Дифференциальная диагностика при синдроме пищеводной и желудочной диспепсии презентация

Содержание

Основные клинические проявления при заболеваниях пищевода Дисфагия-это ощущение замедления или препятствия при продвижении пищи по глотке и пищеводу в желудок. Дисфагия наблюдается не только при заболеваниях пищевода, но и при патологии

Слайд 1Дифференциальная диагностика при синдроме пищеводной и желудочной диспепсии
Кафедра госпитальной терапии №1
Доцент,

к.м.н. Нигматуллина А.Э.

Слайд 2Основные клинические проявления при заболеваниях пищевода
Дисфагия-это ощущение замедления или препятствия при

продвижении пищи по глотке и пищеводу в желудок.
Дисфагия наблюдается не только при заболеваниях пищевода, но и при патологии других органов и систем.

Слайд 3Орофарингеальная (ротоглоточная дисфагия)

Слайд 4Пищеводная дисфагия

Слайд 6Собственно пищеводная дисфагия может быть пароксизмальной или постоянной, органической и функциональной.


Пароксизмальная дисфагия обусловлена эзофагеальной гипермоторной дискинезией и чаще бывает парадоксальной- затруднение глотания выражены больше при приеме жидкой пищи и менее- при приеме твердой пищи. Характерна для ахалазии кардии, диффузного эзофагоспазма. Чаще бывает функциональной.
Постоянная дисфагия характеризуется нарушением проходимости преимущественно твердой пищи и характерна для таких заболеваний как рак и стеноз пищевода. Чаще бывает органической.

Слайд 7Одинофагия – появление неприятных до болевых ощущений при прохождении пищевого комка

по пищеводу. Является признаком воспаления или раздражения слизистой оболочки пищевода. Наблюдается при эзофагитах, после ожогов агрессивными жидкостями или механического повреждения
Эзофагеальная боль – часто локализуется за грудиной, может быть локальной или разлитой, обычно имеет связь с приемом пищи и с дисфагией.

Слайд 8Изжога
В основе лежит гастроэзофагеальный или дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс.
Отрыжка
Является проявлением большого числа заболеваний,

сопровождающихся снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода, а также повышением внутрибрюшного давления.

Слайд 9Срыгивание (регургитация)
Заброс содержимого пищевода или желудка ретроградно в полость рта. Возникает

при застое пищевых масс в пищеводе при ахалазии, ГЭРБ, органической патологии пищевода. Может быть проявлением психосоматической патологии.
Пищеводная рвота
В отличие от «желудочной рвоты» не происходит значительного напряжения мышц передней брюшной стенки, предшествующая тошнота менее выражена. Причины: доброкачественное или злокачественное стенотическое поражение пищевода. Ночная рвота (даже во время сна) возникает при ахалазии кардии.

Слайд 10ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)

Слайд 11ГЭРБ – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела

пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Слайд 12Айсберг ГЭРБ

Слайд 13Классификация ГЭРБ
Неэрозивная форма 60-65%
Эрозивная форма 30-35%

Слайд 14Классификация рефлюкс-эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)
А (1) - одно или несколько повреждений слизистой

оболочки пищевода (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки;
B (2)- одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки;
С (3) -поражение слизистой оболочки распространяется на две складки слизистой оболочки и более, но занимает менее 75% окружности пищевода;
D (4) - поражение слизистой оболочки распространяется на 75% окружности пищевода и более

Слайд 15Причины ГЭРБ
ГЭРБ-многофакторное заболевание

нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (недостаточность кардии)
снижение клиренса пищевода

(обеспечивается за счет активной перистальтики пищевода и ощелачивающего компонента слюны и слизи)
уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода
рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод, повреждающие свойства рефлюксата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты)

Слайд 16Предрасполагают к нарушению функции кардии:
ГПОД
Склеродермия
Беременность
Курение
Повышение внутрибрюшного давления
Применение препаратов, снижающих тонус

гладких мышц.

