Диагностика и лечение внутриутробных инфекций плода и новорожденного презентация

педиатрии с курсами детской хирургии и педиатрии ФДПО Ряз ГМУ к.м.н. Ткаченко Т.Г.

беременной женщины в течение гестационного периода или при прохождении его через родовые пути.
Источником инфицирования для плода
является его мать! Внутриутробно инфицируется не менее 10%- 20% новорожденных. Заболевают ВУИ в периоде новорожденности от 2 до 10 % от числа инфицированных. У остальных заболевание может протекать латентно, приобретая черты персистирующей инфекции в более позднем возрасте.

Внутриутробные инфекции

внтутриматочного введения препаратов крови (при ГБП), при преждевременном разрыве околоплодных оболочек (ятрогенное в/у инфицирование).

Вирус простого герпеса
Вирус герпес зостер (варицелла)
Энтеровирусы (Коксаки)
Вирусы гепатита В и С
Аденовирусы типов 7, 32
Парвовирус В19
Вирус полиомиелита
Вирус эпидемического паротита
Вирус гриппа?
Вирус кори?

Листерии
Трепонемы
Микобактерии туберкулеза
Хламидии
Условно-патогенные:
Стрептококки
Стафилококки
Кишечная палочка
Клебсиеллы
Аэробы
Микоплазмы

Токсоплазмы
Плазмодии

Чаще рода Candida

без носительства
4. Пороки развития – 80%
5. Выкидыши и мертворождения
Неразвивающаяся беременность 


Внутриутробная инфекция:
неспецифический инфекционный процесс (пневмония, гепатит, менингоэнцефалит, сепсис)
специфические ИП (врожденная краснуха, сифилис, токсоплазмоз)
локальные инфекционные процессы кожи, глаз и т.д. 

Неинфекционные симптомы:
асфиксия
ЗВУР
недоношенность и т.д.

Н. П. Шабалов 2015 г.

среди заболеваемости и смертности новорожденных. 2. Полиэтиологичность ВУИ, « невозможность » полного скрининга во время беременности. 3. Латентное течение заболевания во время беременности, неверная трактовка диагностических данных. 4. Рост или стойкий уровень венерических заболеваний в России (2015г.г.) Сифилис. Хламидиоз. Трихомониаз. Гонорея .ВИЧ и др. 5.Узкий диапозон этиотропных препаратов , разрешенных для использования в неонатальном периоде. 6. Особенности иммунной системы новорожденных.

флора, признаки дисбиоза, грибковая флора);
Бактериальный посев (наличие анаэробных и аэробных бактерий, грибковой флоры);
ПЦР - диагностика (геномы (ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ и др., );
Иммуноферментный анализ (ИФА) - обнаружение в сыворотке специфических антител к возбудителям (IgM IgG IgA в диагностически значимых титрах);
Исследование хориона (биопсия хориона) - культуральный метод, ПЦР – диагностика
Исследование околоплодных вод (амниоцентез)- культуральный метод, ПЦР-диагностика и специфический иммунный ответ (IgM) плода;
Исследование пуповинной крови плода (кордоцентез) - кудьтуральный метод, ПЦР- диагностика и специфический иммунный ответ(IgM) плода;
Морфологическое исследование плаценты, пуповины., данные аутопсии.

выявляются:

Методы, позволяющие оценить состояние фетоплацентарной системы:
Эхография (фетометрия, поведенческая активность плода, его тонус, количество околоплодных вод, «зрелость» плаценты);
Допплерография (МПК, ФПК); Кардиотокография (КТГ);
Компъютерная кардиоинтервалография (КИГ);
«Воспалительные» изменения в клиническом анализе крови (тромбоцитопения; анемия; увелечение СОЭ; лейкопения; лимфоцитоз; моноцитоз; эритробластоз), выявляемые в первые дни жизни
Характерные изменения на нейросонограмме (кисты, рассеянные и перивентрикулярные кальцификаты мозга).

выявляются:

Задержка внутриутробного развития (внутриутробная гипотрофия)
Пороки развития (включая врожденные пороки сердца) или стигмы дизэмбриогенеза
Неимунная водянка плода
Микро- или гидроцефалия
Кожные экзантемы при рождении
Ранняя и/или длительная желтуха
Лихорадка в первые сутки жизни Лихорадка в первые сутки жизни
Неврологические расстройства (в том числе судороги), впервые зарегистрированные через несколько дней после рождения
Интерстициальная пневмония
Миокардит или кардит
Кератоконъюктивит, катаракта или глаукома

- диагностика ( кровь, моча, ликвор )
Иммуноферментный анализ (ИФА) - обнаружение в сыворотке специфических антител к возбудителям (IgM IgG IgA в диагностически значимых титрах, индекс авидности ниже 50 %);
Правила при обследовании детей:
Обследование ребенка проводят в первые 2 недели жизни.
До 6 мес. одновременно с ним обследуется его мать.
Обследование проводится до введения препаратов крови и иммуноглобулинов. Контроль через 2-3 недели. Рост титра в4 раза.

сроках развития плода, но только некоторые из них полностью активны к моменту рождения и после первого взаимодействия новорожденного с внешней средой.

М.В.Дегтярева, И.Г.Солдатова

иммунной системы новорожденного ребенка –
позволяет ребенку выжить и адаптироваться в изменяющихся условиях окружающей среды
Первичный иммунологический статус – транзиторное иммунодефицитное состояние
Высокое абсолютное содержание Е-лимфоцитов и Т-супрессоров при низком содержании естественных киллеров
Несоответствие маркеров CD-лимфоцитов и их хелперной или супрессорной функции
Снижен хемотаксис, бактерицидность фагоцитов уменьшена
Продукция провоспалительных цитокинов снижена
Способность к реакциям гиперчувствительности замедленного типа

фактора неспецифической резистентности, не только обеспечивает противоинфекционную защиту организма ребенка, но и в случае реализации инфекции, во многом определяет характер течения и исход заболевания, при этом находясь в тесной взаимосвязи и зависимости от гестационного возраста новорожденных енно, У У недоношенных к моменту рождения. низкая способность лейкоцитов к продукции интерферонов альфа- и гамма- по сравнению с доношенными, при одинаковых значениях сывороточного интерферона. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем в большей мере у него снижен уровень гамма-интерферона и повышен – сывороточного интерферона.

Е.С. Кешишян, В.В. Малиновская. Особенности системы интерферона у новорожденных. Обоснование применения препарата виферон в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний. “Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии”. Том 3, №3/2006

Полипептидный составГидрофобные свойства
Гомеостатическая функция в большей степени
Противовирусный и антибактериальный эффект в меньшей степени
При инфекционных заболеваниях многие возбудители (особенно вирусы герпеса) обладают способностью к подавлению продукции интерферонов у новорожденных.

Перспективное направление терапии – заместительная терапия рекомбинантными интерферонами

патогенетической коррекцией метаболических, иммунных и органных нарушений:
Антибактериальные средства, противовирусние препараты.
Иммунокорригирующие средства
иммуноглобулины для внутривенного введения (зарубежные или отечественные)
рекомбинантные интерфероны (Виферон)
индукторы макрофагально-моноцитарных клеток (Ликопид)
рекомбинантные цитокины (Ронколейкин)
Коррекция гемодинамических и метаболических расстройств, коррекция гипо- или гиперкоагуляции,
Коррекция дисбиоза (противогрибковые препараты, эубиотики и пребиотики);
Лечение сопутствующих заболеваний (перинатального поражения ЦНС, транзиторного гипотиреоза и т.п.).

клеток макрофагально-моноцитарной природы;
Рекомбинантные интерфероны;
Рекомбинантные факторы роста;
Колониестимулирующие факторы.

лимфоцитов

Нарушения
функций
макрофагов

Нарушения
функций
Т-лимфоцитов,
В-лимфоцитов

том числе недоношенных детей при следующих инфекционно-воспалительных заболеваниях¹:
внутриутробная инфекция (хламидиоз, герпес, цитомегаловирусная инфекция, энтеровирусная инфекция, кандидоз, в т.ч. висцеральный, микоплазмоз)
пневмония (бактериальная, вирусная, хламидийная)
менингит (бактериальный, вирусный)
сепсис
острые респираторные инфекции, включая грипп, в т.ч. осложненные бактериальной инфекцией

ВИФЕРОН® показания к применению у новорожденных детей

¹Инструкция по медицинскому применению препарата ВИФЕРОН® суппозитории ректальные РО-У-06/Р от 27.04. 2015

иммунокорригирующего и интерферонкорригирующего эффекта in vitro в крови новорожденных с тяжелыми формами инфекционно-воспалительных заболеваний с последующим пересчетом на объем циркулирующей крови ребенка.
Наиболее эффективным в плане активации уровня Т-клеток, а также усиления способности к продукции альфа и гамма-интерферона был диапазон доз от 100-150 тыс. МЕ/кг тела.
Необходимо отметить, что введение интерферона параллельно с активацией уровня Т-клеток способствует снижению уровня В-клеток. Сочетание интерферона с антиоксидантами (в препарате ВИФЕРОН®) нивелируют эту диссоциацию.

ВИФЕРОН® доза препарата и фармакокинетика

Е.С. Кешишян, В.В. Малиновская. Особенности системы интерферона у новорожденных. Обоснование применения препарата виферон в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний. “Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии”. Том 3, №3/2006

С.Я., Соловьев В.Д., Дементьева Г.М., Кешищян Е.С., Касохов Т.Б., Бочарова И.И., Дегтярева М.В., Солдатова И.Г., Гетия Е.Г., Климова Р.Р., Абаева З.Р. и др.

ВИФЕРОН® подтверждение клинико-иммунологической активности

Препарат ВИФЕРОН® с успехом применяется для лечения вирусных и бактериальных инфекций у новорожденных: различных респираторных инфекций, пневмоний, сепсисе, инфекционных поражениях ЦНС, а также при внутриутробном инфицировании хламидиозами, герпесвирусными, цитомегаловирусными инфекциями, микоплазмозе и уреаплазмозе.

ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА

у новорожденных детей повышается вероятность развития осложнений в виде немотивированного гиперлейкоцитоза, тахикардии, общей гиперемии кожи.

В связи с этим рекомендуется не превышать длительность введения препарата ВИФЕРОН® у новорожденных свыше 5 дней.

При лечении ребенка можно использовать предлагаемую схему до 3-х раз с обязательным 5-дневным перерывом после каждого курса.

ВИФЕРОН® длительность курса

Е.С. Кешишян, В.В. Малиновская. Особенности системы интерферона у новорожденных. Обоснование применения препарата виферон в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний. “Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии”. Том 3, №3/2006

проявлением вирусного гепатита

Использование длительного курса терапии препаратом ВИФЕРОН® (3-6 месяцев) при CMV-инфекции в 80% случаев способствовало выздоровлению с нормализацией клинико-лабораторных показателей, компенсацией неврологических нарушений, элиминацией маркеров репликации вируса (DNA CMV, анти-CMV IgM).
Важным результатом терапии являлась нормализация психомоторного развития детей соответственно их возрасту.

Григорьева Е.А. и соавт

с урогенитальной инфекцией.

Здоровые новорожденные и дети с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС без внутриутробного инфицирования или после проведения эффективной антенатальной иммунокоррекции в назначении препарата ВИФЕРОН® не нуждаются.

Предложен дифференцированный алгоритм виферонотерапии новорожденных в зависимости от клинико-иммунологического варианта патологии и эффективности проводимой антенатальной иммунокоррекции:

клинико-экономической эффективности препарата рекомбинантного интерферона-α2b человека
– ВИФЕРОН® в комплексной терапии тяжелых неонатальных инфекций./ И.Г. Солдатова, Е.Г. Гетия, Л.Л.Панкратьева, В.В. Омельяновский, М.В. Авксентьева, А.А. Кущ,, 2010

ВИФЕРОН® СНИЖАЕТ ПОКАЗАТЕЛЬ ЛЕТАЛЬНОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ В 4 РАЗА

Положительный результат обнаружения ВПГ и/ИЛИ ЦМВ в различных клинических материалах методом ПЦР и БКМ был у 43, 6% основной группы и 47,3% - группы сравнения

пневмонии – 86%;
при сепсисе – 42%;
при менингите – 40%;
при внутриутробном герпесе – 78% (малая выборка);
при внутриутробном хламидиозе – 85%;
при внутриутробном микоплазмозе – 71%;
при цитомегалии – 56%;
при висцеральном кандидозе – 52%.

Кешишян Е.С. Значение внутриутробного инфицирования хламидиями в формировании инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных детей. Дис. Канд.мед.наук М. 1990.
Виферон \\ Руководство для врачей под ред. Малиновской В.В.Деланян Н.В.Ариненко Р.Ю.Мешковой Е.Н.\ Москва 2004г стр 57.

Общая эффективность препарата составила 71%.

При этом, при различных нозологиях клинико-иммунологическая эффективность отличается:

препарата ВИФЕРОН® определяется снижением показателя летальности, сокращением сроков санации очагов инфекции, нормализации показателей гемограммы и иммунного статуса у детей

Уровень доказательности - 2В.

нормализации интерферонового статуса,
увеличению количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов,
повышению иммунорегуляторного индекса, в
озрастанию фракции цитотоксических Т-лимфоцитов,
усилению экспрессии HLA DR антигена мононуклеарными клетками крови,
усилению фагоцитоза,
снижению IgM и IgG в сыворотке крови
(Антипова И.И. и др., 1998-2006)

а также к нормализации в системе ПОЛ-АОА
(Delenian N.V. et al., 1995; 1998).

Наблюдение в течение первого месяца жизни этих детей показало, что частота воспалительных заболеваний у этой группы детей была в 10 раз ниже, чем у детей группы сравнения.

каждые 12 ч в течение 7 дней
в сочетании со стандартной базисной комплексной терапией.

Протокол исследования был одобрен Этическим
комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

купирование лабораторных и клинических признаков системного воспаления и полиорганной недостаточности в короткие сроки;

восстанавливает нормальный баланс про- и противовоспалительных цитокинов в более короткие сроки;

позволяет снизить уровень смертности.