Безопасность при гемотрансфузии презентация

Содержание

Определение ОМК Кровопотерю следует считать массивной если в течение 1-2 часов ориентировочно оцененная кровопотеря составила не менее 30% первоначального объема крови. (по А.И.

Слайд 1д.м.н., доцент В.Я. ВАРТАНОВ



«Безопасность при гемотрансфузии»


ТОЛЬЯТТИ
2016

Слайд 2Определение ОМК
Кровопотерю следует считать массивной если в течение

1-2 часов ориентировочно оцененная кровопотеря составила не менее 30% первоначального объема крови.

(по А.И. Горбашко, 1982; Е.А. Вагнер, В.М. Тавровский, 1977)

Слайд 3Определение ОМК
Кровопотеря:
не < 30% ОЦК в течение 1-2 часов


50% ОЦК за 6 часов
100% ОЦК за сутки

Слайд 4Массивная кровопотеря
Одномоментная или внегоспитальная >30% ОЦК

Постепенная, в условиях
операционной

60-70% ОЦК

Слайд 5Попытки лечения кровью предпринимались с древности

Гиппократ рекомендовал лечить душевнобольных с применением

крови здоровых людей, в сочинениях Плиния и Цельса встречаются истории о том, что пожилые люди с целью омоложения принимали кровь умирающих гладиаторов.
Кровь употребляли с лечебной целью и во время войн. Например, за египетскими войсками всегда следовали стада баранов, кровью которых лечили раненых – все потому, что долгие столетия выпитая кровь считалась заменой потерянной.

Слайд 6О чем говорит группа крови?
Лучшие черты

I группа – честолюбие, широкий

кругозор, спортивность, лидерство
II группа – стремление к совершенству, надежность, пунктуальность
III группа – любовь к животным, высокий творческий потенциал
IV группа – здравомыслие, сочувствие

Худшие черты


I группа – жадность, инфантильность
II группа – сконцентрированность на себе, конформизм
III группа – забывчивость, лень, безответственность IV группа – нерешительность, переменчивость, злопамятность

Слайд 7Пионер

В 1667 году французский ученый
Жан Батист Дени произвел первое переливание

крови от
В качестве иглы использовали птичье перо, а в качестве шприца- рыбий пузырь. Дени перелил один стакан крови от ягнёнка больному юноше, страдающему лихорадкой. Больной пережил тяжёлую аллергическую реакцию, но поправился.

Слайд 8Первые переливания



1615 (1628)
1665-’66
1667
William Harvey
Открытие кровообращения
Wilkins & Lower
Переливание собака/собака
Jean-Baptiste Denis
Первая

опубликованная трансфузия между животным и человеком

Слайд 9Трансфузии XX век
Karl Landsteiner родился в Вене
14 июня 1868 г.
Нобелевская

премия по физиологии в 1930

1901

Слайд 10Современный период
Показания
Плазмозаменители
Компоненты
Альтернативы

Слайд 11Гравиметрическое определение кровопотери по сравнению с визуальной оценкой на модели послеродового

кровотечения

Al Kadri H., Al Anazi B., Tamim H. Visual estimation versus gravimetric measurement of postpartum blood loss: a prospective cohort study. Arch. Gynecol. Obstet. 2011;283:1207–1213.
Yoong W., Karavolos S., Damodaram M. et al. Observer accuracy and reproductubility of blood loss in obstetrics: how accurate are health professionals? Arch. Gynecol. Obstet. 2010; 281:207–213.

Средняя погрешность гравиметрического метода в исследовании составила 4%, а метода визуальной оценки 34,7% с тенденцией к преувеличению объема кровопотери. Корреляция Пирсона между актуальной и измеренной кровопотерей составило 0,995 для гравиметрического метода и 0,629 для метода визуальной оценки.
Необходимо проводить регулярные тренинги акушерской бригады по освоению и рутинному применению гравиметрического метода.

Karl Pearson
1857–1936

Слайд 12ЧСС/СД
ИНДЕКС АЛЬГОВЕРА

Слайд 13Контроль ЦВД
Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении ЦВД (центрального венозного

давления). В норме оно составляет 5-10 см водного столба. Его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Можно использовать для определения объема кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно струйно вводят 200 мл полиглюкина и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается - кровопотеря умеренная, если повышения не происходит - массивная.


Слайд 14Гравиметрическое определение кровопотери по сравнению с визуальной оценкой на модели послеродового

кровотечения

Lilley G.J., Collis R.E. Gravimetric measurement of blood loss versus visual estimation in simulated postpartum haemmorage. Int. J. Obstet. Anesth. 2013; V.22(51):10.

Самым частым методом определения кровопотери остается визуальная оценка. В литературе неоднократно указано на неточность метода визуальной оценки, причем одни авторы считают, что метод недооценивает объем кровопотери, а другие, что преувеличивает этот объем.

Слайд 16РАСЧЕТ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ

Слайд 17

ИТ пpи остpой кpовопотеpе напpавлена на:
восполнение ОЦК,
поддеpжание адекватной тканевой пеpфузии
ноpмализацию

гемокоагуляции
улучшение метаболизма клетки.
Гемотpансфузия - один из основных методов лечения остpой массивной кровопотери.
1 доза донорских эритроцитов увеличивает у пациента Hb на 10г/л и Ht на 3-4%

Цель терапии – сохранить адекватный уровень потребления О2 тканями для поддержания метаболизма в них.


Слайд 18 Первые 3 часа

1 сутки 3 сутки

ИЗМЕНЕНИЯ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ КОНСЕРВАЦИИ

Слайд 19Осложнения гемотрансфузии  

Слайд 20
Гемотрансфузия - (transfusio) – переливание, смешивание - метод управления

функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав крови с помощью переливания цельной крови, её компонентов, а также кровезаменителей.