Слайд 17Нарушение пищеводного клиренса и нарушение тканевой резистентности
Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера
Грыжа пищеводного

отверстия диафрагмы

Задержка опорожнения желудка

Повышенное внутрибрюшное давление

Причины возникновения рефлюкса

Слайд 18Выраженность клинических симптомов при ГЭРБ не зависит от тяжести изменений в

слизистой оболочке пищевода

Слайд 19Пищеводные симптомы ГЭРБ
Изжога (особенно при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа,

после еды или при приеме определенной пищи
Отрыжка кислым
Регургитация

Слайд 20Дисфагия и одинофагия наблюдаются реже. Стойкая дисфагия возникает при формировании пептической

стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела –исключить аденокарциному
Боли за грудиной могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки, часто имитируют стенокардию. Для эзофагеальных болей характерны связь с приемом пищи, положением тела и купирование их приемом щелочных минеральных вод и антацидов.

Слайд 21Осложнения рефлюкс-эзофагита
Пищеводные кровотечения 2%
Пептические язвы и стриктуры пищевода- 8-20%
Пищевод Баррета 10%
Аденокарцинома

пищевода

Слайд 22Пищевод Баррета - патологическое состояние, при котором происходит замещение многослойного плоского

неороговевающего эпителия пищевода цилиндрическим эпителием. Потенциально предраковое состояние, повышающее риск развития аденокарциномы пищевода в 30-125 раз.

Слайд 23Внепищеводные (экстраэзофагеальные) симптомы ГЭРБ
1. бронхолегочные
2. оториноларингофарингеальные
3. стоматологические
4. кардиальные
5. абдоминальные

Слайд 24Группа экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ обусловлена тремя основными механизмами:

прямое экстраэзофагеальное действие;
эзофагобронхиальный рефлекс;
эзофагокардиальный

рефлекс.

Слайд 25Агрессивные компоненты, попадающие в пищевод при забросе, стимулируют хеморецепторы дистального отдела

пищевода, в ответ на эту стимуляцию развивается ваго-вагальный рефлекс (эзофагобронхиальный и эзофагокардиальный) – бронхоспазм и коронароспазм
Прямое патогенное действие рефлюксата вследствие микроаспирации – поражение слизистой оболочки глотки, гортани, бронхов

Слайд 26Бронхолегочные проявления ГЭРБ
хронический кашель;
бронхиальная астма;
хронический бронхит;
аспирационная пневмония

Слайд 27О связи бронхиальной астмы и ГЭРБ свидетельствуют результаты многочисленных исследований. Так,

показано, что у больных с бронхиальной астмой изжога встречается в 70% случаях. По данным многочасовой рН-метрии пищевода установлено, что большинство приступов удушья при бронхиальной астме совпадают с гастроэзофагеальными рефлюксами.

Слайд 28Суточное рН-мониторирование у больного с ГЭРБ. Эпизод астматического приступа сочетается с

эпизодом рефлюкса с рН менее 4 - "кислотный провал"

Слайд 29Оториноларинго фарингеальные проявления ГЭРБ
ларингит, хроническая осиплость голоса;
фарингит;
язвы, гранулемы

голосовых связок;
хронический ринит;
отиты, оталгии,
синусит

Слайд 30Стоматологические проявления ГЭРБ
поражение мягких тканей (афты слизистой оболочки полости рта, изменения

сосочков языка, жжение языка)
воспалительные заболевания тканей пародонта (гингивиты, пародонтиты);
некариозные поражения твердых тканей зубов (эрозии эмали);

Слайд 31Кардиальные симптомы при ГЭРБ
По данным коронарографии, почти у трети больных патология

сосудов сердца не выявляется, вместе с тем у значительной части таких больных обнаруживается патология пищевода.
Кардиальные симптомы при ГЭРБ, как правило, бывают следующими: боли за грудиной и транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. 

Слайд 32Кардиальные проявления ГЭРБ
Практически любая патология пищевода может вызывать боль, похожую на

стенокардию
Клинические проявления болевого синдрома у больных ГЭРБ и ИБС не могут являться основой диффдиагностики в связи с отсутствием достоверных отличий между стенокардией и ретростернальной болью при ГЭРБ
С целью диффдиагностики используется тест с назначением ИПП, одновременное 24-часовое внутрипищеводное рН и ЭКГ мониторирование, велоэргометрия
У больных с сочетанием ГЭРБ и ИБС присутствует двусторонняя отрицательная связь

Слайд 33Эпизоды рецидивирующих загрудинных болей коррелируют с эпизодами рефлюкса с рН

Слайд 34Другие экстрапищеводные проявления
Боль и дискомфорт в эпигастральной области
Халитоз (неприятный запах изо

рта)
Икота
Боль в спине, имитирующая заболевания позвоночника
Гипохромная анемия

Слайд 35Методы исследования
Обязательные
Эзофагогастродуоденоскопия– позволяет дифференцировать эрозивную и неэрозивную формы ГЭРБ, выявить наличие

осложнений
Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течение ГЭРБ
Рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода и желудка
Дополнительные
Суточный рефлюкс-мониторинг пищевода (24-часовое интраэзофагеальное pH-мониторирование): при ГЭРБ общее число кислых забросов в пищевод превышает 50 в сут., суммарная продолжительность времени, в течение которого рН в пищеводе менее 4,0 превышает 1 ч. в сут, длительность эпизода рефлюкса более 5 мин.
Комбинированный многоканальный импеданс-рН-мониторинг для выявления кислого, слабокислого, щелочного, газового рефлюксов

Слайд 36Методы исследования (продолжение)
Эзофагоманометрия оценка функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода (в

норме давление в области кардии 10-30 мм рт.ст, при ГЭРБ 9 мм рт.ст и менее)
Тест с ингибитором протонной помпы - купирование клинической симптоматики на фоне приема ИПП в течение 3 дней

Слайд 37GerdQ: вопросы

Слайд 38GerdQ: расчет и интерпретация результата1,2
Каждый из 6 вопросов оценивается от 0

до 3 баллов
Максимально возможная сумма баллов по шкале GerdQ составляет 18
Диагноз «ГЭРБ» устанавливается при общей сумме балов ≥ 8.

1.Jones R et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(10):1030-8.
2. Dent J. et al. Gut 2010; 59: 714-721.

Слайд 43 Нефиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Стрелкой указана область сужения на уровне диафрагмы. На малой кривизне желудка видна доброкачественная язва (маленькая стрелка), которая, видимо, возникла в результате постоянной механической травмы.

Слайд 44 Язва пищевода (указана стрелкой). Грыжа (x) пищеводного отверстия диафрагмы.

Слайд 45 Рак пищевода. Бугристая опухоль протяженностью более 8 см (указана

стрелкой).

Слайд 47Медикаментозная терапия


При рефлюкс-эзофагите с забросом в пищевод дуоденального содержимого –

урсодеоксихолевая кислота 250-350 мг/сут
При пищеводе Баррета - ИПП в стандартной или удвоенной дозе пожизненно. Тактика активного наблюдения (ЭГДС с биопсией)

Слайд 48Показания к хирургическому лечению
Неэффективность адекватной лекарственной терапии
Осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения)
Пищевод

Баррета с дисплазией высокой степени
Хирургическое лечение: фундопликация, в том числе эндоскопическая

Слайд 49Диспепсия - боль или ощущение дискомфорта в эпигастральной области по срединной

линии (Международная рабочая группа по разработке диагностических критериев функциональных желудочно-кишечных заболеваний).


Слайд 50Как известно, Римские критерии III (2006) предусматривали разделение синдрома диспепсии на

два варианта: органическую (при язвенной болезни, опухолях желудка и т. д.) и функ- циональную. В Римских критериях IV термин «органическая» заменен прилагательным «вторичная». ФД страдает, по разным данным, 10–30% всего населения (чаще женщины)

Слайд 51Диспептические симптомы:
боль в эпигастральной области по срединной линии
дискомфорт в эпигастральной области

по срединной линии
ранее насыщение
чувство переполнения
вздутие в эпигастральной области
Эта симптоматика является неспецифической и может встречаться при любых заболеваниях органов пищеварения и заболеваниях других органов и систем.
Однако часто эти изменения связаны с функциональными расстройствами – нарушениями гастродуоденальной моторики и висцеральной гиперчувствительностью.

Слайд 52С 22 по 24 мая 2016 г. в Сан Диего про-

ходила очередная Американская неделя гастроэнтерологии. Одним из главных событий этого крупного научного форума стало представление новых Римских критериев функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, которые теперь рекомендовано именовать расстройствами взаимодействия между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом (disorders of gut-brain interaction)

Слайд 53Функциональная диспепсия – симптомокомплекс, включающий боли и ощущение жжения в эпигастрии,

чувство переполнения в подложечной области и раннего насыщения, возникшие не менее чем за 6 месяцев до обращения и отмечающиеся в течение последних 3 месяцев при отсутствии у больного каких-либо органических заболеваний, способных объяснить эту симптоматику. (Римские критерии 4, 2016)

Слайд 54Клинические варианты функциональной диспепсии
синдром боли в эпигастральной области (СБЭ)
2. постпрандиальный дистресс-синдром

(ПДС)

Слайд 55Частота возникновения симптомов, входящих в СБЭ (боль и чувство жжения в

эпигастрии), необходимая для постановки данного диагноза, в новых критериях осталась прежней («по мень- шей мере, 1 раз в неделю»), а прежняя частота возникновения симптомов, входящих в ПДС (чувство переполнения в подложечной области и раннее насыщение), требуемая для установле- ния этого диагноза, обозначавшаяся прежде как «несколько раз в неделю», заменена на «более 3 раз в неделю».

Слайд 56При характеристике ФД в новых Римских критериях сделано уточнение, согласно которому

симптомы ПДС всегда возникают после приема пищи, тогда как при СБЭ боли и чувство жжения в подложечной области могут появляться после еды, исчезать после приема пищи или отмечаться натощак.

Слайд 57Подчеркнуто, что такие признаки, как персистирующая рвота, исчезновение клинических симптомов после

опорожнения кишечника, боли в правом подреберье, не свойственны ФД.

Слайд 58Согласно новым Римским критериям, врач вправе рассматривать тошноту и отрыжку как

«возможные дополнительные признаки» (possible adjunctive features) ФД. Важным для практикующего врача служит и указание на то, что разные варианты ФД (ПДС и СБЭ) могут сочетаться друг с другом, а также с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и синдромом раздраженного кишечника (СРК).

Слайд 59Диагноз ФД - диагноз исключения, т.е. его ставят после исключения всех

возможных заболеваний, протекающих со сходной клинической симптоматикой, т.е. путем проведения дифференциальной диагностики.
(ГЭРБ, эзофагоспазм, ЯБЖ и ДПК, рак желудка и пищевода, НПВП-гастропатия, ЖКБ, панкреатит, целиакия, СЗСТ, гиперпаратиреоз, гипер-гипотиреоз, диабетический гастропарез, ИБС, остеохондроз грудного отдела позвоночника, беременность).
Обязательные инструментальные методы исследования ЭГДС, УЗИ ОБП, исследование на H.pylori

При проведении дифференциального диагноза важную роль играет выявление «симптомов тревоги», обнаружение которых исключает ФД.

Слайд 60Симптомы «тревоги», исключающие диагноз ФД

Слайд 61Лечение
Мероприятия по нормализации образа жизни
Нормализация режима и характера питания
Психотерапевтические методы
Медикаментозная терапия

Слайд 62При синдроме боли в эпигастрии назначают антациды и антисекреторные препараты (ИПП)

в стандартной суточной дозе.
При постпрандиальном варианте назначают прокинетики: домперидон (10 мг 3-4 раза в день за 15-20 мин. до еды)

Слайд 63Хронический гастрит (ХГ)
– группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и

дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка.

Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка, полученных из антрального отдела (2 кусочка) и из тела (по одному кус. из передней и задней стенок.).

Слайд 64Модифицированная Сиднейская классификация гастритов (1998г)

Слайд 65Эндоскопический раздел классификации
Эритематозный (поверхностный) гастрит
Эрозивный
Атрофический гастрит
Геморрагический гастрит
Гиперпластический гастрит

Слайд 67Морфологическая шкала гастрита

Слайд 68Гастрит, ассоциированный с H.pylori, имеет инфекционную природу (УД-высокий, СР-сильная)
H.pylori-ассоциированный гастрит может

быть причиной диспептических симптомов, которые исчезают у 10% больных после успешной эрадикации. Диагноз функциональной диспепсии возможен только в отсутствии инфекции H.pylori (УД-высокий, СР-сильная)

Слайд 69H.pylori ассоциированный гастрит занимает 85% в структуре различных ХГ, что определяется

эпидемиологией инфекции H.pylori. РФ относится к странам с высокой частотой инфекции – более 80% населения H.pylori-позитивны.

Характерная морфологическая особенность этой формы гастрита - выявление на слизистой оболочке антрального отдела желудка бактерий H.pylori. Длительное инфицирование H.pylori, особенно цитотоксическими штаммами, ведет к постоянному повреждению эпителия, его пролиферации.

Преобладание процессов пролиферации над процессами дифференциации эпителия является основным фактором в патогенезе H.pylori ассоциированного хронического гастрита. В конечном итоге без лечения формируется группа больных атрофическим гастритом с кишечной метаплазией, у которых затем может развиться рак желудка

Слайд 70Каскад Correa
Поверхностный гастрит (100%)

Атрофический гастрит (50%)

Кишечная метаплазия (тонкокишечная полная и толстокишечная

неполная) (40%)

Дисплазия (2-4%)

Рак желудка (1-2%)

Слайд 71Симптоматика зависит от стадии заболевания. На ранней стадии развивается неатрофический антральный

гастрит без секреторной недостаточности, для которого характерна язвенноподобная симптоматика.

В более поздних стадиях процесс распространяется на другие отделы желудка, принимает мультифокальный характер с атрофией слизистой оболочки желудка и секреторной недостаточностью. Проявляется желудочной диспепсией (тупая боль и тяжесть в эпигастрии после еды, отрыжка, тошнота) и кишечной диспепсией (метеоризм, диарея).

Слайд 72Диагностика -ЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием

Слайд 74 Диагностика инфекции Helicobacter pylori
рекомендации V согласительной конференции по диагностики

и лечению инфекции H. Рylori,
Маастрихт-5, 2016 г.

Слайд 75мочевина
уреаза
аммиак + двуокись углерода
Ионы
аммония
гидрокарбанат



Слайд 76Неинвазивные методы диагностики
Дыхательный уреазный тест с мочевиной, меченой 14С или

13С- определение в выдыхаемом больным воздухе СО2, меченного изотопом 14С или 13С , который образуется под действием уреазы H. Рylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины. Позволяет эффективно оценить результат эрадикационной терапии

Обнаружение антигенов H. рylori в кале (ПЦР)

Слайд 77Серологические методики: обнаружение АТ к H. Рylori в сыворотке крови. Использовать

метод можно для выявления бактерии, но он не дает возможности адекватно оценить эффективность антихеликобактерной терапии и не позволяет отличить текущую инфекцию от перенесенной.

Слайд 78Инвазивные методы диагностики
Гистологический метод – срезы окрашивают по Романовскому –Гимзе

Быстрый

уреазный тест с биопсийными фрагментами (биохимический метод)- определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую мочевину и индикатор. При наличии в биоптате H.pylori ее уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора.

Слайд 79Что нового внес консенсус «Маастрихт-V» в рекомендации по лечению инфекции Н.р.
Повышен

порог чувствительности к кларитромицину (с 10 до 15%) и введен порог чувствительности к метронидазолу (менее 15%) при эмпирическом назначении схем, содержащих кларитромицин и метронидазол

Слайд 80Исключена из списка схем последовательная схема эрадикации и ограничены показания к

квадротерапии без препаратов висмута (эта схема оставлена только для регионов с низкой устойчивостью к кларитромицину и метронидазолу

Слайд 81Установлена продолжительность всех схем эрадикации 14 дней (если только в данном

регионе нет доказательств эффективности схем меньшей продолжительности
Дана большая свобода врачу для комбинации с препаратами висмута других антибиотиков. Если раньше им был только тетрациклин, то в настоящее время возможна комбинация препаратов висмута с кларитромицином, амоксициллином, левофлоксацином

Слайд 82Маастрихт-V. Лечение инфекции H.p.
Констатируется рост резистентности Н.р. к антибиотикам в большинстве

стран мира (УД-умеренный, СР-сильная)
Стандартная тройная терапия не должна назначаться без предварительного определения чувствительности к кларитромицину в регионах с частотой резистентности Н.р. к данному антибиотику более 15% (УД-очень низкий, СР-слабая)
Malfertheiner P. et al., 2016

Слайд 83В регионах с низкой устойчивостью (менее 15%) к кларитромицину в качестве

терапии первой линии рекомендуется стандартная тройная терапия, альтернативой служит применение квадротерапии с препаратами висмута. При низкой резистентности к метронидазолу может быть рекомендована также квадротерапия без препартов висмута (УД-высокий, СР-сильная)

Слайд 84Продолжительность тройной терапии , терапии с препаратами висмута, а также квадротерапии

без препаратов висмута должна составлять 14 дней, если в данном регионе не доказана эффективность 10-дневного курса (УД-низкий, СР-слабая, для тройной терапии УД-умеренный, СР-сильная)

