Дизайн медицинских исследований презентация

№ 2

лечения, минимизация неблагоприятных последствий вмешательств и составление индивидуального прогноза для больного основывались только на самой надежной информации.

с острых заболеваний к преобладанию хронических
Изменение этиологической природы заболеваний – с инфекционных агентов на поведенческие факторы
Бурное развитие медицинской науки и рост медицинских технологий
Развитие систем социального страхования

вмешательства являются эффективными
Знать, какие из эффективных вмешательств окажут наибольшее положительное воздействие на здоровье населения при имеющемся уровне ресурсов

исследований для принятия решений в оказании помощи конкретному пациенту.”
(Sackett D., Richardson W., Rosenberg W., Haynes R. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, 1997.)

и использовать при принятии клинических решений научно обоснованные факты, полученные в ходе корректно проведенных клинических исследований, повысить точность прогноза исходов врачебных вмешательств.
Концепция базируется на двух основных идеях:
Каждое клиническое решение врача должно приниматься с учетом научных данных
Вес каждого факта тем больше, чем строже методика научного исследования, в ходе которого он был получен.
Пальцев М.А. 2006г

эпидемиологический метод для получения медицинской информации, основанной только строго доказанных научных фактах, исключающих влияние систематических и случайных ошибок.

началось в 1948 г. с целью исследования сердечно-сосудистого здоровья в городе Фремингем, штат Массачусетс, под эгидой Национального Института Сердца (в последствии был переименован в Национальный Институт Сердца, Легких и Крови: National Heart, Lung and Blood Institute; NHLBI). Первоначально исследование охватило 5209 мужчин и женщин. В 1971 г. в него вошли 5124 представителя второго поколения участников -“потомство”. Сейчас исследователи планируют начать обследование 3500 внуков тех лиц, кто вошел в исследование более 50 лет назад – “третье поколение“. Исследование не имеет себе равных по продолжительности и величине когорты и его значение для современной медицины, и в первую очередь кардиологии, трудно переоценить. За годы тщательного наблюдения за участниками исследования были выявлены основные факторы риска, ведущие к заболеваниям сердечно-сосудистой системы: повышенное давление, повышенный уровень холестерина в крови, курение, ожирение, диабет и т.д. С момента начала по результатам исследования было опубликовано около 1200 статей в основных мировых медицинских журналах.

факторы связаны с повышенным риском заболевания
Прогноз Каковы последствия заболевания
Лечение Как изменится течение заболевания при лечении?
Профилактика Существуют ли методы предупреждения болезни у здоровых? Улучшается ли течение заболевания при его раннем распознавании и лечении?
Причина Какие факторы приводят к заболеванию?
Стоимость Сколько стоит лечение данного
заболевания?

Типы клинических вопросов

испытание

Рандомизированное испытание

Когортное, случай-контроль,
РКИ

историям болезни)

Проспективные (prospective study) – вначале составляется план исследования, устанавливается порядок сбора и обработки данных, а затем проводится исследование по этому плану.

более групп пациентов описываются и наблюдаются по определенным характеристикам
2. Экспериментальные исследования
оцениваются результаты вмешательства (препарат, процедура, лечение и т.д.), участвуют одна, две или более группы. Наблюдается предмет исследования

автора по конкретной проблеме
Чаще всего представляют историю болезни одного пациента
Один из способов осмысления сложных клинических ситуаций
Но не имеет научной доказательности

– исследование одного и того же вмешательства у отдельных последовательно включенных больных без группы контроля.
Например, сосудистый хирург может описать результаты реваскуляризации сонных артерий у 100 больных с ишемией головного мозга.

определенное количество интересующих характеристик в наблюдаемых малых группах пациентов
относительно короткий период исследования
не включает никаких исследовательских гипотез
не имеет контрольных групп
предшествует другим исследованиям
этот вид исследования ограничен данными об отдельных больных

тип аналитического исследования, при котором избираются две группы людей с заболеванием (Случай) и без заболевания (Контроль), а потом между ними сравнивается частота контакта с источником заражения или экспозицией.

Цель исследования – определить причину, по которой в группе-случай развилось заболевание, а в группе-контроль нет.

Такая структура исследования наиболее пригодна при попытках определить причину возникновения редко встречающихся заболеваний, например, развитие нарушений со стороны ЦНС у детей после применения коклюшной вакцины.

Исследование случай - контроль (case control study)

вмешательств
Когда рандомизированное контролируемое испытание не подходит по этическим или другим соображениям

определённой территории. Для установления группы-Случай зачастую используется информация из регистратур, а затем набирается группа-Контроль из людей, проживающих в этой же местности.
«Вложенные» ИМСК – проводятся внутри когортных исследований. Часто используются как базовый (исходный) уровень для когортного исследования

Клинически основанное
Группа-Случай и группа-Контроль набираются на основании медицинских карт и информации из больниц, клиник и т.д.
Трудно определить популяцию, из которой выбраны люди в состав групп.

критерий
Однородность случаев
Источники Случаев:
Все случаи в определённом помещении, среди общего населения, и пр.
Генерализуемость (возможность распространения результатов анализа ограниченного числа случаев на большее количество случаев)
Случайные (недавно диагностированные) против Превалирующих (давно существующих) случаев
Случайные: меньше причинно-следственной путаницы в исследовании, потому что эти случаи близки по времени и воспоминания людей более полные
Превалирующих случаев больше, если заболевание продолжительное

населения
Больничная группа-Контроль, однако они могут быть подвержены одинаковой экспозиции (например, контакт с источником заражения)
Люди, связанные с группой-Случай (например, соседи) используются в исследованиях для установления одинаковой социо-экономичесой переменной
Родственники (например, братья и сёстры) используются в исследованиях для контроля за генетическим фактором и домашней обстановкой

осмотры

Замеры окружающей среды

и группа-Контроль по типу заболевания и статусу экспозиции? Были ли использованы одинаковые источники информации? Соответствующий сбор информации? Не ответившие люди? Ошибки при воспоминании и описании?
Соответствие – как контролировать искажение результатов? Умение классифицировать информацию, использовать многомерный регрессионный анализ

временные промежутки
Используются для тестирования первичных гипотез
Очень кратковременные
Наименее дорогие
Недостатки
Большое количество смещений и систематических ошибок
Зависит от качества первичных описаний и измерений
Трудности в подборе соответствующей контрольной группы
При работе с заболеваниями с долгим латентным (скрытым) периодом приходиться полагаться на воспоминания людей об экспозициях, случившихся в прошлом (т.е. ошибки описания)

участников и выявить различия в частоте развития у них определенных клинических исходов.

определённому фактору, и после за ними наблюдают на протяжении определённого времени для слежения за развитием заболевания в каждой группе.

Когорты могут быть перспективными (интересующий результат ещё не произошёл, хотя участники уже могли подвергнуться воздействию) или ретроспективными (воздействие и интересующий результат уже случились).

Отвечает на вопрос «Заболеют ли люди, если они подверглись воздействию фактора риска?»

чем ретроспективные.
Эти исследования обычно планируются когда:
(1) достаточное количество сведений было получено в результате проведения недорогих ретроспективных исследований, и
(2) для нового препарата необходимо тестирование на возможные связи с другими заболеваниями, как например в случае с оральными контрацептивами или с заместительной гормональной терапией.

с перспективными.
Ретроспективные исследования зависят от наличия необходимой информации в существующих источниках, как например административные и вторичные данные (риск того, что информация будет неполной для целей исследования, некоторые данные, как диета или курение, обычно недоступны)

воздействию случается редко
возможность проследить взаимосвязи между воздействием и несколькими заболеваниями
исследовать множество эффектов при одном воздействии

воздействием предвзятость и необъективность сведены к минимуму, а в ретроспективнызх наоборот (потому что все интересующие результаты уже произошли)
Позволяет прямое измерение частоты заболеваний в группе подверженной лечению и в группе, не подверженной лечению (можно высчитать фактический риск уменьшения)
Лучший дизайн для изучения причин состояний, заболеваний, факторов риска и результатов.
Достаточно времени для получения строгих доказательств

факторами
Невозможно рандомизировать как в RCT
Необходимо большое число участников и долгое время слежения в случае исследования редких заболеваний в перспективных когортных исследованиях, дорогое.
Проблемы кодирования, особенно в ретроспективных когортных исследованиях
Позволяет оценить связь между заболеванием и воздействием относительно небольшого числа факторов (тех, что были определены в начале исследования)
Не могут использоваться для редких заболеваний (размер выборки должен быть больше, чем число лиц с изучаемым заболеванием)

Распространенности заболевания или исхода
Изучение течения заболевания, стадийности

Отвечают на вопрос «Сколько?»

на комплекс данных сразу (возраст, пол, доход);
Часто используется, чтобы выяснить распространённость чего-либо в конкретной популяции.

в популяции количество лиц с ИБС/общая численность популяции в процентах.

Инциденс (Incidence) – первичная заболеваемость. Пример: инциденс бронхиальной астмы у детей г. Семей = число новых случаев астмы у детей г. Семей / количество детей, проживающих в г. Семей.

Преваленс (Р) тем выше, чем выше инциденс (I) и длительнее заболевание или состояние
Р = I x L

МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.
Обычно это исследование, в котором участников в случайном порядке (рандомизированно) распределяют в две группы - основную (где применяется изучаемое вмешательство) и контрольную (где применяется плацебо или другое вмешательство. Такая структура исследования позволяет сравнить эффективность вмешательств.

исследуемого препарата

Позволяет минимизировать различие между характеристиками групп сравнения

Создает условия для корректного использования статистических тестов на достоверность

Современная норма и стандарт качества исследования эффективности и безопасности лекарственных средств.

метод конвертов
использование компьютерных программ генератора случайных чисел) – используется в больших РКИ
Блочная – обеспечивает равное количество участников в группах сравнения при небольших РКИ
Стратифицированная – выделение подвыборок по признаку, который может влиять на результаты исследования, например по полу

больной
Двойное слепое – не знает больной и
врач-исследователь
Тройное слепое – не знает больной,
врач исследователь и статист
Полное слепое – не знают парамедицинские службы, обслуживающие исследование (клиническая лаборатория, рентгенографы и т д)

редких заболеваний
Ограниченная возможность обобщаемости
Преимущества
самые лучшие данные для пациентов
меньше смещение (систематическая ошибка)
лучшее для оценки эффективности и проверки вмешательств
Если рандомизированное, самые строгое по дизайну и достоверные

котором содержатся инструкции для всех, кто принимает участие в клиническом исследовании, с конкретными задачами каждого участника и указаниями по выполнению этих задач.
Протокол обеспечивает квалифицированное проведение исследований, а также сбор и анализ данных, которые затем поступают на рецензию в органы контрольно-разрешительной системы.

(краткое описание проблемы и схемы лечения). • Цели исследования. • Длительность исследования. • Количество испытуемых. • Информированное согласие. • Рецензия Этического комитета.

испытуемых: - критерии включения; - критерии исключения. • Методология: - план исследования; - календарный план (схема) исследования; - визиты для исследования; - оценки/процедуры исследования; - определение конечных показателей эффективности; - курсы лечения.

безопасности: - случаи неблагоприятных реакций; - тяжелые случаи неблагоприятных реакций; - неправильные результаты лабораторных тестов; - неправильные результаты по другим параметрам безопасности; - исключение из исследования. • Клинические лабораторные параметры. • Другие параметры безопасности. • Сопутствующая терапия. • Анализ данных. • Приложения.

сбора данных исследования на бумажных носителях, проводимого в исследовательском центре. В некоторых исследованиях для этих целей используются также электронные средства.

в соответствии с Протоколом; • обеспечивают удовлетворение требований органов контрольно-разрешительной системы для сбора информации; • способствуют эффективной и полной обработке данных, их анализу и отчетности по результатам; • способствуют обмену данными по безопасности среди проектной группы и других подразделений организации.
Данные, собранные во время проведения испытания в исследовательском центре, должны быть полными и точно отражать, что произошло с каждым испытуемым. Только в случае соответствия этим критериям исследование достоверно отвечает на вопросы об эффективности и безопасности изучаемого лекарственного средства.

название исследования; • фамилия исследователя; • идентификационные данные испытуемого/пациента (номер и инициалы); • информация о критериях включения/исключения; • демографические данные; • детальное описание дозирования исследуемого препарата; • сопутствующий курс лечения; • случаи неблагоприятных реакций (побочные эффекты и интеркуррентные заболевания); • заключение о состоянии здоровья испытуемого; • подпись исследователя и дата.

болезни; • данные физического обследования; • основной и сопутствующий диагноз; • предыдущий релевантный курс лечения; • характеристика исходного состояния, промежуточные исследования и измерения конечных показателей эффективности, лабораторные тесты, процедуры и т.д.

изучают новое лекарство или метод лечения на небольшой группе людей (20-80 человек), для того чтобы сначала определить его безопасность, установить интервал безопасных доз и идентифицировать побочные эффекты.

На втором этапе (II фаза) изучаемое лекарство или метод лечения назначается большей группе людей (100-300 человек), с целью убедиться, является ли оно эффективным, а также для дальнейшей проверки его безопасности.

метод лечения назначается еще большим группам людей (1000-3000 человек) для подтверждения эффективности и безопасности, контроля побочных эффектов, а также для сравнения с часто используемыми препаратами и методами лечения, накопления информации, которая позволит использовать это лекарство или метод лечения безопасно.

Четвертый этап (IV фаза) исследований проводится после того, как лекарство или метод лечения были разрешены для применения Министерством здравоохранения РК. Эти исследования продолжают тестирование изучаемого препарата или метода лечения с целью дальнейшего сбора информации о его воздействии на различные группы людей и выявлении любых побочных эффектов, проявляющихся при длительном использовании.

четко сформулирован изучаемый вопрос, подробно описаны методы, применяемые для поиска, отбора, оценки и обобщения результатов различных исследований, соответствующих изучаемому вопросу. Систематический анализ может включить в себя мета-анализ (но его применение необязательно).

основном составляется на основе систематизированных обзоров. Метод статистического анализа, в ходе которого объединяются результаты нескольких исследований, а итоговая оценка представлена в виде одного взвешенного показателя (при этом больший вес обычно присваивают крупным исследованиям или исследованиям более высокого методологического качества).

и время- затратное
Хорошо подготовленные обсервационные исследования дают хорошие результаты выявления причин заболеваний, но не достаточно доказательны
Когортные исследования –лучшие для исследования течения болезней и выявлении факторов риска
Исследования случай-контроль быстрые и недорогие

количество?” Направлено на выявление взаимосвязей, как правило, причинно-следственных связей между переменными.
Сбор информации по интересуемой проблеме и математический анализ полученных количественных данных.
Целью является выявление общих закономерностей, характерных не только для обследованной группы людей, но и для всей популяции в целом, что позволит исследователю интерпретировать проблему и сделать прогнозы.

направлено на более глубокое изучение проблемы.
Проблема рассматривается с различных точек зрения.
Целью исследования является раскрытие характерных для исследуемой популяции принципов (паттернов) по которым протекают интересующие нас явления и которые позволят дать более глубокое понимание проблемы.

отличается новая школьная система?
Насколько хорошо она адаптировалась?
Что можно было бы сделать для лучшей адаптации?

являются:
Наличие контрольной группы
Рандомизация

Качественное
Широкий спектр методов
Наблюдение за участниками
Беседы
Полу-формализованные интервью

трудности.
Уинстон ЧерчилльУинстон Черчилль (1874-1965Уинстон Черчилль (1874-1965)