Слайд 21Компоненты крови

Слайд 221832 г. Россия. Используя изобретенные Бланделлом инструменты, и его методику, акушер

Андрей Вольф сумел спасти роженицу с тяжелейшим послеродовым кровотечением.
1840 г. под руководством Бланделла английский врач Сэмюэль Армстронг Лэйн впервые использовал переливание крови для лечения гемофилии.

Слайд 23 1900 г. австрийский врач Карл Ландштейнер открыл и описал

первые три группы крови - A, В и С. В 1930 году он стал лауреатом Нобелевской премии. 1902 г. коллеги Карла Ландштейнера Альфред де Кастелло и Адриано Стурли добавили к списку групп крови четвертую - AB.

Слайд 24К. Ландштейнер (1901 г.) и польский врач Я.Янский (1907 г.) открыли

законы склеивания эритроцитов одного человека сывороткой другого.

Все эти открытия дали мощный толчок исследованиям в области перекрестной совместимости  крови.
1907 году  в Нью-Йорке было произведено первое переливание крови больному от здорового человека, с предварительной проверкой крови донора и реципиента на совместимость (Рубен Оттенберг). Он же обратил внимание на универсальную пригодность первой группы крови.

Слайд 25


В организме человека антиген группы крови (агглютиноген) и антитела к

нему (агглютинины) никогда не существуют вместе.

ЗОЛОТОЕ ПРАВИЛО
ЛАНДШТЕЙНЕРА

Слайд 26А
В
α
β
+
=
+
=


О
β
+
α
+
А
α
+
=
В
β
+
=



=

Агглютинация

Агглютинации
не происходит

Слайд 27Распределение агглютининов и агглютиногенов

Слайд 28Определение групп крови по системе АВО
Стандартными изогемагглютинирующими сыворотками













Слайд 29



Анти - В
Анти - А
Анти – АВ
O(I)
A (II)
B (III)
AB (IV)
















































Физ. раствор
ФИО

пациента
Хирургия №1, палата 3

Порядок проведения исследования

Слайд 30В 1940 г. Карл Ландштейнер открыл у макак типа «резус» в

плазме антиген, который назван резус-фактором.

Известно, что у 85-86% людей земного шара резус присутствует (Rh+)- резус-положительная кровь.
У 14-15% -резус отсутствует (Rh-)-резус отрицательная кровь.

Слайд 31Анти – D супер
Rh(+) положительный








Rh(-) отрицательный
Система Резус

Слайд 32Резус-конфликт. Возникает, если у матери Rh-отрицательная кровь, а у плода Rh-

положительная кровь отца.

Слайд 33 Схема совместимости при переливании крови

Слайд 34ИСТОЧНИКИ КРОВИ
Фибринолизная (трупная) кровь
Плацентарную кровь
Кровь, излившейся в серозные полости

Группы доноров:
Безвоздмезное донорство
Кадровые

доноры
Доноры резерва
Иммунные доноры

Слайд 35Способы гемотрансфузии:
Аутогемотрансфузия (переливание заранее заготовленной крови, реинфузия)

Переливание донорской крови
Прямое переливание
Непрямое переливание:
Обменное

переливание

Слайд 36МЕТОДЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Внутривенное.
Внутриартериальное
Внутрикостное
Внутриаортальное

Слайд 37Показания к гемотрансфузии:
Абсолютные

Острая кровопотеря

(более 21% ОЦК
Травматический шок II-III степени.

Слайд 38Показания к гемотрансфузии:
Относительные:
Анемия
Воспалительные заболевания с тяжелой интоксикацией
Продолжающееся кровотечение
Нарушение свертывающей системы
Снижение иммунного

статуса
Длительные хронические процессы
Некоторые виды отравлений

Слайд 39
Порядок действий врача при гемотрансфузии:

Определить показания к гемотрансфузии
Определить группу крови и

резус фактор реципиента
Выбрать соответствующую кровь и макроскопически определить ее годность
Перепроверить группу крови донора по системе АВО.
Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО
Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус фактору
Провести биологическую пробу
Произвести гемотрансфузию
Заполнить документацию
Осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии

Слайд 40Проба на индивидуальную совместимость
2-3 капли плазмы больного + капля донора (масштаб

1:10)
Наблюдение в течение 5 минут
Присутствие агглютинации – кровь несовместима
Совместимость по Rh-фактору
1)(на водяной бане (2-3 капли сыворотки больного+ капля донора),
2)с помощью желатина-1 капля крови донора+ 2 капли подогретого желатина+ 2-3 капли сыворотки больного),

Слайд 41Проба на биологическую совместимость
3-х кратное переливание с интервалом 3 минуты крови

донора реципиенту струйно
Дозы:
Дети до 2-х лет- 2 мл.
Дети от 2 до 5 лет- 5 мл.
Дети от 5 до 10 лет- 10 мл.
Старше 10 лет-15 мл.

При операции под наркозом:
После переливания 100 мл крови -5 мл. крови+ несколько капель гепарина= центрифугируют= оценивают результат

Слайд 42Осложнения при переливании крови:
Осложнения механического характера:
острое расширение сердца
воздушная эмболия
тромбозы и эмболии
нарушение

кровообращения в конечности

Осложнения реактивного характера
А) Гемотрансфузионные реакции (пирогенные, антигенные, аллергические)
Б) Гемотрансфузионные осложнения:
Гемотрансфузионный шок
Синдром массивных гемотрансфузий
Цитратная интоксикация
Калиевая интоксикация

Слайд 43Осложнения инфекционного характера:
передача инфекционных заболеваний (грипп, корь, бруцеллез, токсоплазмоз и др.)
передача

заболеваний, распространяющихся сывороточным путем (СПИД, сифилис, Т-клеточный лейкоз, гепатит В и С)
развитие банальной хирургической инфекции (флебит, флегмона, сепсис)

Слайд 44Кровезамещающие растворы – лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализация

нарушенных функций крови.