Слайд 85Роль ИПП в схемах эрадикации
Обладает самостоятельной антигеликобактерной активностью
Повышают чувствительность НР к

действию антибиотиков
Повышают концентрацию антибиотиков в желудочном соке

Слайд 86Прием ИПП должен быть отменен как минимум на 2 недели, а

прием антибиотиков и препаратов висмута –за 4 недели до проведения тестирования (УД-высокая, СР-сильная)
УДТ служит в настоящее время лучшим методом контроля эрадикации. Он должен проводиться не ранее чем через 4 недели после окончания терапии. Альтернативой служит определение антигена НР в кале (УД-высокий, СР-сильная)

Слайд 87Серологические тесты, точность результатов которых подтверждена в данном регионе могут применяться

для неинвазивной диагностики инфекции НР (УД-умеренный, СР-умеренный)
Получение культуры НР с последующим определением чувствительности к антибиотикамрекомендуется при неэффективности проведенной эрадикации (УД-низкий, СР-сильная)

Слайд 88УДТ является тестом первой очереди (особенно если больному не проводится эндоскопическое

исследование), альтернативой ему служит определение антигена НР в кале (УД- умеренный, СР-умеренная)
Если больному проводится ЭГДС, то диагностическим тестом первой линии становится быстрый уреазный тест (УД-умеренный, СР-умеренный)

Слайд 89Эрадикацию НР следует считать терапией первой линии при локализованной стадии MALT-лимфомы

желудка (УД-умеренный, СР-сильная)
Существует положительная связь между инфекцией НР и атеросклерозом, болезнью Альцгеймера, болезнью Паркинсона, и отрицательная связь с бронхиальной астмой и ожирением, но без доказательств ее причинной роли (УД-умеренный, СР-умеренная)

Слайд 90Лечение хронического гастрита, вызванного инфекцией H. Рylori (в соответствии с решениями

согласительного совещания «Маастрихт-5 (2016 г.) Эрадикационная терапия

Терапия первой линии (трехкомпонентные схемы)

Омепразол 20 мг 2 р/ сут или лансопразол внутрь 30 мг 2 р/сут или пантопразол 40 мг 2р/сут или рабепразол 20 мг 2р/сут или эзомепразол 40 мг 2р/сут
+
Кларитромицин внутрь 500 мг 2 р/сут
+
Амоксициллин внутрь 1000 мг 2 р/сут

Данная схема назначается, если резистентность к кларитромицину в данном регионе не превышает 15%. Длительность терапии 14 дней. Контроль эффективности эрадикационной терапии проводится через 4-6 недель после проведенного курса лечения. Оптимальный метод диагностики при этом - дыхательный тест.

Слайд 91Схема эрадикации H. Pylori 2-й линии
Ингибиторы протоновой помпы в стандартной дозе

дважды в день
+
Тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки)
+
Метронидазол (500 мг 3 раза в сутки)
+
Препараты висмута
(например, де-нол 120 мг 4 раза в сутки).

Слайд 92Резервные возможности эрадикации
Омепразол 20 мг 2 р/ сут или лансопразол внутрь

30 мг 2 р/сут или пантопразол 40 мг 2р/сут или рабепразол 20 мг 2р/сут или эзомепразол 40 мг 2р/сут
+
Левофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут
+
Амоксициллин внутрь 1000 мг 2 р/сут

Определение индивидуальной чувствительности к антибиотикам.
Пациенты с атрофией тела желудка или тела желудка и антрального отдела, особенно с наличием дисплазии, подлежат Д наблюдению с проведением 1 раз в 1-2 года ФЭГДС с биопсией.

Слайд 93Аутоиммунный гастрит
Аутоиммунный атрофический фундальный гастрит встречается редко-5% от всех больных

ХГ. Наблюдают чаще в среднем и пожилом возрасте. Он приводит к В-12 –дефицитной анемии и нередко сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом 1 типа, болезнью Аддисона, гипопаратиреоидизмом.

Слайд 94Сравнительная характеристика хеликобактерного и аутоиммунного гастритов (П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко, 1997)

Слайд 97Лечение аутоиммунного фундального атрофического гастрита
Специального лечения при данном типе гастрита

нет.
При сопутствующей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы- панкреатические ферменты
При наличии клиники желудочной диспепсии – прокинетики
При аутоиммунном атрофическом гастрите с мегалобластной анемией- витамин В12.

Слайд 98Химический гастрит
Рефлюкс-гастрит – хроническое состояние, при котором постоянный заброс кишечного содержимого,

включающего желчные кислоты, вызывает повреждение слизистой оболочки желудка и приводит к развитию дистрофических и некробиотических изменений.
Развивается практически у всех больных после резекции желудка и пилоропластики.
Аналогичные изменения слизистой оболочки наблюдается при приеме НПВП, алкоголя, препаратов железа, калия.

Слайд 100Лечение хронического химического рефлюкс-гастрита
Для нормализации моторики ЖКТ – прокинетики (домперидон)
При желчном

рефлюксе – урсодеоксихолевая кислота по 250-500 мг на ночь в течение 6-8 недель.
Для нейтрализации повреждающего действия желчных кислот на слизистую желудка – антациды

Слайд 101Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Предполагается, что около 7% населения страдает

этим заболеванием.
H.pylori является основной причиной развития язвенной болезни.
По данным Anand D.S. 70% язв желудка и 94% язв ДПК ассоциировано с Н.р.

Слайд 102Важно подчеркнуть, что отечественная медицинская школа всегда строго разделяла язвенную болезнь

и симптоматические язвы – изъязвления слизистой оболочки желудка и ДПК, встречающиеся при различных заболеваниях и состояниях.

Слайд 103Симптоматические гастродуоденальные язвы (СГДЯ)
1. «Стрессовые» язвы (65-80%)

а) при распространенных ожогах (язвы Курлинга)
б) при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях (язвы Кушинга)
в) язвы при других «стрессовых» ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях, полостных операциях.
2. Лекарственные язвы (НПВП). Гастродуоденальные язвы возникают у 20-25% больных, длительное время принимающих НПВП.

Слайд 1043. Эндокринные язвы.
а) синдром Золлингера-Эллисона

б) гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе
4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:
а) при хронических неспецифических заболеваниях лёгких
б) при ревматизме, гипертонической болезни, атеросклерозе
в) при заболеваниях печени (гепатогенные язвы)
г) при заболеваниях поджелудочной железы (панкреатогенные)
д) при хронической почечной недостаточности
е) при ревматоидном артрите
ж) при других заболеваниях (сахарный диабет, эритремия, болезнь Крона)

Слайд 105Для симптоматических гастродуоденальных язв характерно

множественность изъязвления
локализация язв в выходном отделе

желудка
бессимптомное течение
наклонность к кровотечениям

Слайд 106Этиопатогенетические факторы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:
Наличие H.pylori
Повышение секреции

желудочного сока и снижение активности защитных факторов слизистой оболочки
Факторы риска:
Прием НПВП
Стрессовый фактор
Вредные привычки
Наследственность

Слайд 107Основные патогенетические механизмы язвообразования

Слайд 109Клинические особенности заболевания в зависимости от локализации язвы
1. Язвы кардиального и

субкардиального отдела желудка
Возраст старше 45 лет
Боли возникают через 15-20 минут после еды, локализуются высоко в эпигастрии у мечевидного отростка
Боли часто иррадиируют в область сердца. Необходимо дифференцировать со сенокардитическими болями
Боли часто сопровождаются проявлениями ГЭР
Характерные осложнения - кровотечение

Слайд 1102. Язвы малой кривизны желудка
Возраст старше 40 лет
Боли в эпигастрии левее

срединной линии: ранние (через 0,5-1 час после еды)
Часто изжога, тошнота
В 14% случаев осложняется кровотечением, редко-перфорацией. 8-10% малигнизация (особенно у изгиба малой кривизны)

Слайд 1113. Язвы большой кривизны желудка
Встречаются редко
Чаще у мужчин старшего возраста
50% -

малигнизация! Необходимы повторные множественные биопсии

Слайд 1124. Язвы антрального отдела желудка
Преимущественно у молодых людей
Боли в эпигастрии: поздние

(через 1,5-2 часа после еды), «голодные» (через 2,5-4 часа), ночные. Изжога, рвота кислым содержимым, высокая кислотность желудочного сока
Диффдиагностика с первично-язвенной формой рака, особенно у пожилых людей
15-20% -желудочное кровотечение

Слайд 1135. Язвы пилорического канала
Упорное течение
Выраженный болевой синдром
Боли часто сопровождаются рвотой кислым

содержимым
Упорная изжога, чувство распирания в эпигастрии после еды
При многолетнем рецидивировании – стеноз привратника

Слайд 1146. Язвы луковицы ДПК
Возраст чаще молодой
Чаще болеют мужчины
Поздние, ночные, «голодные» боли
Сезонность

обострений
Частое осложнение-кровотечение, перфорация. Язвы задней стенки луковицы дпк осложняются пенетрацией в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку, развитием реактивного панкреатита

Слайд 1157. Постбульбарные язвы
Чаще у мужчин 40-60 лет
Характерны интенсивные боли в правой

половине живота с иррадиацией в правую подлопаточную область (напоминают приступ желчной колики)
Боли через 3-4 часа после еды
Осложнения- кишечное кровотечение, перивисцериты, пенетрация, стенозирование. Перфорация редко
Возможно развитие механической желтухи (сдавление общего желчного протока воспалительным периульцерозным инфильтратом)

Слайд 116Дифференциальный диагноз между желудочными и дуоденальными язвами

Слайд 117Дифференциальный диагноз между Н.р. ассоциированной язвой и симптоматической (НПВП индуцированной) язвой


Слайд 118Необходимо дифференцировать доброкачественные язвы и первично-язвенную форму рака. В пользу злокачественного

изъязвления свидетельствуют

большие размеры (особенно у молодых)
локализация на большой кривизне
повышение СОЭ
эндоскопия- язвенный дефект неправильной формы с неровными и бугристыми краями, слизистая вокруг язвы инфильтрирована, стенка желудка в месте изъязвления ригидна.
Окончательное заключение после гистологического исследования биоптатов.

Слайд 119Диагностика
Обязательные
ОАК
Биохимический анализ крови
Общий анализ кала
Анализ кала на скрытую кровь
ЭГДС со взятием

4-6 биоптатов из дна и краев язвы при ее локализации в желудке с гистологическим исследованием
УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря
Диагностика Helicobacter pylori (инвазивные или неинвазивные методики)

Рентгеноскопия желудка и ДПК- симптом «ниши», симптом «указующего перста»
рН-метрия

Слайд 121Эндоскопическая картина при язве желудка
Язва передней стенки желудка овальной

формы с четкими краями. К нижнему краю конвергирует складка. Выражена контактная кровоточивость слизистой.

Слайд 125 Большая язва (указана стрелкой) на малой кривизне тела желудка.

На этом же уровне – пальцевидный спазм на большой кривизне.

Слайд 126 Злокачественная язва желудка.
Несмотря на локализацию типичную для доброкачественной

язвы (малая кривизна, угол желудка), обратите внимание на проникающие в желудок края, характерные для злокачественной язвы (стрелки)

Слайд 127Лечение
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. pylori

вне зависимости от стадии течения заболевания проводится эрадикационная терапия.
Схемы эрадикационной терапии аналогичны таковым при хроническом хеликобактерном гастрите.

Слайд 128При отсутствии H. Pylori больным ЯБЖ или ЯБДПК назначают лишь базисную

терапию антисекреторными препаратами (ИПП).
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) при язвенной болезни ДПК назначают на 4- 6 недель, при язвенной болезни желудка на 6- 8 нед., затем – поддерживающая терапия (ингибиторы протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторы – ранитидин, фамотидин).

Слайд 129Особенно эффективна и целесообразна длительная антисекреторная терапия у больных язвенной болезнью,

не ассоциированной с Helicobacter pylori, Поддерживающая терапия:
непрерывная поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе (при осложненном течении, сопутствующей ГЭРБ, применении НПВП)

терапия по требованию ("on demand") при появлении симптомов после успешной эрадикации - антисекреторный препарат в полной суточной дозе на 2-3 дня, затем в половинной – на 2 недели.

Похожие презентации

Острый аппендицит у детей 415
Перинатальная охрана плода и новорожденного. Влияние вредных факторов на плод. (Лекция 7) 290
Патология системы пищеварения 462
Классификация антиаритмических препаратов и механизмы их действия 475
Бактерии. Их роль в природе и жизни человека 334
Синтетические антибактериальные препараты. Противосифилитические, противотуберкулезные, противогрибковые средства 780

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика