Антибактериальная терапия жизнеугрожающих инфекций – возможности и ограничения презентация

Содержание

Принципы терапии сепсиса Клинический микробиолог Клинический фармаколог Клинический эпидемиолог

Слайд 1Антибактериальная терапия жизнеугрожающих инфекций – возможности и ограничения
Кулабухов В.В.
Российский Сепсис

Форум

Институт хирургии им. А.В. Вишневского


Краснодар
27-28 февраля 2018 года

Слайд 2Принципы терапии сепсиса
Клинический микробиолог
Клинический фармаколог
Клинический эпидемиолог

Слайд 4Кулабухов В.В.
28/02/18

Слайд 5
«Антибиотики надо назначать, только если речь идет о жизни и смерти.


Они не должны продаваться в аптеках, как аспирин»

Howard Florey

Слайд 6
July 27 2012

WAAR (World Alliance against Antibiotic Resistance): Safeguarding Antibiotics

Jean Carlet,

Claude Rambaud, Céline Pulcini, on behalf of the WAAR, international section of the Alliance Contre le développement des Bactéries Multi-résistantes (AC-de-BMR)

Слайд 712 бактерий, для борьбы с которыми необходимо разработать новые антибиотики
Срочность 1:

критическая

• Acinetobacter baumannii, устойчивая к карбапенемам

• Pseudomonas aeruginosa, устойчивая к карбапенемам

• Enterobacteriaceae, устойчивая к карбапенемам, продуценты БЛРС

Срочность 2: высокая

• Enterococcus faecium, ванкомицин-резистентная

• Staphylococcus aureus, метициллин-резистентная, ванкомицин-резистентная

• Helicobacter pylori, кларитромицин-резистентная

• Campylobacter spp., устойчивая к фторхинолонам

• Salmonellae, устойчивая к фторхинолонам

• Neisseria gonorrhoeae, цефалоспорин-резистентная, устойчивая к фторхинолонам

Срочность 3: средняя

• Streptococcus pneumoniae, не восприимчива к пенициллину

• Haemophilus influenzae, ампициллин-резистентная

• Shigella spp., устойчиваяя к фторхинолонам

Срочность 1: критическая

• Acinetobacter baumannii, устойчивая к карбапенемам

• Pseudomonas aeruginosa, устойчивая к карбапенемам

• Enterobacteriaceae, устойчивая к карбапенемам, продуценты БЛРС

Срочность 2: высокая

• Enterococcus faecium, ванкомицин-резистентная

• Staphylococcus aureus, метициллин-резистентная, ванкомицин-резистентная

Слайд 8Антибактериальная терапия
Начать внутривенное введение антимикробных препаратов как можно раньше в течение

первого часа после выявления септического шока (1В) и тяжелого сепсиса
(1С).
Начальная эмпирическая антимикробная терапия включает один или несколько препаратов, которые активны в отношении всех наиболее вероятных возбудителей (бактерий, грибов, вирусов) и создают адекватные концентрации в тканях, явившихся причиной сепсиса
(1В).
Режим антимикробной терапии должен переоцениваться ежедневно с целью оптимизации активности препаратов для предотвращения развития резистентности, снижения токсичности и стоимости
(1С).

Слайд 9Летальность и задержка АБ терапии при септическом шоке
Выжившие
Начало АБ терапии

Слайд 10Летальность связанная со стартовой неадекватной * терапией у пациентов в критическом

состоянии с ВАП, сепсисом или бактриемией

1Luna CM et al. Chest 1997;111:676
3Kollef MH et al. Chest 1998;113:412
5Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529
7Paterson D et al. Ann Intern Med 2004;39:31
Garey KW et al. Clin Infect Dis 2006;43:25

2Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196
4Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146
6Vallés J et al. Chest 2003;123:1615
8Kumar A et al. Chest 2009;136:1237
Morrell M et al. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:3640

Слайд 11Проблемы АБ терапии
Глобальное нарастание уровня резистентной флоры
Появление карбапенем- резистентных штаммов
Появление MDR

штаммов во внешней среде
Отсутствие новых классов АБ препаратов в ближайшие годы
Широкая доступность для населения
Неудовлетворительная лабораторная диагностика
Неадекватная антибиотикопрофилактика
Низкий уровень образования практикующих врачей

Слайд 12Антибактериальная терапия

Слайд 13Кто живёт в стационарах?
no ESKAPE

Enterococcus faecium
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter Baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp

Clostridium

difficile

Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli

Слайд 14Новые β-лактамазы появлялись в ответ на появление новых классов β-лактамных антибиотиков
Rossolini

GM, Docquier JD. Future Microbiol. 2006;1:295–308.

Пенициллины
ЦС I-II

ЦС III поколения

Карбапенемы

β-лактамазы
узкого спектра


1970 ▶

БЛРС и AmpC
β-лактамазы

1980 ▶

Карбапенемазы

2000 ▶

Слайд 15Продукция карбапенемазы – наиболее значимая угроза существующей антибактериальной
Bradford PA. Clin Microbiol

Rev 2001;14:933–51;
Jacoby GA. Clin Microbiol Rev 2009;22:161–82;
Stuart JC, Leverstein-Van Hall MA. Int J Antimicrob Agents 2010;36:205–10.

β-лактамазы узкого спектра

БЛРС

AmpC

Карбапенемазы

Class A &
Class D (сериновые)

Class C (сериновые)

Металло- (MBL)

Сериновые

Class A

Class D

Class B

KPC

OXA-48

NDM, VIM, IMP,


Слайд 17Устойчивость возбудителей НИ к антибиотикам в %
64
94
88
48
71
43
Яковлев С.В., 2013

Слайд 18При применении карбапенемов отмечается наименьшая летальность у пациентов с бактериемией, вызванной

БЛРС-продуцентами

Tumbarello M, e.a. AAC 2007;51(6):1987-94

OR летальности: Р
Карбапенемы 0.14 0.01
БЛ+ингибитор 0.55 0.24
Аминогликозид 1.48 0.40
Фторхинолон 4.05 .001

Слайд 19Относительная активность Карбапенемов

Gram-Positive
Aактивность
Gram-Negative
Активность
Imipenem
Ertapenem
Meropenem
Doripenem

Слайд 20Сохраняющийся высокий уровень БЛРС в России будет поддерживать высокую частоту использования

карбапенемов…

Слайд 21Стратификация
пациентов.
Внедрение современных
протоколов и рекомендаций.

Слайд 22Факторы риска наличия полирезистентных возбудителей
Неадекватный инфекционный контроль
Объём работы персонала
Контаминация оборудования
Инвазивные манипуляции
Эндотрахеальная

интубация
ЦВК
Уретральный катетер
Длительное пребывание в стационаре
Горизонтальная передача инфекции
Рост колонизации эндогенной флорой
Перевод пациента из другого стационара;
Пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых и др.)
Госпитализация в течение 2-х и более дней в предшествующие 3 – 6 месяцев;

Слайд 23Факторы риска наличия полирезистентных возбудителей
ИВЛ > 7 дней
Предшествующая АБТ цефалоспоринами

3-го поколения, фторхинолонами, карбапенемами (< 1 мес)
Неадекватный выбор антибиотика
Неадекватное дозирование

Слайд 24Стратификация пациентов

АБ без синегнойной активности
Эртапенем

Слайд 25Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.

Слайд 26Устойчивость к карбапенемам среди P. aeruginosa уже достигла плато, а уровень

продукции карбапенемаз (MBL) составляет 21%

http://map.antibiotic.ru/

Слайд 27http://map.antibiotic.ru/
Рост устойчивости к карбапенемам за счет продукции карбапенемаз среди Klebsiella pneumoniae

является наиболее значимой проблемой

Слайд 28Антимикробные препараты, которые могут сохранять активость в отношении карбапенем-резистентных грам(-) бактерий

Слайд 29Комбинированная терапия продуцентов КарбапенемR
Колистин – Тигециклин
Тигециклин – Фосфомицин
Полимиксин– Фосфомицин
Эртапенем- Карбапенем

II
Полимиксин- Рифампицин
Карбапенем – Полимиксин
Карбапенем – Тигециклин
Тигециклин – Амикацин
Тигециклин – Полимиксин– Карбапенем
Тигециклин – Гентамицин – Карбапенем
Колистин – Гентамицин – Карбапенем
Карбапенем – Полимиксин– Тигециклин - Амикацин

Falagas, ME. et al., 2014

Слайд 30Цефтазидим/авибактам
Зарегистрированные в России показания:
Осложненные интра-абдоминальные инфекции (в комбинации с метронидазолом)
Осложненные инфекции

мочевых путей
Нозокомиальная пневмония (ВАП)
Все жизнеугрожающие инфекции, вызванные чувствительными патогенами

активность в отношении штаммов энтеробактерий, продуцирующих KPC и OXA карбапенемазы

Слайд 31Цефтолозан/тазобактам
Зарегистрированные в США показания:
Осложненные интра-абдоминальные инфекции
Осложненные инфекции мочевых путей
высокая среди

всех β-лактамов активность в Pseudomonas aeruginosa, в том числе в отношении многих штаммов, устойчивых к цефтазидиму и карбапенемов

Слайд 32Антимикробные агенты доступные в настоящее время для лечения MRSA инфекции
Внутривенные антибактериальные

средства для монотерапии MRSA инфекции
Ванкомицин
Даптомицин
Линезолид
Тедизолид
Тигециклин
Телаванцин
Цефтаролин





Слайд 33Ванкомицин-золотой стандарт…
Ванкомицин в нашей стране остается антибиотиком первой линии терапии серьезных

инфекций, вызванных MRSA, в том числе инфекции кожи и мягких тканей, пневмонии, инфекции кровотока.

Слайд 34Получаете ли вы микробиологический отчёт с показателем МПК ?
Да
Нет


Слайд 35Распределение МПК ванкомицина штаммов MRSA, выделенных в Европе
www.escmid.org 2012

Слайд 36Проблемы Ванкомицина
- Медленный бактерицидный эффект. Длительное время эрадикации МRSA
Появление R- штаммов

S.aureus (VRSA, VISA, hVISA)
Неэффективность терапии с повышением МПК
Тканевая пенетрация зависит от степени воспаления
- Недостаточно высокая концентрация в лёгких


Для оптимального эффекта необходимо AUC\MIC >400, что труднодостижимо при целевой концентрации в крови -15-20 мг/л

- Повышение риска нефротоксичности ассоциирует с длительностью применения

Слайд 37Линезолид
Линезолид первый бактериостатический антибиотик -оксазолидинон
Одобрен FDA для лечения внутрибольничной пневмонии


Обладает превосходной биодоступностью и пенетрацией в лёгочную ткань
Линезолид препарат выбора внебольничной MRSA -пневмонии, т.к. он подавляет лейкоцидин Пантон Валентина (PVL), продуцируемый S. аureus, вызывающий некротическую пневмонию
Побочные эффекты линезолида включают миелосупрессию (при длительности терапии более 2-х недель), периферическую нейропатию и усиление токсических эффектов серотонина

Kisgen JJ, Mansour H, Unger NR, Childs LM. Am J Health Syst Pharm. 2014;71(8):621-633.

Слайд 38
Тедизолид (Сивекстро) проявляет более высокую активность в отношении грамположительных возбудителей по

сравнению с линезолидом

Sahm D, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2015;81(2):112-8.

L.RU.MA.GM.08.2016.0937

Потенциал развития резистентности к тедизолиду в 16 раз ниже, чем у линезолида

Слайд 39Преимущества
Более высокая, по сравнению с линезолидом, активность в отношении MRSA (штаммы

дикого типа и мутантные)
Сохраняет активность в отношении штаммов с геном cfr+
Линейная фармакокинетика, минимальная кумуляция и высокая биодоступность при пероральном введении обеспечивают сопоставимую концентрацию и действие между внутривенной и пероральной формами
Период полувыведения (~ 10-11 часов) позволяет принимать препарат один раз в сутки
Высокая концентрация в подкожно-жировой клетчатке и мышечной ткани
Не требует коррекции дозы при использовании у особых групп пациентов
Достаточен 6- ти девный курс терапии
Возможен переход на таблетированные формы

L.RU.MA.GM.08.2016.0937

Слайд 40Даптомицин (Кубицин)
Циклический липопептид
Осложненные инфекции кожи и мягких тканей (взрослые)
Бактериемия St.

aureus, включая эндокардит

Не должен использоваться для лечения MRSA нозокомиальной пневмонии, так как инактвируется лёгочным сурфактантом.

Silverman JA, Mortin LI, Vanpraagh AD, Li T, Alder J.
J Infect Dis. 2005;191(12):2149-2152

Слайд 41MRSA-бактериемия (МПК>1мкг/мл)

Даптомицин vs ванкомицин

Клинические неудачи 17% vs 31% (p=0,08)

Летальность 9% vs 20% (р=0,04)



СL Moor CID 2012; 54:51

Слайд 42Тигециклин
Тигециклин является бактериостатическим глициклином.
Выбор второго или третьего ряда в программе лечения

MRSA из-за его недостаточной плазменной концентрации.
В 2010 году FDA заявило о повышенном риске смертности, связанной с использованием тигециклина по сравнению с другими средствами.
Не рекомендован FDA для терапии госпитальной пневмонии

Rodvold KA, Gotfried MH, Cwik M, Korth-Bradley JM, Dukart G, Ellis-Grosse EJ.. J Antimicrob Chemother. 2006;58(6):1221-1229.

Слайд 43Цефтаролин
Представитель пятого поколения цефалоспоринов,
Одобрен FDA для лечения инфекции кожи и

мягких тканей и внебольничной пневмонии.

Sakoulas G, Moise PA, Casapao AM, et al. Clin Ther. 2014;36(10):1317-1333.

Слайд 44Телаванцин (Вибатив)
новый класс препаратов
липогликопептид
два механизма действия
бактерицидный
нозокомиальная пневмония
инфекции кожи и мягких тканей
биопленки
отечественный

препарат

Слайд 45Бактерицидность Сравнительная активность в модели пневмонии, вызванной MRSA
S. aureus ATCC 33591 (MRSA)
N.

Reys et al. AAC 2005;49:4344

Слайд 46Телаванцин тканевые концентрации
Нет данных
M.J. Rybak Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S35–9
Gary E.

Stein, Elizabeth M. Wells Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 3, 2010, 571–588
Mark H. Gotfried et al. Antimicrob Agents and Chemother, 2008; Jan. : 92–97

Слайд 47Телаванцин активность в биопленках
Планктонные формы бактерий
Сессильные формы бактерий
K. L. LaPlante et al.

Antivicrob Agents Chemother., July 2009, p. 3166–3169

Слайд 48Анти MRSA

Имипенем
Меропенем
Дорипенем
Эртапенем

Цефалоспорины
защищённые

Антимикотик
+
Стартовая терапия жизнеугрожающих инфекций

Слайд 49



Drug A
Drug A
Drug A
Drug A


Drug A
Drug B
Drug C
Drug D



X
X
X
Bergstrom CT, Lo

M, Lipsitch M.. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101:13285-13290.
Copyright 2004 National Academy of Sciences, U.S.A.

«Персональная» АБ терапия
Mixing концепция

Слайд 50
ФК/ФД
β-лактамы
AUC/МПК
Сmax/МПК
Т>МПК

Слайд 51Вероятность достижения целевого параметра (Т>МПК > 40%) при различной длительности инфузии

меропенема (по 1 г через 8 ч)

90%

64%

Li et al., J. Clin. Pharmacol (2006) 46:1171-1178

Слайд 52Исследование DALI (Defining Antibiotic Levels in Intensive care unit patients) Оценка

ФК/ФД антимикробных препаратов N=500, 70 ОРИТ

Дозировка антибиотиков у больных ОРИТ должна отличаться от стандартной в силу проведения инфузионной терапии, наличия полиорганной недостаточности (ОССН, ОППН), увеличения объёма распределения и не может быть идентичной рекомендуемой, так как ФК/ФД на начальном этапе изучается у здоровых добровольцев. Изучение концентрации антибиотиков у больных в ОРИТ демонстрирует, что для достижения эффекта дозу необходимо увеличивать на 74% от рекомендуемой

Слайд 53Сепсис

Увеличение
сердечного
выброса

Увеличение капиллярной проницаемости
Перераспределение жидкости
Органная дисфункция
Увеличение
почечного
клиренса
Увеличение объёма


распределения

Низкая плазменная
концентрация
препарата

Увеличение периода
полувыведения
препаратов

Снижение
клиренса


Высокая плазменная
концентрация
препарата

Плазменная концентрация препаратов у пациентов с сепсисом

Roberts J.A. Semin Respir Crit Care Med. 2007

Требуется увеличение дозы препарата

Требуется уменьшение дозы препарата

Слайд 54Torres J. A., Tafur J. D., Briceno D. F., Viollegas M.

V. Generic Antibiotics are a Risk Factor for Mortality in Acinetobacter baumannii Infections in Colombian Intensive Care Units (ICUs).
49th ICAAC, San Francisco, California, USA, September 12–15, 2009. Poster# K–312.

Conclusions: In Colombia, patients with NIAb tend to be severely ill and have prolonged hospitalizations as described elsewhere. Many strains are multi-drug resistant. The use of generics appears to be a risk factor for mortality.

Слайд 55pK АБ- пациенты с сепсисом
Joukhadar C. Crit Care Med 2001;29:385
Пиперациллин


4 г х 10 min
APACHE II 36-66
микродиализ: плазменная концентрация

Пациенты с сепсисом

Слайд 56Antimicrob Agents Chemother. 2011 Apr; 55(4): 1606–1610.


Слайд 57Терапия кандидемии
Эхинокандины
Микафунгин, Анидулафунгин, Каспофунгин, A I
Азолы
Вориконазол B I
Флуконазол C I
Итраконазол D II
Позаконазол D III
Полиены
AmB

деоксихолат D I
AmB липосомальный B I
AmB липидный комплекс C II
AmB коллоидно- дисперсионный D II


Слайд 58Мы пришли к заключению, что у взрослых пациентов в критическом состоянии

без нейтропении с доказанным или подозреваемым ИК системная антифунгальная терапия течение 5 дней с последующим переходом на флуконазол была связана с уменьшением потребления препаратов без очевидного вредного эффекта и 28- дневной летальности.

Слайд 59www.sepsisforum.ru


Слайд 60
Благодарю за внимание

Похожие презентации

Клинический случай: пациент с тромбоцитопатией Бернара-Сулье 437
Здоровий спосіб життя 728
Медицинские мероприятия 2018 года 204
Инсульт. Виды инсульта 378
Антигипертензивные препараты. Современные подходы к лечению 633
Мікробіологічні основи асептики та антисептики. Антисептичні засоби і матеріали 651

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика