Торсионные взаимодействия. Нам не дано знать, что это такое.
На всё влияют звезды. Гороскопы позволяют это понять.
Очень много развелось шарлатанов. Среди них есть единицы.
Древние врачи умели лечить всё. Они знали даже секрет бессмертия, но унесли его в могилу, не оставив потомкам.
НЛО существуют. Космические силы контактируют с избранными людьми чтобы рассказать о планах и прогнозах в отношении человечества.
Жизнь после смерти реально существует. Там тоннель.
Аномальные зоны реально существуют.
Реальности не существует.
В тайге живет дикая женщина, которая не умеет говорить и не знает о цивилизации. Она знает и умеет всё.

мысли и никогда не стареть. Они этого не делают.
Как известно, теория Дарвина ошибочна.
Креационизм, религии и иные недоказуемые вещи безошибочны.
Человек — биокомпьютер. У него программа, драйвер, информация и вирусы.
Все болезни от нарушения гармонии.
В мозгу есть шишка, называется «эпифиз». Это третий глаз, не сумевший выбраться наружу.
На Востоке живут древние мудрецы, они умеют всё. Но и Русичи не хуже.
Мы произошли из Атлантиды.
Лучше раздельного питания только вегетарианство. Лучше вегетарианства только сыроедение. Лучше сыроедения только голодание. Лучше голодания только очищающие клизмы. Лучше очищающей клизмы нет ничего.
Слова содержат скрытые установки. Со-знание! Со-бытие!
Если ходить босиком и купаться в проруби, можно дожить до ста лет.