Артериальный ишемический инсульт у детей презентация

1. Нет диагностической настороженности
2.Часты диагностические ошибки (ушиб мозга, энцефалит)
3. Около 40% случаев – в возрасте до 1 года
4. У 80% больных сохраняется неврологическая симптоматика
5. Диагностика и лечение – в стадии разработки!

International pediatric stroke study, 2009

Lancet Neurol 2009; 8: 731–40

Arthritis & Rheumatism July 2005; 7; 2159–2167

Больная Ц., 11 лет
Собственное наблюдение

МРТ, Т2 режим

25 – 48% случаев*

International pediatric stroke study, 2009

МРТ, Т2 режим.
Типичная для УФЦА локализация ишемического очага

МР-ангиография: слева стеноз проксимальной части ВСА, стеноз и окклюзия М1 сегмента СМА

Стандартная ангиография :
стеноз и окклюзия М1 сегмента СМА, унилатерально лентикулостриарные коллатерали

Больной Ч., 7 лет. Собственное наблюдение

МРТ, Т2 режим

МР-ангиография

Селективная ангиография бассейна правой внутренней сонной артерии

Больной М., 10 лет. Собственное наблюдение

МРТ, ДВИ режим

МР-ангиография: билатерально стеноз и окклюзия М1 сегмента СМА

Стандартная ангиография: мойа-мойа сосуды в месте окклюзии СМА

Rev Méd Chile 2009; 137: 1066-1070

Стеноокклюзивная церебральная артериопатия

До 64% всех случаев АИИ у детей
Ganesan V et al, 2003;
Fullerton HJ et al, 2012;

Fullerton HJ et al, 2012

20 – 21 века,
Syrjänen J et al, 1986 – 1988:«у молодых взрослых банальная бактериальная респираторная инфекция предшествует инсульту в течение 1 месяца в 50% случаев»

Silverstein FS 1995; Sebire G 1999 – 2004; Askalan R 2001; Lanthier S 2005: «ветряная оспа может вызывать унилатеральную ЦА, а, соответственно, и инсульт, в течение года после заболевания, OR = 17,5»

Ribai P et al, 2003; Strater R. et al, 2002; Weeks JK et al, 2006: «вирусы простого герпеса типа 1, Эпштейн – Барр, энтеровирусы могут играть решающую роль в развитии АИИ у детей»

SNPSR, 2005; IPSS, 2011: «недавняя банальная инфекция является ведущим этиологическим фактором в 24 - 40% случаев АИИ»

↑ уровня фибриногена

↑ уровня СРБ

Запуск каскада коагуляции, адгезия тромбоцитов на поврежденной сосудистой стенке

Формирование тромба

Пролиферация эндотелиальных клеток

Привлечение моноцитов к поврежденному эндотелию

Сужение сосуда и утолщение его стенки

Окклюзия сосуда

- Постинфекционная эндотелиальная дисфункция в детском возрасте может инициациировать атеросклеротический процесс
Charakida M. et al, 2005

- Уровень фибриногена в крови у людей значимо повышается в периоды сезонных инфекционных заболеваний
Woodhouse PR et al, 1994

- Учащение случаев ишемического инсульта как у взрослых, так и у детей, отмечается в осенне-зимний период
Karagiannis A. et al, 2010; Takizawa S. et al 2011

- Повышение уровня фибриногена в крови ассоциировано с повышением риска цереброваскулярных заболеваний
Fibrinogen Studies Collaboration, 2005

сепсис

ИНФЕКЦИЯ НЕ ВЫЯВЛЕНА

30,6%

5,6%

5,6%

2,8%

36,11%

11,2%

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЯЕМОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ АИИ, n=36.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ
ОБЩЕРАСПРОСТРАНЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ В ТЕЧЕНИЕ 4 НЕДЕЛЬ ДО АИИ

ТЯЖЕЛАЯ
ИНФЕКЦИЯ В ТЕЧЕНИЕ НЕДЕЛИ ДО АИИ

Комарова И.Б., Зыков В.П. Журн. Педиатрия, принято к печати в 2013 г.

ГИПЕРТЕРМИЯ
ЛЕЙКОЦИТОЗ
УСКОРЕНИЕ СОЭ
КОРКОВАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ОЧАГОВ
МНОГООЧАГОВОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЗГА

Комарова И.Б., Зыков В.П. Журн. Педиатрия, принято к печати в 2013 г.

До 20% случаев*

International pediatric stroke study, 2009

В 5,5 лет после падения с высоты своего роста и повреждения мягких тканей шеи: рвота, головная боль, сонливость. Через 12 часов – судороги, гемиплегия, гемигипестезия справа, центральный парез лицевой мускулатуры справа, сенсо-моторная афазия.

Неврологический статус через 1 год после инсульта: правосторонний гемипарез, миогенные контрактуры в правых локтевом и лучезапястных суставах, дизартрия, сенсорная дисфазия.

Зыков В.П., Комарова И.Б. с соавт., 2011

Почти полная окклюзия левой ВСА организованной интрамуральной гематомой

Ультрасонография внутренних сонных артерий

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ АОРТО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ АРТЕРИОПАТИИ: ДИССЕКЦИЯ

Зыков В.П., Комарова И.Б. с соавт., 2011

Незначительная травма шеи

Головная боль и боль в шее


Правосторонний гемипарез, гемианопсия, дизартрия

1 неделя

МРТ, Т2 режим:
гиперденсивный сигнал левого таламуса и затылочной коры

МР-ангиография:
псевдоаневризма атлантоаксиального сегмента ветребральной артерии

Стандартная ангиография:
Нерегулярное сужение атлантоаксиального сегмента ветребральной артерии

МР-ангиография через 4 года:
реканализация атлантоаксиального сегмента ветребральной артерии

ИНСУЛЬТ ВСЛЕДСТВИЕ АОРТО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ АРТЕРИОПАТИИ: ДИССЕКЦИЯ

МР-ангиография

Краниоцервикальная компьютерная ангиография

3.Инсульт вследствие билатеральной церебральной артериопатии детства

4. Инсульт вследствие аорто-цервикальной артериопатии

5. Кардиоэмболия

6. Инсульт вследствие другой установленной или неустановленной этиологии

7. Мультифакториальный инсульт

Хронический АИИ

1. Прогрессирующая артериопатия

2. Стабильная артериопатия

3. Обратимая артериопатия

3. Неопределенная артериопатия

КЛАССИФИКАЦИЯ CASCADE, 2012

Собственное наблюдение, 2013

Следующее исследование: церебральная ангиография
Обязательно:
-селективное контрастирование обоих ВСА и как минимум одной ПА. Дополнительно: биплановая установка позволяет уменьшить количество вводимого контраста

Следующее исследование: мозговая или лептоменингеальная биопсия (при неинформативности МРТ и стандартной ангиографии)

Выявляет воспаление
в крупных церебральных артериях

Выявляет воспаление
в средних церебральных артериях

Выявляет воспаление
в артериолах

1.

2.

3.

По прошествии 48 часов

Целесообразно экстраполировать тактику вторичной профилактики от таковой у взрослых, т.к.:

патогенез тромбообразования при артериопатиях общий независимо от этиологии;

невозможно проводить РКИ из-за относительной редкости АИИ в детском возрасте

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ
АНТИКОАГУЛЯНТОВ (ГЕПАРИН → ВАРФАРИН)

Management of Stroke in Infants and Children.
A Scientific Statement From a Special Writing Group of the AHA Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young», 2008

С

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ
АНТИАГРЕГАНТОВ (ацетилсалициловая кислота)

Management of Stroke in Infants and Children.
A Scientific Statement From a Special Writing Group of the AHA Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young» 2008

С

РЛС, 2012

Целесообразно экстраполировать тактику вторичной профилактики от таковой у взрослых, т.к.:

патогенез тромбообразования при артериопатиях общий независимо от этиологии;

невозможно проводить РКИ из-за относительной редкости АИИ в детском возрасте

Стеноокклюзивная церебральная артериопатия

До 64% всех случаев АИИ у детей
Ganesan V et al, 2003;
Fullerton HJ et al, 2012;

Fullerton HJ et al, 2012

Ng J., Ganesan V. 2011 результатам 4 исследований

БОЛЬНЫЕ НЕ ПОЛУЧАЮТ ТЕРАПИЮ ВООБЩЕ

Видит око, да зуб неймет!