Апластическая анемия презентация

и гипоклеточным костным мозгом, не сопровождающаяся гепатоспленомегалией, при отсутствии миелофиброза, острого лейкоза или миелодиспластического синдрома.

Патоморфологическая основа АА: резкое сокраще-ние активного кроветворного костного мозга и замещение его жировой тканью.

млн. населения в год.
Существует зависимость частоты встречаемости АА от местности: чаще отмечается на Дальнем Востоке, в Японии, на Таиланде.
АА наблюдается во всех возрастных группах, но часто отмечают 2 возрастных пика заболеваемости:
в 10-25 лет;
в возрасте около 60 лет (Абдулкадыров К. М., Бессмельцев С. С, 1995; Gordon-Smith E. С, 1996).

генетически обус-ловленное заболевание с гиперчувствительностью к ДНК повреждающим воздействиям, прогрессирую-щим поражением костного мозга и повышенной склонностью к развитию опухолевых заболеваний. Передается аутосомно-рецессивным путем.

Приобретенную гипо- / апластическую анемию:
Идиопатическую (с неизвестной этиологией) форму. Составляет 50 – 65% всех случаев АА;
Форму с известными этиологическими факто-рами.

бензин (тетраэтилсвинец); Тяжелые металлы (ртуть, висмут и др.); Хлорорганические соединения; Инсектициды; Пестициды; Нитроэмали, лаки.

II. Физические факторы: Ионизирующая радиация и рент-геновское излучение.

III. Лекарственные средства:
Антибиотики: хлорамфеникол (левомицетин); метициллин; стрептомицин, макролиды и др.
Сульфаниламиды;
НПВС и аналгетики: фенилбутазон (бутадион); индометацин; амидопирин; анальгин.
Препараты золота (лечение ревматоидного артрита).
Антитиреоидные средства: мерказолил; пропилтио-урацил.

и др.); мелфалан.
Противосудорожные ЛС (гидантоины).
Антидиабетические ЛС (хлорпропамид, толбутамид).
Антиаритмические ЛС: хинидин; токаинид.
Гипотензивные ЛС: каптоприл, эналаприл; допегит.

IV. Инфекционные агенты:
Вирусы: гепатита (чаще вирус G); гриппа; Эпштейна-Барр; иммунодефицита человека; ЦМВ; герпеса; эпидемического паротита; парвовирус В19 (вызывает изолированное по-давление эритроидного ростка, транзиторный апластичес-кий криз, парциальную красноклеточную аплазию).
Микобактерии туберкулеза.
Грибы (аспергиллы и др.).

V. Иммунные заболевания:
Болезнь «трансплантат против хозяина».
Эозинофильный фасциит.
Тимома и карцинома тимуса.

кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;
Иммунная депрессия кроветворения и индукция апоптоза стволовых кроветворных клеток (аутоиммун-ная агрессия);
Укорочение жизни эритроцитов и их внутрикостномоз-говое разрушение;
Нарушение метаболизма кроветворных клеток.

Признается возможность сочетания различных механиз-мов патогенеза.

противоэпилептическими и левомицетином)
Медикаментозные:
дозозависимые;
идиосинкратические.
Поствирусные:
вирусы гепатита (чаще HGV);
вирус Эпштайна-Барр (инфекционный мононуклеоз);
ВИЧ (на фоне иммунопатологических синдромов).
Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ).
Гипо-γ-глобулинемия.
Эозннофнльный фасциит.

Современная классификация АА берёт за основу этиологический принцип построения.

3-ех кроветворных ростков костного мозга обусловлена:
тотальным угнетением гемопоэза;
гипоксией органов и тканей;
геморрагическим синдромом.

Выраженность симптоматики зависит также от:
степени тяжести (по критериям Camitta);
варианта течения АА:
Острое начало (у 12-15 % больных);
Подострое начало (у 80 % больных);
NB! В среднем у 20 % больных даже с тяжелой АА при первич-ном обследовании видимых геморрагических проявления не отмечается (Абдулкадыров К.М. и др., 1998)

физической нагрузке,
головокружения, шум в ушах, «мушки» перед глазами.
кровоточивость (десневые, носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения);
частые инфекционно-воспалительные заболевания (ангины, пневмонии и др.).

Острое начало: сопровождается лихорадкой, некротической ангиной, выраженными носовыми, десневыми, маточными кровотечениями, появлением множественных геморрагий на коже и слизистых.

Подострое начало: постепенно развитие с постепенным нарас-танием анемического и геморрагического синдромов. Больные адаптируются к анемии, но качество жизни ухудшается. Заболевание обычно распознается уже при значительно выражен-ной симптоматике (!), больные обращаются в больницу при выра-женной панцитопении и развитии геморрагического синдрома.

желтушным оттенком (обычно при сопутствующем гемолитическом синдроме !);
Геморрагические высыпания на коже в виде кровоподтеков различной величины. Часто на месте инъекций (в/м, в/в/, п/к) образуются обширные гематомы.
Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в области голеней, бедер, живота, иногда на лице.
М.б. кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые оболочки – губы, слизистую оболочку полости рта.
Периферические лимфоузлы при АА не увеличены (!)
У девушек бывают обильные и длительные менструации .

При остром течении и выраженном обострении хронической АА геморрагический синдром выражен весьма значительно — в виде тяжелых носовых, желудочно-кишечных, почечных, легочных кровотечений.
Осложнения ⇨ внутрицеребральные кровоизлияния ⇨ смерть.

и высокой предрасположен-ностью больных к инфекционно-воспалительным процессам);

Сердечно-сосудистая система: развивается синдром мио-кардиодистрофии, что проявляется одышкой, сердцебиения-ми, небольшим расширением границы сердца влево, негромким систолическим шумом на верхушке сердца, снижением ампли-туды зубца Т преимущественно в грудных отведениях ЭКГ.

Система органов пищеварения: при выраженном геморраги-ческом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболочке желудка, 12-перстной кишки.

Увеличение печени не характерно, но в некоторых случаях может наблюдаться. Л. И. Идельсон (1985) объясняет это развитием недостаточности кровообращения вследствие миокардиодистрофии.

Объективно по системам:

Но селезенка увеличивается при развитии гемосидероза.
Гемосидероз при АА развивается вследствие:
повышенного разрушения неполноценных эритроцитов;
снижения использования железа костным мозгом;
нарушения синтеза гема;
частых переливаний эритроцитарной массы.

Гемолитическая форма АА

Характерные симптомы:
желтуха;
⇧ неконъюгированного (непрямого) билирубина в крови;
⇩ продолжительности жизни эритроцитов (определяется с помощью радиоактивного хрома);
при внутрисосудистом гемолизе возможно появление гемосиде-ринурии, гемоглобинурии, ⇧ свободного гемоглобина в крови;
появление в моче уробилина, темный цвет мочи, отсутствие в ней билирубина.

нормоцитарная (при выраженном геморрагическом синдроме м.б. гипохромная анемия);
отсутствие / резкое ⇩ количества ретикулоцитов (арегенераторная анемия);
лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом;
чрезвычайно характерна тромбоцитопения.
NB! Т.о., наиболее существенный лабораторный признак гипо- / апластической анемии – панцитопения.
СОЭ увеличена.
значительное ⇩ фагоцитарной функции нейтрофилов.

ОАМ: без существенных изменений.
при выраженном геморрагическом синдроме и почечном кровотечении ⇨ микро- или макрогематурия.
При гемолитического синдроме ⇨ в моче уробилин.

Лабораторные данные:

трансферина значительно ⇧.
При развитии синдрома гемолиза ⇨ ⇧ неконъюгирован-ного (непрямого) билирубина в крови, возможно также небольшое ⇧ активности АлАТ.

Иммунологический анализ крови:
Из-за лейкопении ⇨ ⇩ Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов.

Исследование коагулограммы :
обнаруживается гипокоагуляция, вследствие тромбоцито-пении и неполноценности тромбоцитов.

и значительная редукция мегакариоцитарного ростка – т.е. резкое ⇩⇩ миелокариоцитов. В тяжелых АА ККМ выглядит «опустошенным» (в пунктате единичные клет-ки (лимфоциты, плазматические клетки, редкие эритробласты).
Суммарное содержание клеток нейтрофильного ряда значитель-но ⇩, а относит. % сод-е лимфоцитов и плазматических кл. ⇧.
Задержка созревания кл. эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза. О торможении созревания кл. нейтрофильного ряда судят по «индексу созревания нейтрофилов» (в N = 0,6–0,8, у больных АА = от 0,9 до 3,2, а при тяжелой АА = до 5–6,6). Задержка созревания эритро- и нормобластов: относитель-ное ⇧ эритробластов на фоне резкого ⇩ миелокариоцитов. Количество ретикулоцитов в ККМ резко ⇩, а при тяжелой АА они не определяются вовсе. Значи-тельно ⇩ кол-во базофильных и полихроматофильных мегакариоци-тов, м.б. дегенеративные, инволютивные, гигантские кл.
В ККМ значительно ⇧ содержание Fe (внеклеточно и внутриклеточно) количество сидероцитов и сидеробластов ⇧.

Инструментальные методы:

элементов – «опустошение» КМ и почти полное замещение кроветворного мозга жировой тканью.
Стандартный критерий АА – цитоз в биоптате менее 25%. Встречают-ся лишь единичные лимфоидные, плазматические, ретикулярные кл., отдельные эритробласты, нормобласты, промиелоциты. Мегака-риоциты в препарате могут практически не обнаруживаются.
Иногда в трепанобиоптате выявляются участки кровоизлияния.
При менее тяжелом течении АА в трепанобиоптате обнаруживаются небольшие участки с уменьшенным, но сохраненным гемопоэзом.

УЗИ органов брюшной полости:
Небольшое увеличение печени, ⇧ акустич-ой плотности паренхи-мы и неоднородность эхоструктуры (К.М. Абдулкадыров и др. 1995).
Увеличение селезенки не обнаруживается.

Офтальмоскопия: могут быть кровоизлияния на сетчатке.

ЭКГ: признаки диффузных изменений миокарда (снижение амплитуды зубца Т, его сглаженность в грудных, иногда в стандартных отведениях вследствие миокардиодистрофии).

ретикулоцитов, ⇧ СОЭ (наиболее выражена анемия при остром течении и тяжелой степени АА);
Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз;
Тромбоцитопения. Наиболее выражена при тяжелой АА (у 30% больных тяжелой АА количество не более 5,0 х 109/л). У многих тромбоциты вообще не обнаруживаются в периферической крови.
Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.
⇧ содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно.
Резкое ⇩ или полное исчезновение кроветворных клеток и заме-щение ККМ жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости (NB! трепанобиопсия – основной метод верификации диагноза гипо- и апластической анемии).
Повышение уровня сывороточного Fe (NB! при тяжелых кровотечениях возможно его снижение).
Отсутствие спленомегалии (NB! увеличение селезенки возможно при вторичном гемосидерозе).

1988)

Установление степени тяжести АА важно для выбора адекватной терапии, определения показаний к трансплантации стволовых кроветворных кле-ток и определения неотложности проведения терапевтических мероприятий.