Классификация:
Кровезаменители гемодинамического действия- нормализуют показатели центральной и периферической гемодинамики.
производные декстрана (полиглюкин, полифер, рондекс, макродекс)
препараты желатина (желатиноль, гелофузин, геможель)
производные гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол)
производные полиэтиленгликоля (полиоксидин)

Слайд 45
Дезинтоксикационные растворы
(гемодез, полидез)

Для парентерального питания
белковые препараты

(гидрализат казеина, гидролизин,аминопептид, амиген)
жировые эмульсии (липофундин, интралипид, фатген)
углеводы (сорбит, маннит, ксилит)

Слайд 46Регуляторы КЩС
Кристаллоидные р-ры (Рингера-Локка, лактасол, ацесоль, хлосоль, дисоль,

КМА)
Осмодиуретики (маннитол, сорбитол)

Переносчики кислорода (геленпол,перфторан, перфукол, флюсол-да)

Инфузионные антигипоксанты (мафусол, полиоксифумарин, реамберин)

Слайд 47Альтернативой аллогенным гемотрансфузиям стали современные методы кровосбережения:
предоперационная заготовка аутокрови и аутоплазмы
предоперационная

гемодилюция
интраоперационная аппаратная реинфузия крови

Слайд 48
Трансфузия аутоплазмы в качестве гемостатического копонента при проведении нормоволемической

гемодилюции способствует стабилизации коагуляционного потенциала крови и предупреждает развитие гипокоагуляции во время операции кесарева сечения.

Аутоплазматрансфузия расширяет возможности проведения острой нормоволемической гемодилюции при интраоперационной кровопотере объемом до 25% ОЦК и способствует снижению риска развития геморрагических и посттрансфузионных осложнений в послеопреционном периоде.

Шейкина Т.В., Рогачевский О.В., Пучко Т.К., Шифман Е.М. Влияние острой нормоволемической гемодилюции с аутплазмотрансуфузией на показатели гемостаза при абдоминальном родоразрешении//Общая реаниматология. 2011. VII. 2. С.35–38.

Слайд 49Если пациент категорически отказывается от гемотрансфузии, рекомендуем следующую тактику ведения
ПЛАНОВЫЕ

ОПЕРАЦИИ




1. Расширенная коагулограмма.
2. За 2 недели до плановой операции прекращается приём салицилатов, дипиридамола, НПВС.
3. Коррекция анемии: эритропоэтин 2500 ЕД 2-3 раза в неделю п/к; препараты железа - 100 мг х 3 раза в сутки внутрь, витамин В12.
4. Искусственное повышение с помощью эритропоэтина исходной концентрации Hb до 130-140 г/л, Ht до 35%, эритроцитов до 3,5 млн.

Противопоказания к применению эритропоэтина: неуправляемая артериальная гипертензия, эпилепсия, эклампсия, тромбоцитоз.

Слайд 50 МЕТОДЫ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО СБЕРЕЖЕНИЯ

1. Гемодилюция.

2.Хирургические методы (электрокоагуляция,

применение Spongostan, Surgicel)*.

3. Весь комплекс гемостатиков.

4. Реинфузия в настоящее время
приказу допустима лишь с помощью
«селл-сэйвера».

Слайд 51ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1. Продолжить назначение гемостатиков.

2. Эритропоэтин (10000 ЕД в сутки

в/в).

3. Препараты железа (1,5 мг/кг в сутки в/м). Альтернативой является внутривенное введение сахарата железа (Venofer), обладающего большей биодоступностью. (100 - 200 мг в сутки в течении недели).
При использовании Spongostan, Surgicel пользоваться
селл-сэйверами нельзя!
4. Продолжить инфузию перфторана

Слайд 52Исторические вехи:
В 1818 г. J. Blundell оказался беспомощным свидетелем маточного кровотечения,

после чего он провел серию экспериментов по реинфузии крови на собаках и рекомендовал её для применения у больных.
«Рассуждая позже на эту мрачную тему, я отметил обстоятельства, которые придавали ей особый интерес. Я не мог противостоять нахлынувшим размышлениям о том, что эта больная, вероятно, могла быть спасена переливанием крови; и, несмотря на то, что здесь была небольшая благоприятная возможность для операции в обычном режиме, сосуды могли быть пополнены кровью посредством шприца с легкостью и быстротой».


Слайд 531795 г. американский врач Филипп Синг Физик провел первое переливание крови

от человека к человеку, однако не стал предавать свой опыт широкой огласке. 

1818 г. Настоящий прорыв в практике переливания крови. Британский акушер Джеймс Бланделл:
Спас жизнь одной из своих пациенток, перелив ей кровь мужа.
Изобрел первые удобные инструменты для взятия и переливания крови.
В период с 1825 по 1830 год произвел 10 трансфузий, пять из которых спасли жизни его пациентам. 
В 1830-1831 г.г. опубликовал результаты своих исследований.

Слайд 54Немного истории:
William Highmore (1874), предложил собирать кровь, излившуюся после родов, согревать

её до температуры тела и переливать родильнице при помощи шприца Хиггинсона.
В 1914-15 г.г. три исследователя из разных стран (A. Hustin, Belgium; R. Lewisohn, USA; L. Agote, Argentina), работающих независимо друг от друга, пришли к выводу, что цитрат натрия может быть использован при гемотрансфузиях в качестве антикоагулянта.
В 1886 г. John Duncan (Edinburg) первым перелил около 100 мл излившейся крови во время ампутации нижней конечности. Антикоагулянтом служил
цитрат натрия.



Слайд 55Современная эра реинфузии
Американский военный хирург Gerald Klebanoff (1968)

использовал кардиотомный резервуар и роликовый насос DeBakey для сбора, антикоагуляции, фильтрации и интраоператорной реинфузии.

Klebanoff работал в сотрудничестве с лабораториями Bentley, поэтому первым промышленно выпущенным в 1971 году аппаратом для реинфузии крови стал Bentley ATS 100.

Упрощённая обработка крови (только фильтрация) сопровождалась: лизисом эритроцитов, повышением уровня свободного Hb, расстройством гемокоагуляции, почечной недостаточностью, воздушной эмболией.

