Доброкачественные заболевания. Средостения презентация

Содержание

1. Доброкачественные заболевания. Средостения
2. Введение новообразования средостения в структуре всех
3. Под средостением следует понимать комплекс
4. Горизонтальной плоскостью, проводимой через
5. В заднем отделе верхнего средостения расположены: пищевод,
6. В заднем отделе нижнего средостения расположены: нисходящая
7. Все новообразования средостения по источнику их происхождения
8. 3. Опухоли органов средостения (пищевод, трахея, перикард, грудной лимфатический проток) Классификация
9. 4. Опухоли из тканей, ограничивающих средостение (плевры, грудины,
10. новообразования средостения обнаруживаются преимущественно в молодом и
11. В клинике заболеваний средостения выделяют следующие группы
12. Б - сдавления или прорастания опухоли в
13. Синдром верхней полой вены (ВПВ) – самый
14. Компрессия дыхательных путей - наиболее драматичное
15. сдавление или прорастание опухолью пограничного симпатического ствола
16. В - специфические симптомы, характерные для некоторых
17. 1. Лучевая диагностика Рентгеноскопия и
18. для более точной локализации образования эти
19. однако, дифференцировать опухоль с кистой, а также
20. Компьютерная и магнитно-резонансная томография, подтверждая и
21. Магнитно-резонансная томография представляется методом
22. Три преимущества МРТ включают: отсутствие лучевой
23. Инвазивная ангиография показана в тех сравнительно редких
24. Бронхоскопия - наименее инвазивный, но и наименее
25. при необходимости пункция тонкой иглой может быть
26. Медиастиноскопия в диагностике опухолей и кист средостения
27. Видеоторакоскопия. Эта методика предоставляет хирургу значительно более
28. 3. Прочие методы диагностики. имеют весьма
29. при подозрении на медиастинальный зоб используют сканирование
30. при подозрении на системные заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз,
31. эндоскопические и биопсийные методы, подтверждая диагноз, должны
32. Необходимый минимум обследования при подозрении на образование
33. Если вышеперечисленные диагностические мероприятия не позволяют
34. Образования тимуса Тимомы – наиболее часто
35. Образования тимуса это - своеобразные опухоли,
36. Образования тимуса Морфология образований средостения
37. Образования тимуса другая важнейшая клиническая характеристика
38. Нейрогенные опухоли нейрогенные опухоли составляют
39. Нейрогенные опухоли Опухоли вегетативных ганглиев они встречаются
40. Нейрогенные опухоли Опухоли периневрия почти
41. Нейрогенные опухоли Опухоли периневрия из 2
42. Нейрогенные опухоли Итак, доброкачественными опухолями являются
43. Опухоли из тканей, смещенных в средостение
44. Опухоли из тканей, смещенных в средостение
45. Опухоли из тканей, смещенных в средостение
46. Опухоли из тканей, смещенных в средостение
47. Опухоли из тканей, смещенных в средостение
48. Опухоли из тканей, смещенных в средостение
49. Опухоли из тканей, смещенных в средостение Менингоцеле
50. Лимфопролиферативные заболевания Большая группа объемных
51. Лимфопролиферативные заболевания ретикулосаркому, диффузную и
52. Лимфопролиферативные заболевания Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)
53. Лимфопролиферативные заболевания но, характерные для
54. Лимфопролиферативные заболевания при медиастинальных лимфомах наиболее
55. Лимфопролиферативные заболевания дифференциальная диагностика проводится с
56. Кисты средостения кисты средостения составляют
57. Кисты средостения обычно в средостении
58. Кисты средостения Целомическая киста перикарда
59. Кисты средостения наиболее частой локализацией кист,
60. Кисты средостения Бронхогенные кисты занимают
61. Кисты средостения бронхогенные кисты могут
62. Кисты средостения Энтерогенные кисты представляют
63. Кисты средостения Кисты вилочковой железы
64. Соединительнотканные опухоли злокачественные (саркомы) - бурный
65. Другие виды опухолей Из редких
66. Показания к хирургическому лечению
67. Показания к хирургическому лечению показания к
68. Показания к хирургическому лечению Основываясь на
69. Противопоказания к хирургическому лечению поскольку любое
70. Типы оперативных вмешательств Открытые операции
71. Типы оперативных вмешательств Эндовидеохирургические вмешательства
72. Типы оперативных вмешательств Малые оперативные вмешательства

Главная
Медицина
Доброкачественные заболевания. Средостения

Слайд 1 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Кафедра хирургии им. проф. К.Т.Овнатаняна

Доброкачественные

заболевания средостения

2009

Слайд 2Введение
новообразования средостения в структуре всех

онкологических заболеваний составляют 3-7%

чаще всего новообразования средостения выявляются у лиц 20-40 лет, т. е. у наиболее активной в социальном плане части населения

около 80% выявленных новообразований средостения относятся к доброкачественным, а 20% - к злокачественным

примерно у трети больных объемные образования средостения выявляются как случайные находки

Слайд 3 Под средостением следует понимать комплекс органов и
нервно-сосудистых образований,

заключенных между обеими
средостенными плеврами и окруженных значительным
количеством клетчатки. Если эти органы удалить, то
получится пространство, ограниченное:

спереди - грудиной, частично реберными хрящами и позадигрудинной фасцией
сзади - передней поверхностью грудного отдела позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией
с боков - листками средостенной плевры
снизу средостение ограничено диафрагмой
сверху - условной горизонтальной плоскостью, проведенной через верхний край рукоятки грудины

Анатомия средостения

Слайд 4 Горизонтальной плоскостью, проводимой через
бифуркацию трахеи, средостение делится на

верхний и
нижний этажи. Фронтальная плоскость, проводимая через
заднюю стенку трахеи, разделяет верхний этаж на передний и
задний отдел. Нижний этаж разделяется ни три отдела двумя
плоскостями, проводимыми спереди и сзади корней легких

В переднем отделе верхнего средостения находятся: вилочковая железа, верхний отдел верхней полой вены, плечеголовные вены, дуга аорты и отходящие от нее плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия

Анатомия средостения

Слайд 5В заднем отделе верхнего средостения расположены: пищевод, грудной лимфатический проток, стволы

симпатических нервов, блуждающие нервы, нервные сплетения органов и сосудов грудной полости
В переднем отделе нижнего средостения располагаются: клетчатка, отроги внутригрудной фасции, в листках которой заключены внутренние грудные сосуды, загрудинные лимфоузлы, передние средостенные узлы
В среднем отделе нижнего средостения находятся: перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркация трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмальноперикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования, лимфатические узлы

Анатомия средостения

Слайд 6В заднем отделе нижнего средостения расположены: нисходящая аорта, непарная и полунепарная

вены, стволы симпатических нервов, блуждающие нервы, пищевод, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, клетчатка с отрогами внутригрудной фасции, окружающая органы средостения

Анатомия средостения

Слайд 7Все новообразования средостения по источнику их происхождения можно разделить на следующие

группы:

1. Первичные новообразования средостения
К первичным новообразованиям средостения относятся опухоли и кисты, развившиеся из тканей, эмбриогенети-чески присущих медиастинальному пространству, или из аберрантных тканей, сместившихся в средостение при нарушении эмбриогенеза. Понятие первичных ново-образований средостения включает в себя десятки различных (по происхождению, гистогенезу, характеру роста) опухолей и кист, локализующихся в различных отделах средостения

2. Вторичные злокачественные опухоли средостения (метастазы злокачественных опухолей органов, располо-женных вне средостения, в лимфоузлы средостения)

Классификация

Слайд 83. Опухоли органов средостения (пищевод, трахея, перикард, грудной лимфатический проток)
Классификация

Слайд 94. Опухоли из тканей, ограничивающих средостение (плевры, грудины, диафрагмы)

5.Опухоли и кисты из

тканей, смещенных в средостение

6. Псевдоопухолевые заболевания (поражение лимфатических узлов при туберкулезе, болезнь Бенье-Бека-Шаумяна, паразитарные кисты, аневризмы и пороки развития крупных сосудов, ограниченные воспалительные процессы)

Классификация

Слайд 10новообразования средостения обнаруживаются преимущественно в молодом и среднем возрасте (20 -

40 лет), одинаково часто как у мужчин, так и у женщин

в течение болезни при новообразованиях средостения можно выделить бессимптомный период и период выраженных клинических проявлений. Длительность бессимптомного периода зависит от локализации и размеров новообразования, его характера (злокачественное, доброкачественное), скорости роста, взаимоотношений с органами и образованиями средостения

очень часто новообразования средостения длительное время протекают бессимптомно, и их случайно обнаруживают при профилактическом рентгенологическом исследовании грудной клетки

Клиническая картина

Слайд 11В клинике заболеваний средостения выделяют следующие группы синдромов:
А - общих

проявлений заболевания

респираторные проявления - у половины больных
боль в груди
потеря веса
лихорадка (интермиттирующая при лимфогранулематозе)

Наиболее частым симптомом является боль, возникающая
вследствие сдавления или прорастания опухоли в нервные
стволы или нервные сплетения, что возможно как при
доброкачественных, так и при злокачественных процессах.
Боль, как правило, неинтенсивная, локализующаяся на
стороне поражения, и нередко иррадиирует в плечо, шею,
межлопаточную область. Боль с левосторонней локализацией
часто похожа на боль при стенокардии. При возникновении
боли в костях следует предполагать наличие метастазов

Клиническая картина

Слайд 12Б - сдавления или прорастания опухоли в соседние органы и

ткани

1. Синдром сдавления верхней полой вены
2. Синдромы поражения нервов при злокачественном
процессе
3. Синдром сдавления дыхательных путей
4. Дисфагия

В литературе и в клинической практике принят собира-
тельный термин для определения сдавления образованием
средостения окружающих структур: синдром компрессии
органов средостения. Частота его оценивается разными
авторами по-разному, достигая, по некоторым сообщениям,
27 - 39%. Клинические варианты синдрома компрессии
органов средостения заслуживают отдельного рассмотрения

Клиническая картина

Слайд 13Синдром верхней полой вены (ВПВ) – самый частый
вариант медиастинальной компрессии.

Наиболее уязвимые
для сдавления структуры верхнего отдела переднего
средостения - плечеголовные и верхняя полая вены.
Артериальные сосуды благодаря высокому давлению и более
мощной стенке более устойчивы к сдавлению извне.
Симптомокомплекс, формирующийся в результате окклюзии
ВПВ и ее притоков, включает:
цианоз кожи головы, лица, шеи, верхних конечностей, верхней половины туловища
отечность мягких тканей этой же зоны, более заметную на лице и верхних конечностях
расширенные и напряженные вены шеи и верхних конечностей
усиление рисунка и расширение подкожных вен грудной стенки, иногда с формированием подобия caput Medusae
повышенное давление в системе ВПВ при нормальном давлении в системе нижней полой вены

Клиническая картина

Слайд 14Компрессия дыхательных путей - наиболее драматичное
осложнение образований средостения, ставящее перед

хирур-
гом и анестезиологом-реаниматологом наиболее сложные
тактические вопросы. Угроза компрессии дыхательных путей
исходит, в основном, со стороны образований среднего и
верхнего отдела переднего средостения
Клинически компрессия трахеи проявляется стридорозным дыханием и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности

Другие варианты компрессионного синдрома.
один из нередких клинических вариантов синдрома
медиастинальной компрессии - дисфагия вследствие
сдавления пищевода
в случае большого образования нижних отделов средостения возможна компрессия и дислокация сердца; клинико-гемодинамическая картина в подобных случаях напоминает таковую при сдавливающем перикардите

Клиническая картина

Слайд 15сдавление или прорастание опухолью пограничного симпатического ствола обусловливает возникновение синдрома, характеризующегося

опущением верхнего века, расширением зрачка и западением глазного яблока на стороне поражения, нарушение потоотделения, изменение местной температуры и дермографизма

поражение возвратного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, диафрагмального нерва - высоким стоянием купола диафрагмы. Сдавление спинного мозга ведет к расстройствам функции спинного мозга
Необходимо особо подчеркнуть, что, вопреки распростра-
ненному мнению, все вышеперечисленные осложнения,
включая синдром медиастинальной компрессии и самый
драматичный его вариант - компрессию дыхательных путей,
отнюдь не являются привилегией злокачественных или
инвазивных опухолей средостения, но неоднократно описаны
при тератомах, кистах и других доброкачественных ново-
образованиях крупных размеров

Клиническая картина

Слайд 16В - специфические симптомы, характерные для некоторых
образований

некоторым опухолям средостения присущи специфические

симптомы. Так, кожный зуд, ночная потливость характерны для злокачественных лимфом
спонтанное снижение уровня сахара в крови развивается при фибросаркомах средостения. Симптомы тиреотоксикоза характерны, для внутригрудного тиреотоксического зоба.
при опухолях вилочковой железы нередко развивается миастения

Таким образом, клинические признаки новообразований,
средостения весьма многообразны, однако они проявляются в
поздних стадиях развития заболевания и не всегда позволяют
установить точный этиологический и топографо-анатомичес-
кий диагноз. Важным для диагностики являются данные
рентгенологических и инструментальных методов, особенно
для распознавания ранних стадий заболевания

Клиническая картина

Слайд 171. Лучевая диагностика

Рентгеноскопия и рентгенография грудной полости позволяют выявить образование

в средостении, локализовать его в том или ином отделе и тем самым предположить наиболее вероятный нозологический диагноз

кроме того, мы получаем представление о состоянии легких (гиповентиляция, обусловленная компрессией дыхательных путей), плевральных полостей (реактивный плеврит, гидроторакс) и функции диафрагмы (компрессия диафрагмальных нервов)

Стандартная томография средостения еще недавно была методом выбора. В настоящее время практически полностью вытеснена из диагностики образований средостения современными, более точными методами лучевой диагностики

Диагностика

Слайд 18для более точной локализации образования эти
исследования целесообразно выполнять

в условиях
контрастирования пищевода, чтобы выявить или
исключить его девиацию, нередкую при образованиях
заднего средостения

Диагностика

Слайд 19однако, дифференцировать опухоль с кистой, а также судить об инвазии опухолью

окружающих структур на основании рутинного рентгенологического исследования чаще всего невозможно

при опухолях и кистах переднего средостения об инвазивности процесса в какой-то мере можно судить при помощи пневмомедиастинографии

Диагностика

Слайд 20Компьютерная и магнитно-резонансная томография,
подтверждая и уточняя локализацию образования, дают
ответы

на эти вопросы:

связь образований средостения с теми или иными органами и структурами
позволяет отличить более плотную опухолевую ткань от менее плотного жидкостного содержимого кисты

Контрастирование сосудов в момент исследования при КТ и
применение магнитно-резонансной томографии повышают
точность визуализации магистральных сосудов, что важно для
исключения или выявления их инвазии или компрессии

Диагностика

Слайд 21

Магнитно-резонансная томография представляется методом
выбора и в случае подозрения на нейрогенную

опухоль
заднего средостения, так как в подобных ситуациях всегда
необходимо исключить опухоль типа «песочных часов», а в
отношении нервной ткани магнитно-резонансная томография
более чувствительна, чем компьютерная

Диагностика

Слайд 22 Три преимущества МРТ включают:
отсутствие лучевой нагрузки
нет необходимости во внутривенном

или интраспинальном
контрасте
возможность сагиттальных срезов через грудную клетку,
которые обеспечивают дальнейшее получение информации о новообразовании

Диагностика

Слайд 23Инвазивная ангиография показана в тех сравнительно редких случаях, когда необходимо исключить

или выявить инвазию или компрессию магистральных сосудов, либо дифференцировать образование от сосудистой аневризмы

2. Эндоскопическая и морфологическая диагностика

Эндоскопические методы в диагностике образований
средостения имеют значение не только, а может быть, и не
столько как средство визуальной оценки, сколько как способ
получения патологического материала для морфологических
исследований

Диагностика

Слайд 24Бронхоскопия - наименее инвазивный, но и наименее информативный из инструментальных методов

диагностики образований средостения. Это исследование дает возможность выявления и визуальной количественной оценки степени компрессии дыхательных путей, а также определяет прорастание трахеи и крупных бронхов инвазивными опухолями средостения
Аспирационная тонкоигольная биопсия - метод более инвазивный, но существенно более информативный, чем бронхоскопия. Цитологическое исследование полученного этим методом пунктата обеспечивает морфологическую диагностику образований средостения, по данным литературы, в 80 - 90% случаев. Диагноз кисты средостения пункция подтверждает немедленно

Диагностика

Слайд 25при необходимости пункция тонкой иглой может быть выполнена не только чрескожным,

но и чреспищеводным, чрестрахеальным или чрезбронхиальным доступом

Биопсия периферических лимфоузлов (при наличии в них патологических изменений: увеличения, уплотнения или болезненности) имеет особое значение для диагностики лимфом

Парастернальная медиастинотомия - полостная операция, требующая госпитализации пациента и общей анестезии - представляет собой вариант открытой эксцизионной биопсии. Количество получаемого при этом патологического материала, как правило, достаточно для полноценного морфологического исследования

Диагностика

Слайд 26Медиастиноскопия в диагностике опухолей и кист средостения также имеет довольно ограниченное

применение. Визуализации и эксцизионной биопсии путем классической супраюгулярной медиастиноскопии доступны лишь среднее и верхний отдел переднего средостения. В связи с ограниченностью обзора и инструментальных манипуляций поставить нозологический диагноз удается немногим более чем в половине случаев

Торакоскопия представляется наиболее информативным диагностическим методом, сочетающим в себе возможность непосредственной визуализации образований средостения в различных ракурсах с эксцизионной биопсией под контролем зрения

Диагностика

Слайд 27Видеоторакоскопия. Эта методика предоставляет хирургу значительно более широкий обзор и, как

следствие, более точный выбор участка для биопсии по сравнению с медиастиноскопией и медиастинотомией.

оперативная видеоторакоскопия дает возможность не только определить взаимоотношения образования средостения с окружающими структурами, но и выявить, в ряде случаев, инвазию последних

в то же время, необходимо помнить, что торакоскопия - это внутриполостное хирургическое вмешательство, требующее общей анестезии, однолегочной искусственной вентиляции и сопровождающееся определенным процентом осложнений

Диагностика

Слайд 283. Прочие методы диагностики.
имеют весьма ограниченное применение в случае опухолей

и кист средостения. В литературе имеются сообщения об определенных диагностических возможностях радиоизотопных методов, опухолевых маркеров, о диагностике кист паращитовидных желез на основании определения уровня паратгормона в их содержимом. Но все эти сообщения относятся к казуистически редким случаям и поэтому не входят в обычный алгоритм обследования больных с образованиями средостения

при наличии увеличенных лимфатических узлов надключичных областей проводят их биопсию, что позволяет определить их метастатическое поражение или установить системное заболевание (саркоидоз, лимфогранулематоз и др.)

Диагностика

Слайд 29при подозрении на медиастинальный зоб используют сканирование области шеи и грудной

клетки после введения радиоактивного йода

при наличии компрессионного синдрома производят измерение центрального венозного давления

при подозрении на эхинококкоз показано определение реакции латексагглютинации с эхинококковым антигеном

изменения морфологического состава периферической крови обнаруживаются главным образом при злокачественных опухолях (анемия, лейкоцитоз, лимфопения, повышенная СОЭ), воспалительных и системных заболеваниях

Диагностика

Слайд 30при подозрении на системные заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз, ретикулосаркоматоз и др.), а

также на незрелые неврогенные опухоли выполняют костномозговую пункцию с изучением миелограммы
диагностика опухоли или кисты средостения начинается со стандартного рентгенологического обследования, главная цель которого - ответить на вопрос: действительно ли мы имеем дело с образованием средостения?
следующим этапом являются современные методы неинвазивной лучевой диагностики: компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые должны уточнить локализацию образования, его структуру, консистенцию, выявить его взаимоотношения с окружающими органами и анатомическими структурами, а также характер этих взаимоотношений

Диагностика

Слайд 31эндоскопические и биопсийные методы, подтверждая диагноз, должны ответить на вопрос о

нозологии образования и тем самым дать основания для выбора лечебной тактики

однако, как видно из вышеизложенного, ни один из методов дооперационной диагностики, включая даже столь информативный, как видеоторакоскопия с биопсией, не гарантирует от ошибок и расхождений с окончательным диагнозом, когда речь идет об опухолях и кистах средостения. В связи с этим обстоятельством особое значение приобретает последнее средство хирургической диагностики - ранняя оперативная эксплорация, за которой обычно немедленно следует удаление образования

Диагностика

Слайд 32 Необходимый минимум обследования при подозрении на образование средостения включает в себя:

многоплоскостную рентгеноскопию и трехплоскостную рентгенографию органов грудной клетки в условиях контрастирования пищевода
компьютерную томографию средостения, при подозрении на инвазию крупных сосудов - в условиях болюсного контрастирования последних; при опухолях заднего средостения, подозрительных на нейрогенные, целесообразна магнитно-резонансная томография
бронхоскопию - при образовании средостения, демонстрирующем интимную связь с трахеей или крупными бронхами

Диагностика

Слайд 33 Если вышеперечисленные диагностические мероприятия не
позволяют установить нозологию образования, современные
требования

диктуют необходимость перехода к более
инвазивным методам морфологической диагностики:

трансторакальной тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем компьютерного или магнитно-резонансного томографа

диагностической видеоторакоскопии

широкой торако- или стернотомии, совмещающей диагностические и лечебные цели

Диагностика

Слайд 34Образования тимуса

Тимомы – наиболее часто встречающиеся опухоли
средостения, составляющие 10 –

20% всех его
новообразований

Для них типична локализация в верхнем отделе переднего
средостения

существуют разные морфологические классификации
тимом; наиболее распространенная из них включает
(O.Husselmann, 1978):

эпителиальные
лимфоидные
лимфоэпителиальные тимомы