Слайд 56Принцип аппаратной реинфузии
Промышленные стерильные системы сбора и фильтрации раневой крови, как

правило, состоят из кардиотомного резервуара с антикоагулянтом, 120 микронного фильтра и шланга подключения вакуум-аспиратора.

Слайд 57Рабочие моменты
Сепарационная камера
позволяет проводить
непрерывно – поточную
отмывку крови
независимо от объема

и
скорости обработки.

Слайд 58РАБОЧИЕ МОМЕНТЫ

Слайд 59 Преимущества C.A.T.S.
Непрерывно-поточный метод отмывки крови, независимый от объема

и скорости. Количество циклов отмывки от 1 до 7, в зависимость от программы.
Постоянно высокий уровень гематокрита. Система обеспечивает постоянный и высокий уровень Ht (65%) независимо от используемой программы, идентичный уровню Ht, получаемому на станции переливания крови;
Высокая скорость обработки. Программа экстренной отмывки крови позволяет получать до 100 мл эритроцитарной массы в минуту.

Слайд 60Режимы обработки:
"Высококачественный"
(High Quality Wash) – тщательная
обработка загрязнённой крови.
7 циклов

отмывания.



"Качественный" (Quality Wash) –
стандартная программа интра- и
послеоперационной обработки как
раневой, так и дренажной крови.
5 циклов отмывания.
Реинфузия только через лейкоцитарные фильтры:(PALL RCXL-1 (США),
ПК 23-01 « ИНТЕРОКО» (Россия)!

«Аспекты онкологической безопасности аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов при онкоурологических операциях»
Болихова Н.А., Петрова М.В., Чазова Н.Л., Мельникова Н.В., ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий» , г.Москва. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v9/papers/bolihova_v9.htm

Слайд 61Режимы обработки:
"Ускоренный" (High Flow Wash) - для обработки чистой крови при

массивной одномоментной кровопотере. 3 цикла отмывания. Поток эритромассы - 30-70 мл/мин.
"Быстрый" (Ultra Flow Wash) - для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 1 цикл отмывания. Поток эритромассы - 50-100 мл/мин.

Слайд 62Режимы обработки:
Срочный" (Emergency Wash) - максимальная скорость обработки. 1 цикл отмывания.

Поток эритромассы - 50-100 мл/мин.
"Экстренный 190" (Blood Transfer 190) - работает как система сбора и фильтрации в ургентных случаях. Кровь только фильтруется и перегоняется из кардиотомного резервуара в мешок для реинфузии со скоростью 100-190 мл/мин. Кровь не отмыта и не концентрирована.
"Экстренный 350" (Blood Transfer 350) - то же самое, только скорость перегонки повышается до 200-350 мл/мин.

Слайд 63 Абсолютные и относительные противопоказания к ИАРЭ.

По

решению 25 съезда Международного трансфузиологического общества (1998)* интраоперационная реинфузия крови абсолютно противопоказана при ее загрязнении:


гноем; содержимым кишечника; веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло (антибиотики, не разрешённые к парентеральному применению, бетадин, перекись водорода, спирт, гемостатические препараты на основе коллагена)


*25th Congress of the International Society of Blood Transfusion: Plenary and State-of-the-art Lectures by T. Kristensen(Editor) Special Order. Karger Paperback

Слайд 64Осложнения:
Коагулопатии.

Удлинение АЧТВ или тромбинового времени должно быть

сигналом для использования антагонистов.
2. Гемолиз.
Механическая обработка крови, пропускание ее через роликовый насос и длинные магистрали всегда чреваты развитием гемолиза, а следовательно, острой почечной недостаточностью.

Профилактика гемолиза состоит в тщательном отмывании крови. Следует обратить особое внимание на ограничение степени разрежения в вакуум-аспираторе.

При заметном гемолизе используют осмодиуретики, ощелачивают плазму.



Слайд 65НЕДОСТАТКИ:
Плазма крови, вместе с промывными водами безвозвратно утрачивается.
Восстановление КОД и

коагуляционного потенциала крови с помощью классического Cell Saver'a не возможно.
Нестабильность и резкое укорочение срока хранения, а также хрупкость эритроцитов и примесь частично разрушенных клеток.

Слайд 66Клиническое наблюдение
Пациентка М., 32л. поступила в ОПБ 18.03.2011 г. Клинический диагноз:

V беременность 39 недель. Поперечное положение плода. Множественная миома матки. Ожирение IV ст.
Под общим обезболиванием по ЭТМ на фоне ИВЛ аппаратом Draeger Fabius GS (ДО 650 мл, МОД 9,1 л, FiO2 40%) и миоплегии ардуаном
(6 мг) с применением препаратов для НЛА и ГОМК-а (6 г) произведены: лапаротомия, надвлагалищная ампутация без придатков. Мониторинг по Гарвардскому стандарту. Технически операция без особенностей, брюшная полость послойно ушита наглухо. Течение операции и анестезии без особенностей, суммарная кровопотеря составила 2000 мл. Длительность операции 1 час 30 мин.

Слайд 67Анестезиологическое пособие у больной Л., 41 г.

Слайд 68



Параметры коагулограммы на момент перевода:
Этаноловый тест – слабо +
Фибриноген «В» –

слабо +
Толерантность плазмы к гепарину – 6 мин
Антитромбин III - 75,5%
Тромбиновое время 15,3 сек
Фибринолитическая активность 260 мин
Тромботест - V ст.
Фибриноген - 5,3 г/л
ПО - 0,82
Протромбиновое время – 14,65 сек
Ретракция сгустка – 46%
АДФ-агрегация тромбоцитов -13 сек
АЧТВ - 23,4 сек
Активность системы протеина С - 0,7
Каолиновое время - 63 сек


Слайд 69Пациентка Л., 41 г. поступила в ОПБ 6.08.08 г. Клинический диагноз:

V беременность 37-38 недель. Полное предлежание плаценты. Сочетанный гестоз на фоне хронического пиелонефрита, ремиссия. Rh-отрицательная кровь. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Больная по религиозным мотивам (свидетельница Иеговы) категорически отказалась от применения крови и её препаратов. Со дня поступления эпокрин (2000 ЕД/сутки), фолиевая кислота и витамин В12 (500 мкг/сутки).
Hb вырос со 103 до 133 г/л, Ht с 32,1% до 36%, эритроциты с 3280000 до 3900000.
15.08.08 под спинно-мозговой анестезией (маркаин-спинал 13 мг) произведено ретровезикальное кесарево сечение. Течение операции и анестезии без особенностей, интраоператорная кровопотеря составила 800 мл. Длительность операции 48 минут.

Слайд 70Анестезиологическое пособие у больной Л., 41 г.

Слайд 71Через 2 часа по окончанию операции при очередном массаже матки из

половых путей выделилось около 300 мл сгустков и жидкой крови. Гемодинамика оставалась стабильной (АД 118/73 мм рт.ст., ЧСС 83 уд/мин). Начато введение утеротоников. Матка сократилась, однако вскоре расслабилась вновь. Кровянистые выделения «струйкой» продолжались, общая кровопотеря составила 1100 мл. В связи с наличием позднего послеродового маточного кровотечения с целью окончательного хирургического гемостаза 15.08.08 (в 15.07 начата в 16.35 закончена, длительность 1 час 28 минут) под общим обезболиванием по эндотрахеальному методу на фоне ИВЛ аппаратом Draeger Fabius GS (ДО 650 мл, МОД 9,1 л, FiO2 50%) и миоплегии ардуаном (4 мг) с применением препаратов для НЛА и ГОМК-а (6 г) произведена релапаротомия, ампутация матки с левыми придатками. Интраоператорно выполнялся Гарвардский стандарт мониторинга. Технически операция без особенностей, брюшная полость послойно ушита наглухо. Суммарная кровопотеря составила 2000 мл.

Слайд 72Интраоператорно проводилась коррекция гемокоагуляции (транексам 750 мг), Биологический гемостаз адекватен (ВСК

в пределах 4 мин 15 с - 4 мин 30 с, 5 мин 10 с - 5 мин 25 с). Также по ходу операции и в течение 6 часов раннего послеоперационного периода осуществлялась инфузия допмина (3 мкг/кг/ минуту). Коррекция анемии: эритропоэтин (8000 ЕД первые 2 суток в/в, далее до 10-х суток 2000 ЕД п/к х 2 раза/сутки); венофер (200 мг в/в в течение 3 дней). С целью профилактики тромбоэмболических осложнений через 12 часов после операции назначено 0,3 мл фраксипарина (введение препарата продолжено еще в течение 5 суток). Антибактериальная терапия: цефтриаксон 2г/сутки (в течение 7 суток). Обезболивание в I-е сутки представлено трамадолом (50 мг х 3 раза/сутки) и промедолом (20 мг в/м х 2 раза /сутки), на II- III-е сутки трамадол (50 мг х 4 раза/ сутки).

Слайд 73



Параметры коагулограммы на момент перевода:
Этаноловый тест – слабо +
Фибриноген «В» –

слабо +
Толерантность плазмы к гепарину – 6 мин
Антитромбин III - 75,5%
Тромбиновое время 15,3 сек
Фибринолитическая активность 260 мин
Тромботест - V ст.
Фибриноген - 5,3 г/л
ПО - 0,82
Протромбиновое время – 14,65 сек
Ретракция сгустка – 46%
АДФ-агрегация тромбоцитов -13 сек
АЧТВ - 23,4 сек
Активность системы протеина С - 0,7
Каолиновое время - 52 сек


Слайд 75
Какой раствор?
Сколько?

Слайд 76Поддержание сердечного выброса

Слайд 77Сравнительные объемы различных растворов, необходимых для увеличения объема плазмы на 1000

мл у здоровых лиц

Взято с изменениями из Zornow и Prough5

Слайд 78Классификация ГЭК

Молекулярный вес:

Высокий:
450.000 Da - Стабизол

Средний
200.000 Da - Хаес-стерил, Рефортан, Инфукол, Гемохес
130.000 Da - ВОЛЮВЕН, ВОЛЮЛАЙТ

Низкий:
70.000 Da

Слайд 79Растворы ГЭК

Слайд 80Волемический эффект 6% ГЭК 130
Результат:
■ Волюмический эффект ~100%
■ Плато эффект -

4 часа
■ Стабильный волемический эффект до 6 часов

(Waitzinger et al., 1998)

Слайд 81Венофундин
Фармакологические свойства

Средний молекулярный вес:
Молярное замещение:
C2:C6:
Крахмал:

Картофельный
HES-concentration: 6 % (60 g/l)
Осмолярность: 309 mOsm/l
Кристаллоид: 0.9 % натрия хлорид

120000 – 140000 Da

0.42

6:1

Слайд 82Коллоиды и риск повреждения почек.
Декстраны- острое повреждение почек (Matheson NA,. 1970;

//Mailloux L, 1967;.//Morgan T, 1967;) – МАКСИМАЛЬНЫЙ РИСК.

ГЭК 450
ГЭК 200*
ГЭК 130/0,42


Альбумин - минимальное влияние на почки
;
ГЭК 130/0,4 – минимальное влияние на почки

Желатины – не оказывает отрицательного влияния, однако требуются дополнительные исследования**


Чем выше концентрация, молекулярная масса и степень замещения, тем выше риск ОПН


Слайд 83Критерии "RIFLE"
(Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage kidney disease) ―
Риск,

Дисфункция, Недостаточность, Несостоятельность и Терминальная почечная недостаточность): были учтены возрастание сывороточного содержания креатинина и снижение диуреза от исходного уровня.

R

I

F

L

E

Слайд 84Примечание * – p

разведении, эквивалентном инфузии пациенту в дозе 20 мл/кг проявляют значимые антиагрегантные свойства. Для препарата РеоХЕС в отличии от Волювена продемонстрирована достоверная способность активировать фибринолиз.
Наиболее вероятная причина – наличие высокомолекулярных фракций ГЭК в препарате.

Обсуждение:

СРАВНЕНИЕ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ ПРЕПАРАТОВ ГЭК ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ
А. Ю. Буланов Гематологический научный центр РАМН

Слайд 85Существенный положительный эффект на острое повреждение почки (ОПН), используя объективный критерий

RIFLE.




Результаты CHEST Значительные отличия от 6S-Study!


Преимущество Волювена по сравнению с кристаллоидами в развитии ОПН

Слайд 86Желатины
Преимущества:
Минимальное влияние на систему гемостаза
Нет ограничения дозы введения
Препараты последнего поколения (Гелофузин)

практически не дают анафилактоидные реакции III-IV ст.


Слайд 87Больная С., 28 лет поступила на лечение в отделение патологии беременности

МУЗ ГКБ №5 20.01.2004 г. Диагноз:V Беременность 38 недель. Поперечное положение плода. Краевое предлежание плаценты Хронический пиелонефрит. ВСД по смешанному типу. ЖКБ. Хронический вирусный гепатит «В» в стадии ремиссии. 27.02.2004 г. взята на плановое кесарево сечение. Сразу же после извлечения плода в связи с частичным вращением плаценты, началось раннее послеродовое кровотечение, в течение первых 5 минут больная потеряла 1,5 литра крови. Как видно из представленной карты начата немедленная струйная инфузия модифицированного р-а желатина. За 30 минут было перелито струйно 2 литра препарата. Больной произведена простая экстирпация матки без придатков, дренирование брюшной полости. Общая кровопотеря составила 5,5 литров.

Слайд 89 Показатели гемограммы. Исходная 110 г/л гемоглобин, эритроциты 3250000, гематокрит 33

л/л.
В 10.15. 27.2.: эритроциты 2340000, гемоглобин 75 г/л, гематокрит 23,1 л/л, ВСК 3 мин 45 сек – 4 мин 25 сек, тромбоциты 234000;
в 11.25 гемоглобин 64 г/л, гематокрит 20,5 л/л, тромбоциты 94000, ВСК 4.50-5.35, эритроциты 2090000;
в 12.18 гемоглобин 82 г/л, гематокрит 25,5 л/л, эритроциты 26000000, тромбоциты 92000 ВСК 4.25-4.40.
Объём инфузии: эритроцитарная масса 3430 мл, физиологический раствор 2000 мл, альбумин 800 мл, СЗП 1200 мл, бикарбонат натрия 200 мл. Общий объём инфузии составил 9 л 630 мл, диурез 1000 мл, соотношение коллоидов и кристаллоидов 3:1.

Слайд 90АЛЬБУМИН: PRO ET CONTRA
Возможные осложнения:
Отек легких.
Нарушение газообмена в легких.
Нарушение

функции внутренних органов у септических больных.
Теоретическая возможность заражение вирусным гепатитом.
Анафилактоидные реакции.
Стоимость альбумина в 3 раза больше, чем ГЭК.


ЗА:

Поддержание КОД.
Обеспечение про- и антикоагулянтной активности.
Антиоксидантная функция, что особенно важно при сепсисе, массивной кровопотере.
Транспортная функция (Переносит лекарства, гормоны, минералы, нутриенты (жиры, аминокислоты) и др.).
Гемодинамическая. 1 грамм альбумина удерживает 19 мл воды. Поддерживает артериальное давление.
Детоксикационная. Связывает и переносит к органам выделения билирубин, желчные кислоты, свободные радикалы и различные токсины.
Буферная. Участвует в поддержании кислотно- щелочного равновесия (КЩР).

Слайд 91Инфузионная терапия Martin GS et al. Crit Care Med 2002;30:2175-2182 Сrit Care

Med 2008;36:296-327



Альбумин
Более эффективен при гипопротеинемии (<50 г/л) по сравнению с кристаллоидами
Улучшает оксигенацию
Возможны детоксицирующие и абсорбирующие свойства
Онкотическое давление крови <15 мм.рт.ст.
Но:
Высокая стоимость
Может усилить интерстициальный отек на фоне повышенной проницаемости сосудов

Слайд 9220% альбумин человеческий компании Бакстер. Основные преимущества:
1. Комфорт для пациента, спокойствие

для врача.
частота любых нежелательных побочных действий не превышает 0,003%;
отсутствие консервантов;
2. Надежный терапевтический эффект.
свойства белка максимально сохранены: T1/2=19 дней;
альбумина не менее 95% от растворенного вещества (в среднем 97%);
3.Трансфузионное инфицирование исключено.
ни одного случая передачи инфекции за всю историю применения.
4. Быстрый старт.
полностью готов к применению;
не требует хранения в холодильнике;
концентрации электролитов не влияют на показатели гомеостаза;
универсальная концентрация 20%.


Слайд 93Извечный спор – коллоиды и/или кристаллоиды?

Слайд 94Использование кристаллоидов для плазмозамещения - объем распределения - влияние на КОД
Клетка
Интер
стиций

Плазма

Слайд 95Характеристика кристаллоидов

Слайд 96Является ли «физиологический» раствор физиологическим?

Слайд 97 В эксперименте:
Усиление воспалительной реакции
Вазодилатация
Почечная вазоконстрикция
В

клинических исследованиях:
Задержка мочи
Абдоминальный дискомфорт
Послеоперационная тошнота и рвота
Ментальные нарушения

Grocott 2005, Boldt 2002, Williams 1999, Morgan 2005, Kellum 2004,2007, Wilcox 1983, Wilkes 2001

Последствия гиперхлоремического метаболического ацидоза (ГХМА)

Слайд 98


Является полиионным, изоосмолярным
Содержит избыток хлора
Не содержит носителей

резервной щёлочности

Слайд 99Рекомендация 1
Учитывая риск развития гиперхлоремического ацидоза в обычной практике, в случае,

когда показано использование для объёмного или жидкостного замещения кристаллоидов, вместо 0,9% раствора NaCl следует использовать сбалансированные солевые растворы, …

Уровень доказательности 1b


Сбалансированные электролитные растворы: время рекомендаций?

Слайд 100Что же из кристаллоидов предпочесть?

Слайд 101ОПЛ: отек легких на фоне инфузии кристаллоидов Kirov MY et al.

Crit Care 2004;8:R451-R458

Раствор Рингера 5 мл/кг/ч

Слайд 102При кровопотере до 25% ОЦК суточный объем трансфузии составляет 200-250% кровопотери,

инфузионная терапия состоит из коллоидных (р-ры ГЭК, гелоплазма) и кристаллоидных растворов в соотношении 2:1. При дефиците ОЦК 25-40% суточный объём переливаемой жидкости должен быть не менее 250% дефицита ОЦК; кровью возмещается на 50% потерянной, коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 2:1. Уже на этом этапе считаем необходимым подключение аппаратной реинфузии крови. Аппаратная реинфузия крови в режимах «Quality Wash», «High Quality Wash», предусматривающем тщательную обработку загрязнённой крови (5-7 циклов отмывания).

Слайд 103 1. Общий объём вводимой жидкости на 300% превышает кровопотерю. 2. Возмещение кровью

осуществляется на 100% потерянной, коллоиды и кристаллоиды 3:1. 3. Коррекции гемокоагуляции до 1 л СЗП. 4. Удлинение АЧТВ и ПВ в 1,5 раза увеличивает риск клинически значимого кровотечения. 5. При критически низком (< 1,0 г/л) уровне фибриногена -криопреципитат. 6. Тромбоциты не должны быть ниже 50-100 х109/л. При тромбоцитопении вводится порядка 7- 8 доз тромбомассы.

При кровопотере более 50% ОЦК:

Слайд 104По-прежнему дискутабелен вопрос должных значений Ht, Hb и эритроцитов при восполнение

ОЦЭ.

Адекватное кол-во эритроцитов необходимо для «масс-эффекта» - обеспечение должного ламинарного потока, прижимающего тромбоциты к стенкам сосудов и эндотелию, где они и должны работать. Показано, что система свёртывания работает лучше при гематокрите > 35% .

(Семинар по острым кровотечениям и свёртывающей системе Ассоциации Британских Анестезиологов , 2008).

Слайд 105Переливание СЗП показано только для восполнения плазменных факторов свёртывания!

Показаниями к трансфузии СЗП:
Кровопотеря свыше 25-30% ОЦК
Снижение концентрации фибриногена до 0,8 г/л
Снижение протромбинового индекса менее 60%
Удлинение ТВ или АЧТВ более чем в 1,8 раза от контроля
Разовая доза СЗП – 10-20 мл/кг массы (при 70 кг – 700-1400 мл)
(В.М.Городецкий и соавт., 2004)



Принципы применения СЗП

Слайд 106Принципы применения СЗП

Трансфузия аутоплазмы в качестве гемостатического копонента при

проведении нормоволемической гемодилюции способствует стабилизации коагуляционного потенциала крови и предупреждает развитие гипокоагуляции во время операции кесарева сечения.

Аутоплазматрансфузия расширяет возможности проведения острой нормоволемической гемодилюции при интраоперационной кровопотере объемом до 25% ОЦК и способствует снижению риска развития геморрагических и посттрансфузионных осложнений в послеопреционном периоде.

Шейкина Т. В., Рогачевский О. В., Пучко Т. К., Шифман Е. М. Влияние острой нормоволемической гемодилюции с аутплазмотрансуфузией на показатели гемостаза при абдоминальном родоразрешении//Общая реаниматология. 2011. VII. 2. С. 35–38.

Слайд 107Пеpеливание больших количеств плазмы может пpивести к опасным осложнениям (З.С. Баркаган,

2005): В 1 на 5000 трансфузий случае развивается отёк лёгких.

До лечения

После лечения

Слайд 108Изменения гемостаза при физиологической беременности
Рост ряда факторов свертывания (фибриноген, факторы VII,

VIII, IX, XII), уровня D-димера
Снижается уровень протеинов С и S
Снижение активности фибринолиза – увеличение уровня активированного тромбином ингибитора фибринолиза -TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) до 7,60-13,50 мкг/мл к 35-36 нед, увеличивается уровень ингибиторов активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2).
В родах активируется как система гемостаза, так и фибринолиз
Система гемостаза возвращается к норме через 4-6 недель после родов


Слайд 109Кровотечение
Гипотермия
Ацидоз

Коагулопатия


«Смертельная триада»

Слайд 110Стадии ДВС-синдрома:
Гиперкоагуляция.
Коагулопатия потребления.
Коагулопатия потребления с геморрагическим синдромом.
Исход.
По течению:
Острый
Подострый
Хронический

Слайд 111Лабораторные проявления острого ДВС-синдрома включают (А.В. Куликов, 2006):
Тромбоциты ‹ 150 000

Фибриноген

‹ 2 г/л.
Продукты деградации фибриногена › 1/40.
D-димер › 2.
ПТИ ‹ 70.
Снижение антитромбина III, плазминогена.
Увеличение тромбинового времени, АПТВ, ВСК, активация протеолиза.

Слайд 112Что можно увидеть?

Слайд 113Nota bene !
Если имеет

место гипокоагуляция, сопровождающаяся капиллярным кровотечением и она сохраняется на момент окончания радикальной операции, то выполняется тампонада операционного поля до нормализации гемостаза и остановки кровотечения.

Уходить из брюшной полости только после нормализации гемодинамики и гемостаза; при неудовлетворительном гемостазе завершить операцию наложением лапаростомы.

Слайд 114Анестезиологическая тактика -1
Искусственные коллоидных растворы: при нарушении гемокоагуляции предпочтительнее Гелоплазма баланс!


При нарушенной сосудистой проницаемости предпочтительнее ГЭК-130 (ВОЛЮВЕН или ВОЛЮЛАЙТ)!
При кровопотере более 1200 мл приступить к гемотрансфузии.
Гепарин при остром ДВС-синдроме запрещен!

Слайд 115АHЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Премедикация: 0,1% метацин или атропин. Антигистаминные препараты, малые транквилизаторы

на фоне гипотонии, применять не следует!
наркотические анальгетики 1/2-1/3 от обычной дозировки
Основная опасность индукции - возможность pазвития глубокой гипотензии и декомпенсации кpовообpащения.
Для вводного наpкоза обычно используется кетамин

Слайд 116Анестезиологическое пособие
Интубация трахеи должна быть выполнена быстро и атравматично.

Пpи наличии полного желудка crush-индукция!
Анестезиологическое пособие пpоводят на фоне базис-наркоза ГОМК-ом с пpименением наркотических анальгетиков. N2O следует исключить?
Профилактика и лечение гипотермии.
Пролонгированная ИВЛ до стабилизации состояния пациента.

Слайд 117ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФИБРИНОЛИЗ (ГИПЕРФИБРИНОЛИЗ)
Массивная кровопотеря (обычная доза 10-15 мг/кг массы тела).
Сопутствующие тромбофилии (гемофилия,

тромбоцитопеническая пурпура)
HELLP-синдром
Заболевания печени

Слайд 118Противопоказания к применению Транексама
Повышенная чувствительность к препарату;

Применение концентратов активированного протромбинового комплекса (КАПК),

например, ФЕЙБА.

При сочетанном применении с ингибиторами протеолиза (контрикал) имеет место риск тромботических осложнений. Применять при этом препараты ТК можно лишь в самых крайних случаях и с очень большой осторожностью.


Слайд 119


Применение апротинина повышает риск инфаркта миокарда и сердечной недостаточности, инсульта и

энцефалоптии у пациентов с первичной коронарной реваскуляризацией...

Mangano D. T., Tudor I. C., Dietzel C. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. New Eng. J. Med. 2006;354(4):353–365

Слайд 120D. Karalapillai, P. Popham. Recombinant factor VIIa in a massive postpartum

haemorrhage. Int. J. Obstet. Anesth. 2007; 16: 29–34

Протоколы по применению rFVIIa при акушерских кровотечениях находятся в начальной стадии разработки

Слайд 121Boehlen F., Morales M.A., Fontane P., Ricon B., ron O., Moerloose

P. Prolonged treatment of massive postpartum hemorrhage with recombinant factor VIIa: a case report and review of the literature. Br. J. Obstet. Gunecol. 2004; 111: 284–287.
Bouwmeester F.W., Jonkhoff A.R., Vorheijen R., van Geijn H. Seccesful treatment of life Threatening postpartum hemorrhage with recombinant activated factor VII. Obstet. Gynecol. 2003: 101; 1174–1176.
Segal S., Shemesh I.Y., Blumenthal R., et al. Treatment of obstetric hemorrhage with recombinant activated factor VII (rRVIIa). Acta Haematol. 2002; 108: 162–163.

Фактор VIIа в дозе 90–100 мкг/кг при акушерском кровотечении, не поддающемуся стандартной терапии, выполняет гемостатическую функцию даже при развившемся диссеминированном внутрисосудистом свертывании

Слайд 122КОАГИЛ-VII
Первый отечественный рекомбинантный фактор свертывания крови

МНН: Эптаког альфа (активированный)

Фармакотерапевтическая группа: гемостатическое

средство

Лекарственная форма: лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения

Биоаналог


У

1мл раствора содержит 0,6 мг Эптакога альфа активированного

Слайд 123Aledot L.M. Comparative trombotic event incidence after infusion of recombinant factor

VIIa versus factor VIII inhibitor bypass activity. J. Tromb. Haemost. 2004; 2: 1700–1708

Риск тромбоза составляет 25 на 100 000 инфузий

Слайд 124

Критический обзор применения рекомбинантного VIIa фактора при жизнеугрожающих послеродовых кровотечениях
Massimo Franchini,

MD, Massimo Franchi, MD, Valentino Bergamini, MD, Gian Luca Salvagno, MD, Martina Montagnana, MD, Giuseppe Lippi, MD

rFVIIa при беременности: выводы

Слайд 125Анестезиологическая тактика -3
Ингибиторы протеаз (контрикал в/в болюсно 200 тыс. ЕД, затем

в виде непрерывной инфузии до 750 тыс. ЕД/сут)?
Заместительная терапия предусматривает также назначение криопреципитата (VIII фактор) 7-8 доз
Ранняя пpофилактическая стеpилизация кишечника.
Профилактика и лечение гипотермии, способствующей гипокоагуляции (подогрев инфузионных сред, согревание пациентки).


Слайд 126Нарушение функции коагуляции – коагулопатия

Причины:
Мокрая одежда/отсутствие одежды
Геморрагический шок нарушает перфузию


и метаболическую активность

Растворы и препараты крови
комнатной температуры

Решения:
Подогретые растворы
Сухая одежда

Гипотермия

Слайд 127ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОГО ГОМЕОСТАЗА

Слайд 128 Фактор II свёртывания
Фактор VII свёртывания

Фактор IX свёртывания
Фактор X свёртывания
а так же каждый флакон содержит
Протеин С (~400 МЕ)
Гепарин (~0,5 МЕ/МЕ фактора IX)
Антитромбин III (0,75 – 1,5 МЕ/мл)

Хранение
от 2 до 8°С

Internal use statement goes here.

Введение ВВ струйно, эффект наступает в течении нескольких минут после введения одной дозы

МНН: Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Гемостатическое средство

Похожие презентации

Личностный подход к современной психотерапии зависимостей 250
Имуномодуляторы. Классификация иммуномодуляторов 743
Балалардағы ауыз қуысы шырышты қабатының аллергиялық аурулары 1525
Экзофтальм 691
Проточная цитометрия. Иммунофенотипирование 1163
Стентирование при инфаркте миокарда 457

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика